Hemorragia
postparto
Por: MIP Juan Carlos Caldera Murillo
Definición
De acuerdo con la “Federación
Internacional de Ginecología y
Obstetricia” la hemorragia
postparto (HPP) se define como la
pérdida sanguínea de 500 ml vía
vaginal y 1000 ml vía cesárea o
con fines clínicos, cualquier
pérdida de sangre que condicione
inestabilidad hemodinámica.
Etiología
La atonía uterina es la causa más
común de HPP, pero los
traumatismos del tracto genital
(laceraciones cervicales y vaginales),
la ruptura uterina, la retención de
tejido placentario y los trastornos de
coagulación materna, también pueden
causar HPP.
Fisiopatología
El método principal por el cual se detiene el
sangrado después del parto es la
contracción del miometrio uterino. Las
fibras musculares miometriales corren en
diferentes direcciones, y cuando el útero se
contrae, hay compresión y oclusión de los
vasos que corren entre ellas e impide el
flujo sanguíneo desde el espacio vascular a
la cavidad uterina, a través del miometrio,
por lo tanto, el mecanismo principal por el
cual se previene el sangrado excesivo es la
contracción uterina.
Las 4 T´s
La Sociedad de Obstetras y Ginecólogos
de Canadá en su guía de práctica clínica de
prevención y manejo de la HPP resumen
las causas de la HPP en relación con las
anomalías de uno o más de los cuatro
procesos básicos: “las cuatro Ts”: tono,
trauma, tejido y trombina.
Prevención
Clasificación
Causa Uterina
• Atonía uterina
• Inversión uterina
• Retención placentaria o de restos
placentarios
• Acretismo placentario
Causa Extrauterina
• Desgarros o laceraciones del
tracto vaginal
• Trastornos de la coagulación
1.- Atonia uterina
Es cuando el miometrio
NO se contrae después
del alumbramiento que
origina pérdida
sanguínea anormal en el
nivel del lecho
placentario.
Factores de riesgo
• Trabajo de parto precipitado
• Multiparidad
• Uso inadecuado de oxitocina
• Macrosomía fetal
• Polihidramnios
• Embarazo múltiple
• Mal empleo de la anestesia general
• Uso del sulfato de magnesio (pre-
eclampsia/amenaza de parto pretérmino)
• Empleo inadecuado de útero inhibidores
• Antecedentes de hemorragia postparto
• Miomatosis uterina de medianos a
grandes elementos
• Amnioitis
• Ayuno prolongado
Prevención manejo activo del
alumbramiento
1.-Administración de útero-
tónicos durante el tercer
periodo del parto: (10 UI de
oxitocina IM, ergonovina una
ámpula de 0.2 mg IM,
misoprostol 600 mcg vía oral
o carbetocina 100 μg IV).
2.-Corte del cordón umbilical a
los 30 segundos o hasta el
cese de latidos (si las
condiciones del neonato lo
permiten).
3.-Tracción suave y sostenida
del cordón umbilical.
4.-Masaje en el fondo uterino a
través del abdomen
Diagnostico
Presencia de hemorragia
genital y la falta de
contracción uterina (globo
de seguridad de Pinard).
**Se sugiere realizar revisión
manual de cavidad uterina siempre
con sedación o analgesia
obstétrica, en caso de HPP con
sospecha de retención de tejido
placentario, previa información a
la paciente.**
De forma manual o con
instrumental quirúrgico
• Retención placentaria o de restos placentarios
• Ruptura uterina
• Desgarros cervicales
• Desgarros vaginales
• Desgarros de fondos de saco
• Desgarros del introito vaginal, vulva y esfínter anal
Tratamiento farmacológico: ¿Cómo utilizar los uterotónicos?
Se recomienda el uso de
oxitocina como uterotónico de
primera elección en el postparto
para prevenir HPP
Carbetocina como uterotónico
de primera elección para prevenir
HPP en situaciones especiales,
tales como sobredistención
uterina (polihidramnios,
embarazo de alto orden fetal o
macrosomía fetal), trabajo de
parto prolongado y en pacientes
en las que por alguna patología
pre existente se requiere
restricción hídrica (cardiopatía,
nefropatía, preeclampsia-
eclampsia).
Se recomienda la infusión de
300 ml de solución fisiológica y
esperar 5 minutos para
administrar carbetocina, sí
previamente se utilizó oxitocina
(liberación de receptores).
Se recomienda no utilizar
oxitocina y carbetocina de
manera simultánea.
HPP persistente que recibieron
oxitocina de manera profiláctica y
no se cuente con ergonovina o
esté contraindicada, se
recomienda agregar
misoprostol sublingual o rectal
al manejo con oxitocina.
Misoprostol con oxitocina en el caso de no
contar con carbetocina en situaciones especiales.
Se sugiere el uso de prostaglandinas inyectables
mantener la oxitocina y carbetocina no
termoestable en red fría (entre 2 y 8 °C).
Se recomienda seguir usando oxitocina aun
cuando se utilizo de manera profiláctica
Pacientes con HPP persistente que recibieron
oxitocina de manera profiláctica, se
recomienda agregar ergonovina IM al manejo
con oxitocina. Si persiste se agregara
carbetocina
la ergonovina está
contraindicada en
pacientes con
estados
hipertensivos
asociados al
embarazo.
Causa hipertensión
, en cambio oxitocina
causa hipotensión y
arritmias
• Hemoderivados
• Se sugiere utilizar solución
Hartmann o Ringer
lactato para la reanimación
inicial de pacientes con
HPP.
• Acido tranexanico: Se
sugiere el uso de ácido
tranexámico en pacientes
con HPP dentro de las
primeras tres horas del
inicio del evento
hemorrágico
Tratamiento: Técnicas manuales
Existen dos técnicas, la manual
y el taponamiento.
1.-La técnica manual consiste
en la presión bimanual del útero
2.-El taponamiento de la
cavidad uterina es una
técnica efectiva con una baja
morbilidad. Se reduce la
hemorragia hasta en un 50%,
ofrece tiempo (1 a 2 horas)
para poder estabilizar a la
paciente antes del
tratamiento quirúrgico
definitivo o para su traslado
Se utiliza gasas esteriles,
jalea, las cuales se atan
continuamente y se insertan
suavemente, y el tiempo de
remoción de las gasas es de
24 a 36 hrs, y se aconseja la
administración profiláctica de
antibióticos.
3.- Balón de bakri: Se sugiere el
uso de balón hidrostático
intrauterino en caso de HPP
debida a atonía uterina o
sangrado del lecho placentario
(acretismo focal) en parto
vaginal.
Se sugiere siempre evaluar la
eficacia inmediata del balón
hidrostático intrauterino,
considerándose prueba positiva
cuando se controla el sangrado
y negativa cuando este persiste.
4.- Se sugiere el uso
de pantalón
antichoque no
neumático como
medida temporal en
caso de HPP para
traslado de paciente a
unidad con mayor
capacidad de
resolución
Tratamiento quirúrgico
1.-LUI: en caso de sospecha de
retención de restos placentarios
2.-Desarterialización Uterina: Se
pueden realizar ligaduras a nivel
de la arteria tuboovárica, ramas
ascendentes y descendentes de
la arteria uterina. Esta técnica
quirúrgica puede realizarse
cuando se desea conservar el
útero. Se realiza bilateralmente
• Triple ligadura de tsirulnikov
3.-Ligaduras compresivas
del útero:
• “suturas de B-Lynch”,
conservación del
útero El procedimiento
consiste en la
realización de ligaduras
o suturas compresivas
sobre el cuerpo del
útero,
• Sutura de hayman
4.-Ligadura de
arterias hipogástricas
(AII):
La ligadura de ambas
arterias hipogástricas
puede controlar de
manera eficaz la
hemorragia posparto,
previniendo así la
necesidad de realizar
histerectomía.
Esta ligadura controla
o diminuye la
hemorragia al
convertir un sistema
arterial en uno
venoso
6.-Histerectomía total o
subtotal:
Cuando los métodos antes
mencionados no han logrado
cohibir la hemorragia en un
tiempo aproximado de 15
minutos, se debe tomar la
decisión de realizar la
histerectomía obstétrica ó la
cesárea histerectomía.
7.-Empaquetamiento
El empaquetamiento pélvico tipo
Mikulicz es la aplicación de
compresas quirúrgicas de vientre
en el hueco pélvico (lecho
sangrante), que se aplica a
aquella paciente con
hemorragia obstétrica
persistente a pesar del manejo
quirúrgico radical
(histerectomía
total abdominal).
La cantidad de compresas
deberán de ser las suficientes
hasta llegar a la pared
abdominal donde pueden o no
fijarse y el retiro de éstas
generalmente se realiza en las
siguientes 48 a 72 horas, de
acuerdo a la evolución de la
paciente.
Inversión
Uterina
Definición:
Es una complicación del
puerperio inmediato, que
consiste en la aproximación del
fondo de la cavidad uterina a
través de la vagina.
Debe existir dilatación cervical
y relajación uterina
Factores de riesgo:
• Exceso de tracción del
cordón umbilical
• Acretismo placentario
• Brevedad del cordón
umbilical
• Mujeres primigestas con
implantación fúndica de la
placenta
• Sobre-distensión uterina
CLASIFICACION
• Aguda: si se presenta dentro
de las primeras 24 horas
postparto
• Subaguda: cuando se
presenta después de 24
horas postparto y hasta las 4
semanas.
• Inversión incompleta: el
fondo uterino se ha invertido
pero sin llegar al cérvix.
• Inversión completa:
inversión uterina que rebasa
la vulva.
Diagnóstico:
• El signo principal inicial es
la hemorragia,
• Palpación de masa
ocupativa en toda la
cavidad vaginal
• Ausencia de cuerpo
uterino en la mitad inferior
del abdomen
• Presencia de choque
neurogénico
Tratamiento
El tratamiento consiste en el
mantenimiento hemodinámico y
reposición uterina:
Se deberá hacer la restitución
manual del útero si se identifica
inmediatamente después del
segundo periodo del parto y antes
de que se forme un anillo de
contracción supracervical que tarda
aprox 10 minutos en instaurarse
para
De no lograrse la restitución aplicar
taponamiento con gasas o
compresas
Lograda la reinversión, se
sostendrá el fondo uterino
manualmente en su sitio,
efectuando al mismo tempo un
masaje suave y sostenido
durante 5 a 10 minutos hasta
lograr una contracción firme y
permanente; y administrar:
• Oxitocina: 20 unidades de
oxitocina diluidas en 500 ml de
solución cristaloide para pasar
con goteo rápido, o en su lugar
utilizar:
• Ergonovina: Administrar una
ampolleta de 0.2 mg I.M. como
dosis única.
En caso que la placenta se
encuentre unida al útero ya
revertido, se debe ligar el
cordón umbilical y empaquetar
Manejo post-reposición
uterina:
Se deberá realizar masaje
uterino y administrar
oxitocina o ergonovina
Así mismo administrar:
1 gr de gluconato de calcio
lento y diluido en 20 ml de
solución glucosada cada 8
horas.
Si la reposición manual del
útero no se logra, se debe
realizar Histerectomía
Obstétrica.
Retención placentaria
Definición
Es cuando no se ha separado la
placenta después de transcurridos
15 minutos de la salida del feto y a
pesar del uso de la oxitocina y
maniobras para la expulsión de
placenta.
Constituye una verdadera urgencia
obstétrica, ya que el sangrado es
abundante y existe la posibilidad de
un acretismo placentario.
Diagnostico
Se establece el
diagnóstico de retención
placentaria si después de
15 minutos del parto y
habiendo efectuado una
tracción moderada del
cordón umbilical, no se
logra el alumbramiento
Después del
alumbramiento se nota que
falta uno o varios
cotiledones o fragmentos
de membranas, se puede
hacer el diagnóstico de
alumbramiento incompleto.
Extracción manual de la
placenta: introducir una mano
dentro del útero, insinuando la
punta de los dedos en el borde
placentario de despegamiento y
con la otra mano encima del
abdomen, a nivel del fondo
uterino, realizar presión y
masaje para facilitar
simultáneamente la expulsión
placentaria y la contracción
uterina
Revisión manual completa para
descartar desgarros o lesiones.
Si se aprecia la retención de
algunos fragmentos o
membranas, se debe efectuar
un legrado
•
•
Soporte vital
Disponibilidad de 2 venas
Traslado
permeables
• Carbetocina: administrar un
ámpula de 100 μg, intravenosa
DU (se recomienda administrar
antes que la oxitocina).
• Agregar en otra vía con vena
permeable 40 Unidades de
oxitocina en 1,000 ml de
solución cristaloide para pasar en
60 minutos.
• Aplicar también 1 gramo de
gluconato de calcio (diluido),
aforado a 20 ml de solución
glucosada al 5% para
administración lenta, vigilando la
frecuencia cardiaca de la
paciente.
• Ligar el cordón umbilical y realizar
taponamiento vaginal
• Vendaje abdominal compresivo.
Tratamiento
En caso de dificultarse el
despegamiento de la
placenta, se deberá
realizar preferentemente
la histerectomía
obstétrica, por la alta
probabilidad de que se
trate de un acretismo
placentario.
Retención de
Restos Placentarios
Definición
Es el alumbramiento
incompleto que puede
presentarse después de un
parto y con menor frecuencia
posterior a la cesárea.
Es una de las cuasias
principales de hemorragia y
sepsis
Cuando se sospeche de la
existencia de retención de
restos deberá efectuarse la
revisión manual de la
cavidad uterina.
Diagnostico:
En caso de que la paciente
presente sangrado
transvaginal fresco con
coágulos o subinvolución
uterina acompañado de
olor fétido y fiebre en las
primeras 48 horas
posteriores al parto,
también se podrá sospechar
retención de restos
placentarios. rango normal del grosor endometrial estaría en 6 mm el
límite inferior y, el límite superior, en 20 mm. También se
Ultrasonido institucional considera 16 mm en edad reproductiva, 5mm para la
postmenopausia y 8mm en la postmenopausia con terapia de
reemplazo hormonal
Tratamiento
Se sugiere la administración de:
• Oxitocina: Se recomienda
administrar 20 UI diluidas en
500 ml de solución glucosada
al 5% a pasar en 4 horas.
• 1 gr de gluconato de calcio
(diluido), aforado a 20 ml de
solución glucosada al 5%
para administración lenta,
vigilando la frecuencia
cardíaca de la paciente.
• Administración de
antibióticos: clindamicina,
metronidazol, cefalosporinas.
confirmar el diagnóstico y realizar la limpieza de la cavidad
uterina mediante el legrado uterino instrumental y enviar
material obtenido a patología,
Desgarros o
laceraciones del
tracto genital
Definición
Perdida de la continuidad
anatómica del canal del parto.
Son accidentes que se presentan
con frecuencia durante el proceso
del parto son la 2° causa de
hemorragia.
La severidad de estas lesiones
varía de acuerdo con su extensión.
Pueden ser desde una pequeña
solución de continuidad en la
mucosa hasta un desgarro
cervical con extensión a
parametrio
Clasificación:
• Primer grado: comprenden
solamente la mucosa vaginal, la
horquilla y la piel del periné.
• Segundo grado: comprende el
cuerpo perineal, lesionando el
músculo transverso del periné y
exponiendo el esfínter.
• Tercer grado: abarca el cuerpo
perineal, con lesión al esfínter rectal
y los músculos perineales
profundos. Si sólo lesionan el
esfínter se les llama incompletos y
si el recto se encuentra abierto se
les considera completos.
Factores de
Riesgo:
• Macrosomía
fetal
• Atención de
parto en
presentación
pélvica
• Aplicación de
fórceps
• Parto
precipitado
Prevención:
Descartar
antecedentes
obstétricos
Diagnóstico
El diagnóstico se hace por
inspección directa de la zona
afectada.
Debe pensarse en esta
posibilidad siempre que se haya
presentado un parto difícil o
una aplicación de fórceps, o
bien cuando después del
parto se observe pérdida
continua de sangre fresca y
rutilante aunque sea en
cantidad escasa.
Tratamiento
1. Los desgarros de primer grado se
suturan por medio de puntos
separados con catgut crómico
atraumático 00 ó 000
2. Los desgarros de segundo grado
se suturan aproximando los músculos
perineales profundos, por medio de
puntos separados de catgut crómico
atraumático 00, así como la mucosa
vaginal
3.-Las pacientes con presencia de
desgarro de tercer grado y/o
desgarros de la pared lateral de
vagina, se trasladaran inmediatamente
al segundo o tercer nivel de atención
para su tratamiento quirúrgico, previo
taponamiento en vagina y medidas
generales de traslado.
En los desgarros completos la
reconstrucción se inicia por la sutura
del recto, empleando puntos
separados no penetrantes de catgut
atraumático crómico 000.
En algunos casos, es conveniente
colocar un segundo plano de puntos
para unir la fascia perirectal y la fascia
del tabique rectovaginal con catgut
crómico 00.
About anemia
Fever Sight
It’s the second planet It’s the biggest planet
from the Sun of them all
Swelling Pale Skin
Despite being red, It’s a gas giant and
Mars is a cold place has several rings
Table of contents
01 02 03
About the anemia Diagnosis Recommendations
You can describe the topic of You can describe the topic of You can describe the topic of
the section here the section here the section here
04 05 06
Pathology Treatment Conclusions
You can describe the topic of You can describe the topic of You can describe the topic of
the section here the section here the section here
Introduction
Sickle cell disease is a group of inherited
disorders of the red blood cells. It is said that
you have a problem with hemoglobin
01
About Anemia
You can enter a subtitle here in
case you need it
About anemia
Anemia Infections Pains
Venus is the second planet Saturn is a gas giant and It’s the biggest planet in
from the Sun has several rings the Solar System
Concepts and
typology
Type A Type B
Despite being red, It’s a gas giant and has
Mars is a cold place several rings
A picture is worth a
thousand words
Pathology
Intense pain Yellowish color
Despite being red, Mars is a Neptune is the farthest from
cold place the Sun
Swollen hands Stunted growth
Saturn is a gas giant and has Venus is the second planet
several rings from the Sun
Symptoms of sickle cell anemia
Accelerated Dizziness
It’s the closest planet to the Venus is the second planet
Sun and the smallest from the Sun
Fatigue Swollen hand
Saturn is a gas giant and has Neptune is the farthest from
several rings the Sun
Distracted Irritable
Earth is the third planet Despite being red, Mars is a
from the Sun cold place
Risks factors
Age Gender
0-5
16%
10-25
84%
60% Female 40% Male
Follow the link in the graph to modify its
data and then paste the new one here.
For more info, click here
Key numbers
50,000
It’s the closest planet to the Sun and the smallest
20,000
Earth is the third planet from the Sun
10,000
Saturn is a gas giant and has several rings
“This is a quote, words full of wisdom
that someone important said and can
make the reader get inspired”
—Someone Famous
Diagnosis
Mercury Venus Mars
Mercury is the closest Venus is the second planet Despite being red, Mars is
planet to the Sun from the Sun a cold place
Saturn Jupiter Neptune
Saturn is a gas giant and It’s the biggest planet in Neptune is the farthest
has several rings the Solar System from the Sun
Prevention
Folic acid Much water Do sport
It’s the closest planet It has very high Mars is actually a
to the Sun temperatures very cold place
It’s the smallest Venus has a beautiful Mars it's full of iron
planet of them all name oxide dust
A picture
always reinforces the
concept
Images reveal large amounts of data, so
remember: use an image instead of a long text
Treatment
Medicines
Venus has a beautiful name and is the
second planet from the Sun
Surgeries
It’s the closest planet to the Sun and the
smallest one in the Solar System
Timeline
1 2 3
Venus Jupiter Saturn
Jupiter is the Saturn is a gas giant
Venus is the second
biggest planet in the and has several
planet from the Sun
Solar System rings
Recommendations
Don'ts Do
● Here you can describe what the ● Here you can describe what the
patient shouldn’t do patient should do
● Here you can describe what the ● Here you can describe what the
patient shouldn’t do patient should do
● Here you can describe what the ● Here you can describe what the
patient shouldn’t do patient should do
● Here you can describe what the ● Here you can describe what the
patient shouldn’t do patient should do
Prevalence
Neptune
Neptune is the farthest
from the Sun
Jupiter
It’s the biggest planet
in the Solar System
Conclusions
Mercury is the closest planet to the Sun and the
smallest one in the Solar System—it’s only a bit
larger than the Moon
Our team
Jenna Doe John James
You can replace the image on You can replace the image on
the screen with your own the screen with your own
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