SANGRADO DE TUBO
DIGESTIVO ALTO
ANDRES THOMSON BEJARANO
GASTROENTEROLOGO ASSO
HSAS
INTRODUCCIÓN
DEFINICIÓN
• Sangrado originado proximal
al ángulo de Treitz
• Sangrado NO variceal
• Sangrado Variceal
Presentación Clínica
Hematemesis
• Vómito de sangre
• Sangre fresca o “pozos de café”
Melena
• Evacuaciones oscuras, pastosas, fétidas
• Degradación de la Hb a través de su paso por tubo digestivo
• 50-100 ml de sangre
Hematoquezia
• Salida de sangre rojo vino por recto
• Sangrada severo
• Por lo menos 1000 ml de sangre
ETIOLOGIA
CAUSA FRECUENCIA (%)
Úlcera péptica 38
Várices gástricas o esofágicas 16
Esofagitis 13
Sin etiología 8
Tumor de tubo digestivo 7
Angioma 6
Mallory Weiss 4
Erosiones 4
Lesión de Dieulafoy´s 2
Otros 2
ETIOLOGÍA
STDA NO VARICEAL
INTRODUCCIÓN
Epidemiología
• Emergencia médica frecuente
• Morbilidad y mortalidad importante
• 500,000 hospitalizaciones por año
• Mortalidad de 5-10%
• Se autolimita 80% sin tratamiento
• En quienes continúan sangrando mortalidad
de 30-40%
Úlcera péptica
ET
IO Esofagitis
LO
Mallory Weiss
GÍ • Laceración mucosa o submucosa en la unión gastroesofágica
• Sangrado es moderado se autolimita, sana completamente en 48
A hrs
Lesión de Dieulafoy
• Vaso aberrante submucoso que protruye a través de la mucosa
• Fondo gástrico a 6 cm de la unión GE
• Sangrado masivo
Úlcera de Cameron
• Úlcera en hernia hiatal, causa frecuente de STD de origen oscuro,
Tx IBP
Tumoración de tubo digestivo
ET • GIST, adenocarcinoma
IO
Ectasia vascular gástrica antral
LO • Estómago en sandia, emanan del piloro se extienden
proximal al antro
GÍ
Hemobilia
A • Bx hepática, manipulación via biliar, embolización arterial
Fístula Aorto entérica
ETIOLOGÍA
Úlcera Péptica
• Principal causa de STDA severo
• 50% de las causas de STDA
• 100,000 hospitalizaciones por año
• Mortalidad 5-10%
Patogénesis
• Disminución en los mecanismos de defensa
• Infección por H pylori y/o AINES
• Prevalencia 80% en países en vía de desarrollo
• AINES inhibición síntesis de prostaglandinas (PG E2)
FACTORES DE RIESGO de MAL
PRONÓSTICO
• Edad mayor a 60 años
• Sangrado intrahospitalario
• Comorbilidades
• Choque hipovolémico, hipotensión ortostática
• Sangre fresca en aspirado NG
• Necesidad de múltiples transfusiones, coagulopatia
• Úlceras en la curvatura mayor (a gástrica izq)
• Úlcera en pared posterior del bulbo duodenal (a gastroduodenal)
ESTRATIFICACIÓN
Alto o bajo Escalas Hallazgos
riesgo clínicas endoscópicos
ESTRATIFICACIÓN
Escala de Blatchford
• Escala clínica
• Identifica pacientes que requieren intervención
• Hb, FC, BUN, TA
• Presencia de síncope o melena
• Falla hepática o cardiaca
Escala de Rockall
• Escala clínica y endoscópica
• Predice resangrado y mortalidad
ESTRATIFICACIÓN
Escala de Rockall
ESTRATIFICACIÓN
Escala de Rockall
ESTRATIFICACIÓN
Endoscópica
Clasificción de
Predictores Forrest
• Sangrado activo • IA- Sangrado en chorro
• Vaso visible no • IB- Sangrado en capa
sangrante • IIA- Vaso Visible
• Coágulo adherido • IIB- Coágulo adherido
• IIC- Mancha
• Úlcera mayor a 2 cm
pigmentada
• Localización • III- úlcera con base
• Tipo de lesión limpia
ESTRATIFICACIÓN
Endoscópica
FORREST IIa
Vaso visible
FORREST IIb
coágulo adherido
FORRES IIc
Mancha roja
plana
TRATAMIENTO
Resucitación Inicial ABC
Estratificar en alto o bajo riesgo
Colocación de SNG
Transfusión de PG y corrección de
coagulopatía
Agentes procinéticos
TRATAMIENTO
Terapia endoscópica
• Farmacológica
• Mecánica
• Térmica
Tratamiento Antisecretor
• IBP
TRATAMIENTO
Transfusiones
• Pacientes con Hb ≤ 7 mg/dL (1c)
• Mantener Hb 7-9 mg/dL
• Individualizar
Coagulopatía
• Corregir sin retrasar el tratamiento endoscópico (2c)
• INR 1.3, otros 2.5
Procinéticos
• Mejoran visibilidad, No de rutina
• Sospecha de grandes cantidades de material hemático en estómago
• Eritromicina IV (250mg IV en bolo ó 3mg/kg por 30 min) 30 a 90
minutos antes del estudio
TRATAMIENTO
Pacientes de bajo riesgo
• En base a escalas clínicas y criterios ensocópicos
• Egresar de manera temprana después de la endoscopia
(1a)
IBP pre-endoscopia
• Disminuyen la severidad de la lesión y la necesidad de
intervenciones endoscópicas
• No impacta en resangrado, mortalidad, necesidad de Qx
• Efecto costo-beneficio
• Pacientes con alta probabilidad de lesiones de alto riesgo
• No debe retrasar endoscopia
TRATAMIENTO
Tiempo de la endoscopia
• Hemodinámicamente estable
• Recomendar Endoscopia temprana primeras 24 hrs de
su ingreso
• No hay beneficio adicional con endoscopia de
urgencia (menos de 12hrs)
Sangre fresca por la SNG
Inestabilidad hemodinámica
HB menor a 7 mg/dL
Leucocitosis mayor a 12 mil
TRATAMIENTO
Terapia endoscópica
• Combinada
• Epinefrina (1:10,000) 10-20 ml + hemoclips,
termocoagulación, escleroterapia (1a)
• No se recomienda endoscopia de rutina (16-
24 hrs) “second look” (2b)
TRATAMIENTO
Tratamiento antisecretor
• IBP
• Pacientes con tx endoscópico exitoso
• Disminuye el riesgo de resangrado y la
mortalidad (1a)
• Bolo de 80 mg IV seguido de Infusión continua a
8 mg/hr durante 72 hrs
• IV vs VO ????
• Continuar con IBP 1 x 24 hrs VO al alta
TRATAMIENTO
Angiografía
• Siempre que este disponible se prefiere la
embolización percutánea como alternativa a la Qx en
quien falla el Tx endoscópico
• 2º intento de Tx endoscópico en quien resangra
posterior a Tx exitoso
H. Pylori
• Debe buscarse en todos los pacientes con STDA (1a)
• Tx de erradicación
• Erradiación es mas efectiva que IBP solo para prevenir
resangrado
• Falsos negativos durante el episodio agudo
TRATAMIENTO
AINES y ASA
• Pacientes con historia de STDA que requieran de AINE
• COX2 + IBP (1b)
• Reiniciar ASA a dosis bajas para protección CV tan
pronto como sea posible
IBPs y clopidogrel
• Mayor riesgo de sangrado comprado con ASA + IBP
• Puede disminuir el efecto antiplaquetario del
clopidogrel
• ACC, AHA y ACG recomiendan no suspender el tx
CONCLUSIONES
• Emergencia gastroenterológica medica mas
frecuente.
• La medida inicia debe ser la reanimación con
fluidos.
• Realizar un control continuo de los signos vitales.
• No existe diferencias entre la endoscopia precoz y
la urgente.
• Realizar tratamiento antisecretor con IBP.
• Posterior al episodio de HDA se debe realizar
tratamiento erradicador
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