TRATAMIENTO ICTUS

1. Manejo inicial y estabilización del paciente

2. Terapia trombolítica
3. Terapia endovascular
 VÍA AEREA Y OXIGENACIÓN

1. Asegurar vía aérea con compromiso del estado de

conciencia
2. Mantener saturación mayor a 94%
3. No beneficio de oxigeno suplementario en
normonoxia
4. No beneficio de oxígeno hiperbárico
 PRESION ARTERIAL

1. Corregir hipotensión para mantener PPC

2. Presión arterial menor a 185/110mmHg ante de
trombólisis
MANEJO DEL PACIENTE AGUDO
Manejo de la hipertensión en pacientes candidatos a tratamiento trombolítico

Al momento de la infusión del trombolítico, los valores de PA

deben ser: PAS ≤185 mmHg y PAD ≤110 mmHg.

Valores superiores deben ser tratados farmacológicamente, para lo cual se

recomienda: labetalol 10-20 mg IV, a pasar en 1-2 minutos; puede
repetirse esta dosis solo una vez más. se puede iniciar labetalol en bomba
de infusión continua en dosis de 2 a 8 mg/min.

La Guía de la American Stroke Association menciona el uso de nicardipina,

no disponible en nuestro país, en dosis de 5 mg/hora, titulando 2,5 mg/hora
cada 5 min hasta un máximo de 15 mg/hora .

En caso de no lograr objetivos o que el paciente presente bradicardia, se

puede usar como opción intravenosa el nitroprusiato de sodio.
 TEMPERATURA

1. Mantener temperatura menor a 38°C

2. Aumenta mortalidad con temperatura menor a
37°C o mayor a 38°C las primeras 24Hrs tras la
admisión hospitalaria
3. No se ha demostrado beneficio estadísticamente
significativo de hipotermia terapeutica
 GLICEMIA

1. Tratar hipoglicemia (glucosa plasmática menor a

60mg/dl
2. Hiperglicemia durante las primeras 24 horas: peor
pronóstico
3. Mantener entre 140-180mg/dl
 OTROS ASPECTOS DEL MANEJO

• Monitorización y manejo del edema cerebral

• Reconocimiento y manejo temprano de
complicaciones:
1. Infección
2. Arritmias cardiacas e insuficiciencia cardiaca
aguda
3. Edema pulmonar
4. Trombosis Venosa Profunda
REPERFUSIÓN

Pilares:
1.Lograr la recanalización de la arteria
ocluida
2.Optimizar el flujo colateral
3.Evitar el desarrollo de lesiones
secundarias
TERAPIAS
DE
REPERFUSIÓN
1. Trombólisis química con rtPA
(alteplasa)
2. Trombectomía mecánica
endovascular
 TROMBOLISIS QUIMICA

1. NINDS Trial en 1995

(3h)
2. Actualmente: 4.5h
3. NIHSS
4. Glucometria
5. Presión Arterial
6. TC no contrastada
Quien cumple
la ventana Límite de tiempo para administrar en forma
segura y efectiva el tratamiento específico:
terapéutica?
 Es hasta 4,5 horas para la trombólisis
intravenosa con activador tisular del
plasminógeno recombinante (TPA).
La ventana óptima de tiempo para el
tratamiento intraarterial (trombectomía
mecánica) es de 6 horas o en casos
seleccionados de hasta 24 horas.
• Tratamiento trombolítico intravenoso
■ Edad mayor de 18 años.
■ Se debe tener precaución en el ■ Sin punción arterial en sitio no compresible
tratamiento de un paciente con déficit dentro de los 7 días previos.
severo (puntaje en la NIHSS mayor o ■ Sin antecedente de hemorragia intracraneana.
igual a 25). ■ Sin antecedente de malformación
■ Los síntomas no deben ser sugestivos arteriovenosa, aneurisma o tumor intracerebral.
de hemorragia subaracnoidea. ■ La PA no debe estar elevada (PAS ≤185
■ El tiempo de evolución de los mmHg y PAD ≤110 mmHg).
síntomas debe ser de menos de 3 horas ■ Sin evidencia de sangrado activo o trauma
antes de iniciar el tratamiento (primera agudo (fractura) al examen físico
ventana terapéutica de elección de ■ Sin consumo de anticoagulantes orales o, si
TPA). fueron ingeridos, debe tener un INR.
■ Sin trauma encefálico o ACV dentro ■ La TC no debe mostrar un infarto extenso
de los 3 meses previos. (hipodensidad >1/3 del hemisferio cerebral).
■ Sin hemorragia gastrointestinal o del ■ Recuento de plaquetas >100 000/mm3.
tracto urinario dentro de los 21 días ■ Glucemia mayor de 50mg/dl.
previos.
■ Sin cirugías mayores dentro de los 14
días previos.
• TROMBOLISIS

En el caso de tener más de 3 horas de

evolución, pero menos de 4,5 horas, es
posible indicar tratamiento con trombólisis
intravenosa si cumple con los criterios
antedichos.

Se exceptúan los pacientes con

alguna de las siguientes
características:
■ Edad mayor de 80 años.
■ Ingesta de anticoagulantes,
independientemente del INR.
■ NIHSS basal >25.
■ Antecedente de diabetes más
ECV previo
• Tratamiento trombolítico intravenoso

Se debe infundir 0,9 mg/kg de TPA (dosis máxima de 90 mg).

El 10 % se aplica en bolo y lo restante se infunde en una hora.

PRESENTACIÓN: activador del plasminogeno tisular.

10 mg de alteplasa (correspondientes a 5.800.000 UI)
20 mg de alteplasa (correspondientes a 11.600.000 UI)
50 mg de alteplasa (correspondientes a 29.000.000 UI)

Realizar una TCpresenta

Si el paciente de control a las severa,
cefalea 24 horas, antes de iniciar
hipertensión, náuseas o
tratamientos anticoagulantes
vómitos, o rápido o antiagregantes
deterioro neurológico debeplaquetarios.
discontinuarse la
administración de TPA y realizar una TC de urgencia.
 Indicaciones de
trombectomía mecánica.
Edad mayor de 18 años.
■ Escala de Rankin pre-ACVi 0 a 1
■ ECV agudo que recibe tratamiento
trombolítico con ventana de hasta 4,5
horas, de acuerdo con las guías vigentes.
■ Oclusión del segmento M1 de la
arteria cerebral media o la carótida
interna intracraneana.
■ Trombo en T en las imágenes
vasculares.
■ NIHSS ≥6 puntos.
■ ASPECTS ≥6 puntos
■ Comenzar el procedimiento (punción
inguinal) dentro de las 6 horas de
iniciado los síntomas.
TROMBECTOMÍA META
MECÁNICA
■ Revascularización completa en la angiografía digital (AD).
■Tiempo a la recanalización menor de 45 min desde la
punción.
■ Usar preferentemente dispositivos de tipo stent retreiver.

6. Sin discapacidad
Criterios de inclusión significativa
generales:antes del ACV (escala de Rankin modificada antes del
ACVsujeto
1.El de 0 oha1).fracasado con la terapia con TPA IV (definida como una oclusión
7. Esperanza
persistente de vida de,60almin
confirmada menos, 6 meses.
después de la administración).
8. El sujeto tiene
2. o el representante ha firmado
contraindicación para la el formulario deIV
administración consentimiento
de TPA. informado.
3. Edad ≥18.
4. NIHSS basal ≥10 (evaluado dentro de una hora después de medir el volumen del
infarto central).
5. El sujeto se puede aleatorizar entre 6 y 24 horas después de la última vez que se ha
visto bien.
 Organización Europea del Ictus (ESO)
directrices sobre la trombólisis intravenosa
para el ictus isquémico agudo
• TROMBOLISIS
Recomendación
1 Para pacientes con ictus isquémico agudo
de <4,5h de duración, se recomienda la
trombólisis intravenosa con alteplasa.

Calidad de la evidencia: Alta

Fuerza de la recomendación: Fuerte

Recomendación
2 Para los pacientes con ictus isquémico agudo de 4,5-
9h de duración (tiempo de inicio conocido), y sin
imágenes cerebrales que no sea un TAC simple, se
recomienda no trombólisis intravenosa.

Calidad de la evidencia: Moderada

Fuerza de la recomendación: Fuerte
• TROMBOLISIS Recomendación
4 Para los pacientes con ictus isquémico agudo al
despertar del sueño, que fueron vistos bien por
última vez más de 4,5 horas antes, que tienen
Recomendación desajuste DWI-FLAIR mismatch* en la RM, y para
3 Para pacientes con ictus isquémico de 4,5- los que la trombectomía mecánica no está indicada o
9 h de duración (tiempo de inicio no está prevista, se recomienda la trombólisis
conocido) y con núcleo de TC o intravenosa con alteplasa.
RMN/perfusión mismatch* y en los que la Calidad de la evidencia: Alta
trombectomía mecánica no está indicada o Fuerza de la recomendación: Fuerte
no está prevista recomendamos la
trombólisis intravenosa con alteplasa Para los pacientes con ictus isquémico agudo al
Calidad de la evidencia: Baja despertar del sueño, que presentan desajuste
Fuerza de la recomendación: Fuerte núcleo/perfusión en TC o RM mismatch* en las 9 h
siguientes al punto medio del sueño, y para los que la
trombectomía mecánica no está indicada o no está
prevista, recomendamos la trombólisis intravenosa
con alteplasa.
Calidad de la evidencia: Moderada
Fuerza de la recomendación: Fuerte
• TROMBOLISIS
Recomendación
5 Para los pacientes con ictus isquémico Recomendación
agudo de <4,5 h de duración y no elegibles 6 Para pacientes con ictus isquémico agudo
para trombectomía, se sugiere la de <4,5h de duración y con oclusión de
trombólisis intravenosa con alteplasa sobre grandes vasos que son candidatos a la
la trombólisis intravenosa con tenecteplasa. trombectomía mecánica y para los que se
considera la trombólisis intravenosa antes
Calidad de la evidencia: Baja de la trombectomía, sugerimos la
Fuerza de la recomendación: Débil "? trombólisis intravenosa con tenecteplasa
0,25 mg/kg sobre trombólisis intravenosa
con alteplasa 0,9 mg/kg.

Calidad de la evidencia: Baja

Fuerza de la recomendación: Débil "?
• TROMBOLISIS
7 9
Recomendación
Recomendación
Para los pacientes con ictus 8 Para los pacientes con ictus
isquémico agudo menor e
isquémico agudo de <4,5h de Recomendación incapacitante de menos de 4,5
duración que son elegibles para la Para los pacientes con ictus horas de duración, se
trombólisis intravenosa, se isquémico agudo de < 4,5 h recomienda la trombólisis
recomienda la dosis estándar de de duración, y con intravenosa con alteplasa.
alteplasa (0,9 mg/kg) sobre la dosis multimorbilidad, fragilidad o
baja de alteplasa. discapacidad previa al ictus, se Calidad de la evidencia:
sugiere la trombólisis Moderada
Calidad de la evidencia: Alta intravenosa con alteplasa. Fuerza de la recomendación:
Fuerza de la recomendación: Fuerte " Fuerte
Calidad de la evidencia: Muy
baja
Fuerza de la recomendación:
Débil "?
• TROMBOLISIS

10
• Declaración de consenso de expertos • Declaración de consenso de expertos

• Para pacientes que se presentan directamente a un centro de • Para pacientes que se presentan directamente a un centro de
trombectomía con accidente cerebrovascular isquémico de trombectomía con accidente cerebrovascular isquémico agudo
4,5 a 9h de duración (inicio conocido) con CT o MRI al despertar del sueño, quien sería elegible para IVT y
core/perfusión desajuste y quienes son elegibles para trombectomía mecánica, 6 de 9 miembros del grupo sugieren
trombectomía mecánica, los miembros del grupo no pudieron IVT antes de MT
llegar a un consenso sobre si la trombólisis intravenosa debe
usarse antes que la trombectomía mecánica
• Para pacientes que se presentan a un centro sin trombectomía
• Para pacientes que se presentan a un centro sin con accidente cerebrovascular isquémico agudo al despertar
trombectomía, con accidente cerebrovascular isquémico de del sueño, quien sería elegible para IVT y trombectomía
4,5 a 9h de duración (inicio conocido) con CT o MRI core/ mecánica, 7 de 9 miembros del grupo sugieren IVT antes de
perfusión desajuste y quienes son elegibles para MT
trombectomía mecánica 6 de los 9 miembros del grupo
sugieren trombólisis intravenosa antes de la trombectomía
mecánica
• TROMBOLISIS

Recomendación
Recomendación Para los pacientes con ictus
Para los pacientes con accidente isquémico agudo de <4,5h de
cerebrovascular isquémico agudo de duración, y con una presión arterial
<4,5h de duración, y con aumento sistólica >185 mm Hg o presión
persistente de la presión arterial arterial diastólica >110 mm Hg,
sistólica >185 mmHg o diastólica que posteriormente se ha reducido
>110 mmHg, sugerimos que no se a < 185 y < 110 mm Hg, se
realice trombólisis intravenosa. recomienda
la trombólisis intravenosa con
Calidad de la evidencia: Muy baja alteplasa.
Fuerza de la recomendación: Fuerte" Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Presión "
Arterial
• TROMBOLISIS

GLICEMIA
Recomendación
Para los pacientes con ictus isquémico agudo de <4,5h de
duración, y con niveles de glucosa en sangre superiores a 22,2
mmol/L (400 mg/dL), se sugiere la trombólisis con alteplasa.

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de la recomendación: Débil

La trombólisis intravenosa no debe impedir la administración

de la terapia de insulina en pacientes con ictus isquémico
agudo con niveles altos de glucosa en sangre.
• TROMBOLISIS

Recomendación
Para pacientes con ictus isquémico
Recomendación agudo de <4,5h de duración, que
Para los pacientes con accidente utilizan antagonistas de la vitamina
cerebrovascular isquémico agudo de K y tienen INR ≤1,7 se recomienda
<4,5h de duración, que utilizaron la trombólisis intravenosa con
agentes antiplaquetarios simples o alteplasa.
dobles antiplaquetarios antes del
ictus, se sugiere la trombólisis Calidad de la evidencia: Baja
intravenosa con alteplasa. Fuerza de la recomendación: Fuerte
"
Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendación: Fuerte ANTICOAGULACIÓN

ANTIAGREGACIÓN
• TROMBOLISIS Recomendación
Para pacientes con ictus isquémico
agudo de <4,5h de duración, que
Recomendación utilizan antagonistas de la vitamina
Para pacientes con ictus isquémico K, y para los que se desconoce el
agudo de <4,5h de duración, que resultado de las pruebas de
utilizan antagonistas de la vitamina K coagulación se desconocen los
y tienen INR >1,7 se recomienda no resultados de las pruebas de
realizar trombólisis intravenosa. coagulación, se recomienda no
realizar trombólisis intravenosa.
Calidad de la evidencia: Muy baja
Fuerza de la recomendación: Fuerte Calidad de la evidencia: Muy baja
Fuerza de la recomendación: Fuerte

ANTICOAGULACIÓN
• TROMBOLISIS ANTICOAGULACIÓN

Recomendación
Para pacientes con ictus isquémico agudo Recomendación
de <4,5h de duración, que hayan utilizado Para pacientes con ictus isquémico agudo
un NOAC durante las últimas 48h antes de <4,5h de duración, que hayan utilizado
del inicio del ictus, y para los que no se un NOAC durante las últimas 48h antes
disponga de pruebas de coagulación del inicio del ictus, y que tengan una
específicas (es decir, actividad antiXa actividad anti-Xa de 0,5 U/ml (para los
calibrada para los inhibidores del factor inhibidores del factor Xa) o tiempo de
Xa, tiempo de trombina para dabigatrán, o trombina <60s (para los inhibidores
las concentraciones de NOAC en sangre), directos de la trombina), no hay evidencia
se sugiere no realizar trombólisis suficiente para hacer una recomendación
intravenosa. basada en la evidencia.

Calidad de la evidencia: Muy baja Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de la recomendación: Fuerte Fuerza de la recomendación: -
• TROMBOLISIS RIESGO DE
SANGRADO

Recomendación
Para los pacientes con accidente Recomendación
cerebrovascular isquémico agudo de <4,5h Para los pacientes con accidente
de duración, y con recuento de plaquetas cerebrovascular isquémico agudo
desconocido antes de iniciar la trombólisis de <4,5h de duración, y con un
intravenosa y sin razón para esperar recuento de plaquetas < 100x109/L,
valores anormales, se recomienda iniciar la se sugiere no realizar trombólisis
trombólisis intravenosa con alteplasa intravenosa.
mientras se esperan los resultados de las
pruebas de laboratorio. Calidad de la evidencia: Muy baja
Fuerza de la recomendación: Débil
Calidad de la evidencia: Muy baja
Fuerza de la recomendación: Fuerte ""
• TROMBOLISIS RIESGO DE
SANGRADO

Recomendación
Para los pacientes con ictus isquémico agudo de <4,5h de
duración y con cirugía mayor en un sitio no comprimible donde
es probable que pueda provocar una hemorragia importante (por
ejemplo, abdomen tórax, cráneo, tejidos bien vascularizados o
grandes arterias) durante los 14 días anteriores, se recomienda
no realizar trombólisis intravenosa.

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de la recomendación: Fuerte
• TROMBOLISIS
Recomendación
RIESGO DE Para los pacientes con accidente
SANGRADO cerebrovascular isquémico agudo de <4,5h
de duración, en los que se desconoce o se
Recomendación sabe que la carga de microhemorragias
Para los pacientes con accidente cerebrales es se desconoce o se sabe que es
cerebrovascular isquémico baja (por ejemplo, < 10), se sugiere la
agudo de <4,5h duración, que trombólisis intravenosa con alteplasa.
tienen un aneurisma de la arteria Calidad de la evidencia: Baja
cerebral no roto, se sugiere un Fuerza de la recomendación: Débil "?
TIV con alteplasa.
Para pacientes con ictus isquémico agudo de
Calidad de la evidencia: Muy <4,5h de duración, en los que la carga de
baja microhemorragias cerebrales se ha informado
Fuerza de la recomendación: previamente que es alta (por ejemplo>10), se
Débil sugiere no realizar trombólisis intravenosa.
Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendación: Débil
• TROMBOLISIS
ICTUS
PREVIO
??
Declaración de consenso de expertos
Para los pacientes con ictus isquémico agudo
de <4,5h de duración, y un historial de ictus
isquémico en los últimos tres meses, nueve de
los nueve miembros votaron a favor de la
trombólisis intravenosa con alteplasa en casos
seleccionados:

por ejemplo en caso de un pequeño infarto,

accidente cerebrovascular ocurrido más de un
mes antes, o buena recuperación clínica
• TROMBOLISIS
CRISIS?
?
Recomendación
Para los pacientes con ictus isquémico agudo
de <4,5h de duración que presentan
convulsiones en el momento del inicio del ictus
y en los que no se sospeche un ictus o
traumatismo craneal significativo, se sugiere la
trombólisis intravenosa con alteplasa.

Calidad de la evidencia: Muy baja

Fuerza de la recomendación: Débil "?
• TROMBOLISIS
Recomendación
Para los pacientes con ictus isquémico agudo de <4,5h de duración y con
disección del arco aórtico se recomienda no realizar trombólisis intravenosa.
Calidad de la evidencia: Muy baja
Fuerza de la recomendación: Fuerte

Disección Para pacientes con ictus isquémico agudo de <4,5h de duración y con disecciones
aórtica aisladas de la arteria cervical, se sugiere la trombólisis intravenosa con alteplasa.
Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendación: Débil "?

Para pacientes con ictus isquémico agudo de <4,5h de duración y con disecciones
de las arterias intracerebrales, no hay evidencia suficiente para hacer una
recomendación.
Calidad de la evidencia: Muy baja
Fuerza de la recomendación: -
• TROMBOLISIS
IAM

Recomendación
Para los pacientes con ictus Recomendación
isquémico agudo de <4,5h de Para los pacientes con ictus
duración y con antecedentes de isquémico agudo de <4,5h de
infarto de miocardio subagudo (>6 h) duración y con antecedentes de
con elevación del ST durante los infarto de miocardio sin elevación del
últimos siete días, se sugiere no ST durante los últimos tres meses,
realizar un TVI. sugerimos la trombólisis intravenosa
con alteplasa.
Calidad de la evidencia: Muy baja Calidad de la evidencia: Muy baja
Fuerza de la recomendación: Débil Fuerza de la recomendación: Débil
• TROMBOLISIS
IAM
• TROMBOLISIS ENDOCARDITIS
INFECCIOSA

Recomendación
Para pacientes con ictus isquémico agudo de
<4,5h de duración y con un diagnóstico claro
o sospechoso de endocarditis infecciosa, se
sugiere no realizar trombólisis intravenosa.
Calidad de la evidencia: Baja
Fuerza de la recomendación: Fuerte
Guía 2021 para la prevención del ictus en
pacientes con accidente cerebrovascular y
Ataque Isquémico Transitorio

Dra. María Acosta Prado

R2 de Neurología
Esta guía se divide en 4 secciones:

1.Evaluación diagnóstica para la prevención

secundaria del accidente cerebrovascular
2.Manejo de los factores de riesgo cardiovascular
3.Manejo por etiología
4.Sistemas de Atención del Accidente
Cerebrovascular Isquémico para la prevención
secundaria
• Hemograma completo
• Troponina
• PT, PTT
• Glicemia y HbA1C
• Creatinina
• Perfil Lipídico
 Dieta Mediterránea Dieta DASH
Alta proporción de grasas Limitar las grasas saturadas y el colesterol
monoinsaturadas/saturadas y enfatizar el consumo de frutos secos
(uso de aceite de oliva como ingrediente
principal para cocinar
ingrediente de cocina y/o consumo de otros
alimentos tradicionales ricos en grasas
monoinsaturadas, como los frutos secos)

Alto consumo de alimentos de origen Hincapié en el consumo de frutas, verduras

• Dieta vegetal, incluyendo frutas, verduras y
legumbres
y legumbres

Alto consumo de granos enteros y cereales Cereales integrales

• Ejercicio Mayor consumo de pescado

Bajo consumo de carne y productos Limitar las carnes rojas y procesadas

cárnicos. Desaconseja las carnes rojas y
• Deshabituación alcohólica procesadas
Consumo de vino tinto de bajo a moderado
y tabáquica Consumo moderado de leche y Consumo de productos lácteos sin grasa o
productos lácteos con poca grasa

• Obesidad Desaconseja las bebidas gaseosas, la

bollería
Limita los dulces, los azúcares añadidos, la
sal y las bebidas azucaradas.
dulces, productos de panadería comercial y
grasas para untar
• Ejercicio
• Deshabituación COR LOE Recomendaciones
tabáquica En los pacientes con ictus o AIT que fuman tabaco, el
asesoramiento con o sin terapia farmacológica (sustitución
1 A de la nicotina, bupropión o vareniclina) para ayudar a dejar
de fumar

Los pacientes con ictus o AIT que siguen fumando tabaco

deben ser aconsejados para que dejen de fumar (y, si no
1 B-NR
pueden, que reduzcan su hábito diario) para reducir el
riesgo de ictus recurrente
En los pacientes con ictus o AIT, evitar el humo de tabaco
1 B-NR ambiental (pasivo) para para reducir el riesgo de ictus
recurrente.
 COR LOE Recomendaciones
• Deshabituación
Los pacientes con ictus isquémico o AIT que beben >2 bebidas
de sustancias alcohólicas al día en el caso de los hombres o >1 bebida alcohólica
al día en el caso de las mujeres deben ser aconsejados para
1 B-NR
eliminar o reducir su consumo de alcohol para reducir el riesgo de
ictus
En los pacientes con ictus o AIT que utilizan estimulantes (por
ejemplo, anfetaminas, derivados anfetaminas, cocaína o khat) y en
pacientes con endocarditis infecciosa (EI) en el contexto de
1 B-NR
consumo de drogas por vía intravenosa, se recomienda que los
profesionales sanitarios les informen que este comportamiento es
un riesgo para la salud y les aconsejen para que lo dejen
En los pacientes con ictus o AIT que tienen un alteración por
1 B-NR consumo de sustancias (drogas o alcohol), se recomiendan
servicios especializados para ayudar a gestionar esta dependencia.
• HTA
• Hiperlipidemia
• Glucosa
• Obesidad
• Aterosclerosis de
grandes arterias
intracraneales
• Aterosclerosis de COR LOE Recomendaciones
grandes arterias Terapia Antitrombótica (continuación)
intracraneales En los pacientes con ictus o AIT atribuibles a 50%
a 99% de estenosis de una arteria intracraneal
C- principal, la utilidad de clopidogrel solo, la
2b
EO combinación de aspirina y dipiridamol, el ticagrelor
solo o el cilostazol solo para la prevención
secundaria del ictus no está bien establecida
Gestión factores de riesgo
En pacientes con un accidente cerebrovascular o
AIT atribuible a 50% a 99% de estenosis de una
arteria intracraneal principal el mantenimiento de la
B- PAS por debajo de 140mmHg, el tratamiento con
1
NR estatinas de alta intensidad y la actividad física
moderada para prevenir los accidentes
cerebrovasculares recurrentes y los eventos
vasculares
• Aterosclerosis de
grandes arterias
intracraneales
• Estenosis
carotidea
extracraneal
• Estenosis
carotidea
extracraneal
• Estenosis
Arteria
Vertebral
extracraneal
• Ateroesclerosis del
arco aórtico
• Ictus isquémico
causado por
enfermedad de
pequeños vasos
• Patología
valvular
• Patología
valvular
• Trombos del Ventrículo Izquierdo
• Origen
indeterminado
• Uso de
medicamentos
antitrombóticos en
la prevención
secundaria del
ictus
 ECV ISQUEMICO MALIGNO

El ECV isquémico maligno cerebral se produce

secundario a la oclusión de la arteria cerebral
media (ACM) puede llevar, en un plazo de 48 a
72 horas, a la producción de edema cerebral
maligno. Este edema desencadena el aumento de
la presión intracraneana (PIC) que, de no ser
controlada, progresa al coma, ocasionando la Este tipo de infarto se produce en el 10 % al 15
muerte del paciente. % de los pacientes con ACVi, y la mortalidad
asciende al 80 % si solo se aplican terapias
convencionales.
La craniectomía descompresiva (CD) como recurso terapéutico para
tratar este tipo de infartos, es un procedimiento quirúrgico que
implica la remoción de una amplia porción de la calota ósea
homolateral al hemisferio infartado, a lo que se agrega la realización
de una plástica de duramadre. Esto apunta a evitar la compresión
del edema sobre estructuras centrales, y permitir la disminución de
la PIC.
El objetivo de la CD es reducir tanto el
daño secundario a la isquemia como la
cantidad de tejido infartado.
 ECV ISQUEMICO MALIGNO
■. Se consideran
significativos un
SIGNOS CLINICOS SIGNOS RADIOLOGICOS
desplazamiento
■ Náuseas y vómitos. La TC puede mayor de 7 mm a ■ Obstrucciones
■ NIH de ingreso
mostrar una nivel del septum y proximales del
mayor de 15 puntos en de 3 mm a nivel de polígono de Willis
el hemisferio no
hipodensidad
temprana de más del la calcificación de la con mala circulación
dominante y mayor de colateral.
50 % del territorio glándula pineal.
20 puntos en el
de la ACM, pérdida ■ Un volumen de ■ Infarto en más de
hemisferio dominante.
■ Deterioro del estado de la interface entre infarto mayor de un territorio.
de conciencia. la sustancia gris y 150 cm3 es
■ Asimetría pupilar. blanca y signos de predictivo de infarto
efecto de masa, con maligno, con una
desplazamiento de sensibilidad del 76,4
la línea media %.
ECV HEMORRAGICO

Here
ntent
r Co
You
• MANEJO MÉDICO

Ingreso en unidades de cuidados intensivos

1
Protección de la vía aérea con intubación orotraqueal: en pacientes con
escala de Glasgow menor o igual a 8, ausencia de reflejo tusígeno o
02 deglutorio.

Hemostasia: la anticoagulación se asocia con progresión del sangrado y

03 deterioro clínico.

Prevención de la trombosis venosa profunda con el uso de MEDIA de

04 compresión intermitente..
05 Control de Presión Arterial

En enfermos sin evidencia de presión intracraneana (PIC) elevada, se

recomienda un objetivo de PA de 160/90 mmHg o PA media de
110mmHg

Con evidencia de PIC alta: realizar un registro de esta con el objetivo de

mantener una presión de perfusión cerebral (PPC) entre 60 y 70 mmHg.

En pacientes que presentan inicialmente presión arterial sistólica (PAS) de

150 a 220 mmHg, la reducción no menor a 140 mmHg dentro de las
primeras 6 horas es segura..
• Fármacos Recomendados (PA)
Se debe tener especial cuidado con la administración de
bolos de la droga, ya que podría generar disminución
brusca de la PA.

intravenoso Intravenoso (5-20 mg cada 15 min

(0,1-10 μg/kg/min en en bolo o infusión continua 2
infusión continua). mg/min).

Labetalol
• MANEJO MÉDICO
Control de la glucemia: la hiperglucemia predice mayor riesgo de muerte y de
06 discapacidad. La glucemia debe ser monitorizada; un objetivo seguro de glucemia
dentro de las primeras 72 horas es no mayor a 150 mg/dL.

07 Control de temperatura: Temp mayores de 37,3 ºC deben ser tratados con

antipiréticos y, eventualmente, mantas de enfriamiento si el enfermo se encontrara
sedado y sin dolor.

Control de las convulsiones:

08 No debe utilizarse profilaxis anticonvulsiva. Pacientes con convulsiones
clínicamente evidenciables, deben ser tratadas.
Pacientes con cambios del estado neurológico que presentan alteraciones
en el electroencefalograma, deben ser tratadas.

Fármacos:
□ Lorazepam IV (0,05-0,10 mg/kg)
□ Levetiracetam vía oral (VO) o IV (500-3000 mg)
□ Ácido valproico IV (15-45 mg/kg)
□ Fenitoína IV (15-18 mg/kg)
□ Fenobarbital IV (15-20 mg/kg)
 HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA

Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, lo que representa entre

el 3 % y el 5 % de los ECV HEMORRAGICOS
 TRATAMIENTO
MANEJO CLINÍCO

En pacientes con deterioro

de conciencia o mala
protección de la vía aérea,
Antes de la exclusión del
realizar intubación
aneurisma, tratar la
orotraqueal, previa
hipertensión arterial para
sedación.
Mantener una prevenir el resangrado. Es
saturación periférica deseable pretratamiento;
de oxígeno mayor del mantener una PA media de
95 %. 100 -130mmHg.
 TRATAMIENTO
MANEJO CLINÍCO
Labetalol IV (bolo 10-20 mg) En presencia de
en 5 min; de no lograr control, convulsiones, con alguna
iniciar goteo continuo a 0,5 de las siguientes
mg/min hasta un máximo de 2 Tratamiento opciones:
mg/min. Como alternativa se médico del
puede utilizar nitroprusiato de vasoespasmo: Carga de levetiracetam
sodio. Iniciar profilaxis VO o IV (1500- 3000
con nimodipina: mg) y mantenimiento de
60 mg cada 4 1000 a 1500 mg/día.
horas VO desde el □Carga de fenitoína IV
Hidratación parenteral: (15-18 mg/kg) y
primer día de
con solución salina mantenimiento de 300
sangrado y hasta
normal. No administrar mg/día.
completar los 21
soluciones hipotónicas
días.

Facilitar la catarsis
con laxantes.
 TRATAMIENTO
MANEJO CLINÍCO

Actualmente sólo se utiliza la hiperperfusion inducida como

tratamiento del vasoespasmo con aneurisma tratado.
La hiperperfusion se obtiene mediante el empleo de
expansores plasmáticos (preferentemente albúmina) y
soluciones isotónicas, con una monitorización hemodinámica
no invasiva.
Evaluar previamente con ecocardiograma la función del
ventrículo izquierdo.
Si no se logra mantener la PA, utilizar fármacos inotrópicos
(de elección, noradrenalina)
• TRATAMIENTO QUIRURGICO

Text Here
MANEJO MÉDICO DE
LA PRESIÓN
INTRACRANEAL
(PCI)
MANEJO MÉDICO PRESIÓN INTRACRANEAL

1
Mantener la cabecera
de la cama del paciente
a 30 grados.

2
Monitorización de la PIC
(catéter de medición
continua)

Glasgow menor de 8
puntos en
hernia transtentorial,
hemorragia intraventricular
o hidrocefalia.
 MANEJO MÉDICO PRESIÓN INTRACRANEAL
 Incrementa la PAM, la PPC y el flujo sanguíneo cerebral (FSC) provocando un descenso
del volumen sanguíneo cerebral.
3 Manitol  Genera un gradiente osmótico mediante el aumento de la osmolaridad extracelular, lo
IV 20 % (0,25 a 1
g/kg) que causa deshidratación celular (efecto de corta duración).
 El efecto adverso: probable acumulación en el tejido cerebral dañado, aumentando el
volumen sanguíneo cerebral y generando “edema de rebote”.
 Hipotensión arterial por deshidratación e hipovolemia.
 Mayor utilidad en enclavamiento cerebral.

 Provoca efectos osmóticos similares al manitol.

4 Solución Salina  Se describe un efecto hemodinámico con el incremento de la PAM y
que actúa sobre la autorregulación, induciendo disminución del
Hipertónica volumen sanguíneo cerebral
 Son de primera opción en relación al Manitol (Primera elección
(NaCl al 3 % o al cuando la HTE sea predominantemente focal)
7,5 %)
MANEJO MÉDICO PRESIÓN INTRACRANEAL
En caso de deterioro neurológico con
compromiso respiratorio, para la
5 intubación orotraqueal: usar esquema de
sedación y analgesia.

La hiperventilación debe ser controlada

con un objetivo de pCO2 de 30-35
6 mmHg.
Esta metodología debe ser utilizada por
breves períodos hasta controlar la HTE
por otro método, debido al riesgo de
hipoperfusión cerebral prolongada.

No hay evidencia a favor del uso de

7 hipotermia o corticoides para el manejo
de la HTE
MANEJO QUIRÚRGICO
DE LA PRESIÓN
INTRACRANEAL
(PCI)
HTE MANEJO QUIRÚRGICO
Se recomienda la colocación de catéter de drenaje ventricular externo en
presencia de hidrocefalia y deterioro neurológico.

El drenaje lumbar podría ser una opción en pacientes con hidrocefalia
comunicante.
La eficacia y seguridad de la administración intraventricular de TPA es
incierta.
Craneotomía y evacuación del hematoma: los ensayos aleatorizados
no demuestran superioridad de la cirugía temprana vs. el tratamiento
conservador inicial.
Cirugía estereotáxica mínimamente invasiva con aspiración del
hematoma con o sin trombólisis, no se recomienda de forma rutinaria.
 Existen dos subgrupos que podrían
beneficiarse de la
evacuación quirúrgica temprana
(dentro de las 12 horas)

01 GRUPO A 02 GRUPO B
Pacientes con hematomas Pacientes con hematoma cerebeloso que
supratentoriales lobares mayores presenten deterioro neurológico,
de 30 mL ubicados a 1 cm de la compresión de tronco o hidrocefalia
superficie cortical. obstructiva, y en hematomas mayores de
3 cm.
La colocación de ventriculostomía en
estos pacientes, antes de la cirugía, está
contraindicado ya que podría
desencadenar una hernia ascendente.
 REANUDAR ANTICOAGULACIÓN

 Dependerá de los factores de riesgo de recurrencia alto:

A. Localización lobar de la hemorragia intracerebral

B. mayores de 65 años
C. hemorragia secundaria a la terapia anticoagulante
D. presencia de apolipoproteínas alelos e2 o e4
E. más de 5 microsangrados en la RM

 En pacientes con fibrilación auricular no valvular, la reanudación de la

anticoagulación estaría contraindicada luego de la HIP.

 En pacientes con alto riesgo de tromboembolismo (ej.: válvula mitral

mecánica), la anticoagulación podría reiniciarse dentro de los 3 meses del
inicio de la HIP.
GRACIAS