Electrocardiografía normal
Dr. Víctor M. Neira Vidal
Residente de Cardiología
Pontificia Universidad Católica
Junio de 2013
Introducción
• Conceptos grales. electrofisiología cardiaca
• Conceptos grales. de electrocardiografía
• ECG normal
Fisiología
• Musculo cardiaco: sincitio funcional
Sistema de conducción
Potencial de reposo transmembrana
-90 mV
Potencial de acción
Propiedades células cardiacas
• Inotropismo
• Automatismo
• Excitabilidad
• Conductibilidad
Potenciales de acción
Concepto del dipolo
• Vector - +
Conjunto carga + y - ,
situada en la superficie
de una celula
Electrocardiografo
Calibración ECG
• Líneas horizontales separadas por intervalos de 0,1 mV
• Líneas verticales, separadas por intervalos de 40
milisegundos (vel 25mm/seg)
Electrodos y derivadas
• Potenciales generados en el corazón,
modificados por factores de transmisión son
procesados para obtener un ECG
• Sensado por electrodos ubicados en el torso,
para la obtención de varias derivaciones.
Tipos de derivaciones
• El ECG estándar, incluye registros de 12 derivaciones.
• Frontales y horizontales
• 3 bipolares (I, II, III) registran las diferencias de potencial
entre ambas extremidades
• 3 unipolares modificadas (augmented limb leads aVr, aVl,
aVf)
• 6 unipolares (V1 a V6)
Derivaciones bipolares y unipolares
Localización de electrodos
Derivaciones precordiales
Ley o ecuación de Einthoven
• La suma de los potenciales de DI + DIII es igual
al potencial de DII
• I + III = II
Derivaciones precordiales
• Los electrodos que registran (positivos) están localizados en
las posiciones ya descritas
• Son comparados con un 0 de referencia (o electrodo
negativo), compuesto, denominado terminal central de
Wilson
• Wilson = potenciales de los electrodos R, L y F a través de
resistencias de 5000 ohm
Derivaciones unipolares aumentadas
• aVR, aVL y aVF
• Electrodo que explora considerado positivo por convención
• Electrodo de referencia “aumentado o modificado”
• El potencial de referencia para la derivación unipolar aumentada,
corresponde a la media de los potenciales sensados, por los otros dos
electrodos de las EE
• Sistema de referencia modificado, para aumentar la amplitud del output,
ya que éste tendía a ser pequeño porque el mismo electrodo estaba
involucrado en el sensado y en la referencia
Derivaciones bipolares
Electrocardiograma
• Ondas que Einthoven denomino según su aparición en el
tiempo en el ciclo cardiaco y polaridad:
– Onda P activación auricular
– Segmento PR duración de la conducción AV
– Complejo QRS activación biventricular
– ST y onda T recuperación ventricular
Nomenclatura ondas ciclo cardiaco
Activación auricular y la onda P
• Comienza con la generación de un pulso en el nodo sino-atrial (NSA)
• FC determinada por propiedades intrínsecas del NSA, tonos simpático y
parasimpático sobre éste, efectos mecánicos (estiramiento mecánico) y fármacos.
• Variabilidad de la FC:
– Variaciones de alta frecuencia (.15 a .5 Hz) mediadas por el vago, ocurren con la inspiración
– La atenuación de esta arritmia sinusal es marcador de envejecimiento fisiológico. También ocurre
con DM, IC
– Variaciones de menor frecuencia (.05 a .15 Hz) ocurren con la activación de baro-reflejos. Estos son
regulados por SNA simpático y parasimpático
Vectores de despolarización atrial
Vectores de despolarización atrial
Activación auricular y la onda P
• Comienza en la porción alta de AD
• Dirigida hacia abajo y a la izquierda simultáneamente (+60º)
• P positiva en: I, aVL,DII, DIII, aVF
• En el plano horizontal: hacia anterior y luego hacia posterior (bifásica en
V1-2), positiva en V6, reflejando el movimiento de derecha a izquierda
• Duración < 120 msec (medir derivación más ancha)
• Amplitud en derivaciones de EE < 0.25 mV, deflexión negativa en V1 < 0,1
mV de profundidad
Conducción AV e intervalo PR
• Intervalo PR: inicio de onda P hasta inicio de QRS
• Medido mejor en derivadas con el PR más corto (permite pesquisa de
síndromes de preexcitación)
• Duración normal de 120 a 200 msec
• Segmento PR: activación de NAV (responsable de mayor parte del
retraso), His, ramas, Purkinje
• Isoeléctrico estructuras pequeñas que no generan voltajes detectables
Intervalo PR Edad-FC
Complejo QRS
• Conjunto de ondas que representan a la
despolarización ventricular
• Duración hasta 100 ms
Morfologías complejo QRS
Activación ventricular y el complejo QRS
• Dos procesos simultáneos:
– Activación endocárdica: guiada por el sistema His-Purkinje (rápida).
– Activación transmural: impulso transmitido por cardiomiocitos.
Activación ventricular y el complejo QRS
Activación ventricular y el complejo QRS
Activación ventricular y el complejo QRS
• Eje: deflexiones + y – reflejan diferencias en el eje de
despolarización dentro del QRS.
• Eje normal entre -30 y +90 grados
– >90 desviación derecha.
– <-30 desviación izquierda.
• Desviación extrema del eje Entre -90 y -180º
• Eje indeterminado 6 derivaciones con complejos bifásicos
Activación ventricular y el complejo QRS
• Duración del QRS:
– < 110 medido en la derivación con el complejo más ancho
• Encuesta a 1124 hombres con morfología de QRS normal
– 98% tenías QRS < 116 msec
• Mujeres QRS más corto (5 a 8 msec)
Eje Eléctrico
• Los conceptos de vector cardíaco y vector de la derivación,
permiten el cálculo del eje medio del corazón.
• La fuerza durante la activación, está representada por el área
bajo la curva del QRS (milivolt - milisegundos).
• Áreas sobre línea de base son consideradas con polaridad
positiva, bajo la línea de base son negativas.
Calculo eje plano frontal
Recuperación ventricular y la onda ST-T
• Onda ST-T comienza con baja amplitud hasta llegar a una onda mayor (T)
• Inicio de onda ST-T o “punto J”, se encuentra en la isoeléctrica
• Polaridad de la onda es en general la misma del complejo QRS precedente
• Onda T
– Positiva en I, II, aVl, aVf y en precordiales laterales
– Negativas en aVr y variables en III, V1-3
Onda U
• Posterior a la onda T
• Usualmente menor a 0.1 mV
• Polaridad similar a onda T
• Base electrofisiológica es poco comprendida
– Repolarización de Purkinje
– Repolarización tardía de células con relajación tardía
Intervalo QT
• Medido desde el comienzo del QRS hasta el final de la onda T
en la derivación más larga que no tenga onda U.
• Activación y recuperación del Ventrículo, es decir todo el
potencial de acción.
• El QT se acorta con el aumento de la FC.
Medida del intervalo QT
Intervalo QTc
• Bazett 1920
• QT y RR medidos en segundos
• Normal hasta 440 msec
• Puede variar hasta 50 msec entre derivadas
• Es más largo en V2-3 (dispersión del intervalo QT)
Rotaciones del corazón
Rotaciones del corazón
• Sobre eje A-P
- Vertical
- Horizontal
Rotaciones del corazón
• Sobre el eje longitudinal
Dextrorrotación
Levorrotación
Variantes Normales
• Atletas olímpicos
– 40% tiene ECG anormal
– 5% tiene alteración estructural
• T invertidas en precordiales derechas
– Jóvenes, mujeres, afroamericanos
• Valsalva: inversión de T, IDST
• Repolarización precoz
– Aumento del tono vagal
– Pérdida del tono simpático
– No se ha demostrado recuperación precoz
