CATEDRA DE
FARMACOLOGIA
FARMACOS
INOTROPICOS POSITIVOS
DR. CRISTIAN ZAVALA
INSUFICIENCIA CARDIACA
◼ Síndrome caracterizado por signos y
síntomas físicos secundarios a una alteración
de la función ventricular, de las válvulas
cardiacas o de las condiciones de carga de los
ventrículos.
◼ Hipo perfusión celular: fatiga, disminución de
tolerancia al ejercicio
◼ Congestión pulmonar: disnea y edema
pulmonar
FACTORES QUE REGULAN LA
FUNCION VENTRICULAR:
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO MEDICO
PARA LA INSUFICIENCIA CARDIACA:
◼ Disminuir los síntomas y aumentar la
capacidad funcional de los pacientes
◼ Corregir alteraciones hemodinámicas
◼ Moderar los mecanismos compensadores
(tono simpático y SRAA)
◼ Reducir la morbilidad y mejorar la calidad
de vida
◼ Prevenir o retrasar el deterioro de la
función cardiaca y prolongar la vida del
paciente
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA
CARDIACA:
◼ Aumentan la contractilidad (INOTROPICOS
POSITIVOS)
◼ Mejoran el rendimiento hemodinámica
cardiaco por reducir la precarga
(DIURETICOS Y VASODILATADORES
VENOSOS) y/o la postcarga
(VASODILATADORES ARTERIALES)
FARMACOS INOTRÓPICOS +
1. Bloquean la ATP-asa dependiente de Na-K:
Digitálicos (Cardiotónicos).
2. Aumentan los niveles de AMPc:
a) Simpaticomiméticos: Dopamina, Dobutamina
b) Inhibidores de la fosfodiesterasas: Amrinona,
Milrinona
3. Aumentan la sensibilidad al Ca de las proteínas
contráctiles:
a)Levosimendan
b)Pimobendan
HISTORIA
◼ Se denominan Glucósidos cardíacos
◼ La digital es un medicamento tradicional
que se conoce desde el siglo XVIII.
◼ Su principio activo, la digoxina, que se
extrae de las hojas de la digitalis purpurea,
una planta muy hermosa, aunque
extremadamente venenosa si se ingiere.
Desde muy antiguo eran
conocidos los efectos de la
infusión de las hojas de una
flor, la dedalera (Digitalis),
tanto con fines medicinales
como por sus efectos
potencialmente venenosos
◼ En 1785 Withering publica las primeras
observaciones científicas sobre su uso,
indicaciones y se advierte de sus riesgos.
◼ Estos glicósidos tiene una estructura común
esteroidal, unida a una lactona y a un
azúcar.
◼ Se han aislado muchos glicósidos cardíacos,
todos ellos con propiedades farmacológicas
similares.
◼ Los más utilizados son la digitoxina
(obtenida de la Digitalis purpurea) y la
digoxina (de la Digitalis Lanata).
GLUCOSIDOS CARDIACOS
◼ DIGOXINA
◼ DIGITOXINA
◼ UABAÍNA
◼ STROFANTINA
Química:
◼ Fracción Aglicona o Genina: Núcleo orgánico
(ciclo pentanoperhidrofenantreno) Lactona
◼ Es responsable de la acción farmacológica
◼ Fracción Glucosídica (glucosa o digitoxosa o
ramnosa o cimarosa)
◼ Es responsable de la penetración, potencia y
duración del fármaco
Fármacos Digitálicos
Origen: a) Naturales
Planta Glucósido natural Glucósido –
Principio activo
Digitalis purpúrea Glucósido A Digitoxina
Glucósido B Gitoxina
Digitalis lanata Lanatósido A Digitoxina
Lanatósido B Gitoxina
Lanatósido C Digoxina
Strofantus gratus Strofantósido Strofantina G u
Ouabaína
b) Semisintético: Metil Digoxina
◼ En dosis controladas, esta toxina
contribuye a disminuir la frecuencia
cardiaca y mejorar la eficacia de la
contracción del músculo cardiaco.
◼ Suele prescribirse tanto en casos de
insuficiencias cardiacas como de
arritmias.
Mecanismo de acción de los digitálicos
◼ Desde las primeras publicaciones quedó
establecido que los digitálicos producían
dos efectos principales:
◼ inotropos positivos
◼ disminución de la frecuencia cardíaca,
en particular en los pacientes con
fibrilación auricular.
◼ Desde el punto de vista electrofisiológico
produce prolongación del período
refractario del nódulo A-V, especialmente
por aumento del tono vagal.
Mecanismo del efecto inotrópico
positivo
◼ A nivel celular, el efecto principal de los digitálicos es la inhibición
de la "bomba de Na+" (Na+-K+ ATPasa), lo que produce una
menor salida activa de Na+ durante la diástole y un aumento de su
concentración intracelular.
◼ Esto produce un mayor intercambio Na+-Ca++, lo que se
acompaña de un aumento de la disponibilidad de Ca++ en la unión
actino-miosina y secundariamente, de la fuerza contráctil.
◼ Adicionalmente, el aumento del Na+ intracelular puede producir
cambios en el potencial de reposo, en la excitabilidad y en la
velocidad de conducción de las fibras cardíacas, fenómenos que
explican los efectos benéficos y tóxicos de estas drogas.
Mecanismo de acción de los digitálicos
MECANISMO
DE ACCION:
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS
DIGITÁLICOS:
Acciones electrofisiológicas
◼ A concentraciones terapéuticas séricas o en plasma (es decir,
1 a 2 ng/ml), la digoxina disminuye la automaticidad y aumenta
el potencial de membrana en reposo, debido a un incremento
del tono vagal y una disminución de la actividad del sistema
nervioso simpático.
◼ Además, disminuye la velocidad de conducción en el tejido
ganglionar auriculoventricular (AV).
◼ Estos efectos agregados pueden causar bradicardia sinusal o
detener, prolongar, o ambos, la conducción AV o bloqueo AV
MECANISMO DE ACCIÓN DE LOS DIGITÁLICOS:
Acciones electrofisiológicas
◼ A concentraciones más altas que las
terapéuticas , pueden aumentar la
actividad del sistema nervioso simpático
y afectar de manera directa la
automaticidad en el tejido cardíaco,
acciones que contribuyen a la génesis de
arritmias auriculares y ventriculares.
Farmacodinamia
Efectos cardíacos de la Digoxina
1) Aumento de la contracción cardíaca (inotropismo +)
2) Acciones electrofisiológicas:
a. Disminución de la frecuencia sinusal (cronotropismo -)
b. Aumenta el automatismo ectópico cardíaco
c. Prolonga el período refractario del nodo A-V
d. Acorta la duración del PA y de los per. refractarios de la A y el V
e. Deprime la vel. de conducción intracardíaco (dromotropismo -)
f. Deprime la excitabilidad en los casos crónicos, esclerosis (batmotropismo
-)
g. Aumenta la excitabilidad en los casos agudos, carditis (batmotropismo +)
3) Acciones neuro-hormonales:
a. Aumenta el tono vagal
b. Inhibe el tono simpático
c. Reduce la actividad de la renina plasmática
Farmacocinética
Digoxina:
- VO inicio 30-60 min, efecto máximo 1,5-5 hs
- EV inicio 10 min, efecto máximo 30-60 min
- El efecto persiste 4-6 días luego de suspender el
tratamiento
- Biodisponibilidad: 70-80% UP: 25%
- Pasa BHE, placenta, 50-85% concentración fetal
- Categoría C de riesgo en el embarazo.
sólo se debe administrar durante el
embarazo si fuese imprescindible.
- En corazón, riñón, hígado: concentración 10-50 veces
superior a la plasmática
- Biotransformación: hepática 10-20%
Farmacocinética
- Excreción: renal, más lenta en adultos
- Excreción biliar: 30%
◼ El principal tejido reservorio es el músculo
estriado, las dosis deben basarse en la
masa corporal magra estimada
- Vm: 36 a 48 h. permite la administración
una vez al día;
- En insuf. Renal la Vm se prolonga 2-4 veces
- Digoxinemia terapéutica: 0,5 a 2 ng/ml
Por encima de 2,4 ng/ml, los dos tercios de los pacientes
muestran síntomas de toxicidad
◼ Un 10% de la población
general aloja la bacteria
entérica Eubacterium
lentum, que puede convertir
la digoxina en metabolitos
inactivos y ello explicaría
algunos casos de resistencia
aparente a las dosis estándar
de digoxina oral.
INDICACIONES CLÍNICAS
◼ La más clásica insuficiencia cardíaca, por
su efecto inotrópico positivo.
◼ No se considera más como un
medicamento de primera línea en el
tratamiento
◼ Otra indicación clásica es en pacientes
con fibrilación auricular o flutter , causa
una disminución de la frecuencia
cardíaca, debido a su efecto vagotónico
sobre la conducción A-V.
INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
◼ Uno de los problemas en el uso de los
digitálicos es la cercanía entre las dosis
terapéutica y las dosis tóxicas
◼ Factores que acentúan sus efectos
indeseables, ejemplo: 20% de los pacientes
❖ hipopotasemia, tienen alguna
❖ isquemia miocárdica, manifestación de
❖ edad avanzada, toxicidad.
❖ El uso combinado con otras drogas
antiarrítmicas, tales como Quinidina,
Amiodarona o Verapamil, también
facilitan la intoxicación digitálica.
INTOXICACIÓN DIGITÁLICA
◼ MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES:
Náuseas y vómitos, dolor abdominal,
constipación o diarreas, hemorragias o necrosis
intestinal.
◼ MANIFESTACIONES CARDIOVASCULARES:
Arritmias, bloqueo AV, Extrasístoles
ventriculares .
◼ MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS:
Visión borrosa, diplopia, cefaleas, insomnio,
cansancio, vértigo, confusión, depresión
◼ OTROS: Hipersensibilidad, ginecomastia,
disfunciones sexuales
◼ Se dispone de un antídoto eficaz para
la toxicidad por digoxina que pone en
peligro la vida en forma de
inmunoterapia antidigoxina con
fragmentos Fab purificados de
antisuero antidigoxina bovino
(DIGIBIND).
◼ Los digitálicos habitualmente producen
un ligero desnivel negativo del
segmento ST en el ECG, lo que se ha
llamado signo de "acción digitálica".
◼ Este hallazgo no corresponde a
intoxicación digitálica y debe
diferenciarse de fenómenos isquemicos o
de sobrecarga del ventrículo izquierdo.
CONTRAINDICACIONES
◼ BLOQUEO AV
◼ MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA
◼ TAQUICARDIA VENTRICULAR
◼ CONTRAINDICADA EN PACIENTES
PREVIAMENTE DIGITALIZADOS
◼ En la actualidad, sólo la DIGOXINA
(LANOXIN, LANOXI-CAPS) se utiliza en
clínica
◼ No hay datos que indiquen que los
glucósidos cardíacos disminuyen la
mortalidad
Aumentan la
Bloquean la ATP- sensibilidad al Ca
asa dependiente de las proteínas
de Na-K contráctiles
Naturales
Digitálico Levosimend
Semisintéticos
s an
Pimobenda
INOTRÓPICOS n
+
Aumentan los
niveles de AMPc
Inhibidores de las Simpaticomiméticos
fosfodiesterasas
Amrinon Dopamina
a Dobutami
Milrinon na
Simpaticomiméticos
actúan como agonistas del sistema simpático simulando los efectos de
las catecolaminas epinefrina (adrenalina), norepinefrina (noradrenalina)
y dopamina.
Efectos hemodinámicos de la dopamina y su
relación con receptores
INDICACIONES: IC grave asociada a cong. pulmonar.
Dosis
Dosis Baja Dosis Alta
Intermedia
estimula D1 estimula estimula
vasculares y D2 :reduce la receptores alfa:
renales resistencia perif. aumenta la PA
estimula D2
estimula D1:
inhibe la aumenta la res.
reduce la
liberación de periférica
resistencia perif.
aldosterona
estimula B1 y B2: B1:taquicardia y
Inhibe el tono
aumenta el fuerza de
simpático
inotropismo contracción ++
aumenta volumen
minuto
Reacciones adversas de la dopamina
Náuseas, vómitos, cefaleas, taquiarritmias.
A dosis altas hipertensión y taquicardia, aumenta necesidad de 02.
INTERACIONES: - con metoclopamida, clorpromazina, haloperidol,
producen hipertensión y taquicardia.
- con B-bloqueantes desemmascaran los efectos
alfa vasoconstrictores.
- con B-alfa: hipotensión marcada.
CONTRAINDICACIONES: - Arritmias ventriculares,
- Feocromocitoma,
- Anestésicos halogenados,
- Estenosis subaórtica hipertrófica o est. aórtica grave
Efectos hemodinámicos de la dobutamina y receptores
⚫ Estimula B1: ++++ Indicaciones
Estimula B2: ++ • Insuficiencia cardiaca grave
Estimula alfa 1:++ asociado a cardiopatía
isquémica
⚫
• Infarto de miocardio
Dosis habituales (2,5 a 7,5 ug/Kg/min):
• Shock cardiogénico
- aumenta volumen minuto
• Embolia pulmonar
- inotropismo ++
• Cirugía cardiaca con
- presión de llenado ventricular –
presión de llenado elevada y
- frecuencia cardiaca +-
disminución de volumen
minuto.
⚫ Dosis (15-20 ug/Kg/min):
- estimula B2:vasodilatación coronaria y esquelética
- estimula alfa 1: vasoconstricción esplácnica y renal
- la PA no se modifica.
Reacciones adversas de la dobutamina
Idem. dopamina, menos taquiarritmias
ASOCIAR CON DIGITAL EN
IC con Taquiarritmias
Aumenta conducción AV supraventriculares
⚫ Contraindicaciones: idem dopamina
Aumentan la
Bloquean la ATP- sensibilidad al Ca
asa dependiente de las proteínas
de Na-K contráctiles
Naturales
Digitálico Levosimend
Semisintéticos
s an
Pimobenda
INOTRÓPICOS n
+
Aumentan los
niveles de AMPc
Inhibidores de las Simpaticomiméticos
fosfodiesterasas
Amrinon Dopamina
a Dobutami
Milrinon na
Inhibidores de la fosfodiesterasa lll
INDICACIONES
⚫ Amrinona – milrinona – enoximona - En IC para urgencia
por IV
⚫ Acciones farmacológicas: - En IC que no
aumenta la contractilidad y volumen minuto card.
responde a tto
disminuye la presión telediastólica del [Link].
disminuye la resistencia vascular periférica convencional
AMRINONA
⚫ Propiedades farmacocinéticas: administración VO y EV. La UP es de 10 a 40%. Se acetila en el
hígado, eliminación por orina. En acetiladores rápidos (2hrs),en acetiladores lentos (4,2 hrs)
⚫ En IC la VM 6 A 10 hrs. Se inactiva con la luz y la glucosa.
MILRINONA
⚫ Se administra V0 y EV. Metabolizacion hepática y eliminación renal.
Efectos colaterales e indicaciones
AMRINONA MILRINONA
hipotensión arterial
Anorexia
Náuseas no produce
dolor abdominal trombocitopenia
aumento de GOT, GPT,
retensión hidrosalina
Cefalea
cansancio muscular
erupciones cutáneas MENOS
fiebre, prurito, gastrolesivo
dolor en el punto de inyección,
trombocitopenia
CONTRAINDICACION: estenosis subaórtica hipertrófica
MUCHAS GRACIAS!
