CURSO INTERNACIONAL DE EMERGENCIAS

PEDIÁTRICAS

Profesor : Dr Ariel Aruj

MANEJO GENERAL DEL PACIENTE
INTOXICADO

Dra Karina Costa

Medica Pediátra-Toxicóloga
 PRINCIPIO DE LA TOXICOLOGIA : PARACELSO
Theophrastus Phillippus Aureolus Bombastus von Hohenheim “Paracelso o Teofrasto
Paracelso” (Zúrich 1493 – Salzburgo 1541). Alquimista, médico y astrólogo suizo.

Su frase celebre « DOSIS SOLA FACIT VENENUM »

(Siglo XVI) TODAS LAS COSAS SON VENENO y NADA ES SIN VENENO
SOLO LA DOSIS ; HACE QUE UNA COSA NO SEA UN VENENO
 MANEJO GENERAL

 Estabilización del paciente

 Laboratorio inespecifico y especifico
 Descontaminación ( medidas de rescate )
 Administración de antídotos
 Mejorar la eliminación del tóxico
 Observación clinica del paciente
 ESTABILIZACIÓN
Evaluación y Sostén de las funciones vitales

A Mantener la vía aérea permeable

B Asegurar una buena ventilación

C Estabilizar hemodinámicamente
 INTERROGATORIO DIRIGIDO

Qué
Cantidad
Tiempo transcurrido
Vía de ingreso
Medidas de rescate previas
Antecedentes personales
 EXAMEN FÍSICO

 S.N.C. : sensorio
 Pupilas: midriasis, miosis.
 Cardiovascular
 Piel
 Temperatura
 Respiración
 R.H.A.
 Aliento
 LABORATORIO

 LABORATORIO INESPECIFICO : Hemograma . Medio interno . Función renal y

hepática . Orina completa

 LABORATORIO ESPECÍFICO : Determinaciones toxicológicas en sangre y orina

LABORATORIO ESPECÍFICO QUE MODIFICA CONDUCTA
TERAPÉUTICA
 DESCONTAMINACIÓN

Tienen como objetivo :

Disminuir la exposición a tóxicos

Prevenir la lesión
Reducir la absorción
 MEDIDAS DE DESCONTAMINACIÓN

No están exentas de riesgos

En algunos casos no ha sido probada su eficacia
Se debe evaluar siempre riesgo costo / beneficio
Cuando están indicadas, la precocidad será decisiva para su eficacia

ANTE TODO NO DAÑAR

 MEDIDAS DE RESCATE

 VÍA ORAL: DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

 CUTÁNEA / OCULAR

 INHALATORIA
 DESCONTAMINACIÓN GASTROINTESTINAL

Descontaminación gástrica
 Vómito Provocado
 Lavado Gástrico
Administración de sustancias adsorbentes
 Carbón Activado
Descontaminación intestinal
 Purgantes salinos/osmóticos
 Irrigación intestinal (Polietilenglicol)
 Vómito provocado
INDUCCIÓN DE EMESIS

Estimulación Mecánica
Soluciones Salinas
Apomorfina EN DESUSO !!!
Diversos Detergentes Escasa eficacia en la
emesis inducida
JARABE DE IPECACUANA Riesgo de efectos adversos
 VÓMITO PROVOCADO

Eficacia clínica no comprobada y múltiples contraindicaciones:

 Cáusticos
 Hidrocarburos
 Coma y/o convulsiones
 Menores de 9 meses
 Sustancias que producen rápidamente convulsiones o deterioro del sensorio
 LAVADO GÁSTRICO
 INGESTIÓN DE SUSTANCIAS TÓXICAS POTENCIALMENTE
FATALES

 TIEMPO TRANSCURRIDO DE LA INGESTA < 1 HORA.

 HAY RIESGO CUANDO EL PACIENTE PRESENTA DEPRESIÓN DEL

SENSORIO, CONVULSIONES O DETERIORO HEMODINÁMICO.
 LAVADO GÁSTRICO

 Sonda nasogástrica de mayor calibre

 Protección de la vía aérea
 Posición decúbito lateral izquierdo
 Aspiración del contenido gástrico
 Instilación de solución fisiológica
 Niños: 10 ml/kg/ máximo: 250 ml.
 Adultos: 150-250 ml
Hasta efluente transparente
Pinzar la SNG al retirarla
 LAVADO GÁSTRICO

Contraindicaciones
 Cáusticos (ácidos-álcalis)
 Hidrocarburos
 Coma y/o convulsiones
 Sustancias que producen rápidamente convulsiones o deterioro del sensorio
 Carbón activado
 Polvo negro, inodoro e insípido.

 Una superficie porosa de 900 a 3500 m2 y

aumenta entre 2 y 3 veces el poder de
adsorción. Intestino delgado: 20.000 m2
 Evita que las sustancias ingeridas sean
absorbidas y pasen a circulación sistémica.
 CARBÓN ACTIVADO

 Dosis: 1 gramo/kg de peso del paciente

 Mayor efectividad dentro de la primera y
segunda hora de la ingesta.
Dilución en 100-150 cc agua
Ineficaz para:
Hidrocarburos
Cáusticos
Alcoholes
Metales
 CARBÓN ACTIVADO

Contraindicaciones
Cáusticos e hidrocarburos
Cirugía reciente
Ileo, Perforación, HDA
Depresión del sensorio sin protección de la vía
aérea
Cuando la endoscopia es esencial para el
diagnóstico.
 Carbón activado Seriado
 Carbón activado en dosis múltiple cada 4 hs

Carbamazepina Difenihidantoína
Acido valproico Fenobarbital
A. Tricíclicos Aspirina
Teofilina Quinina
Dapsona Digoxina
 CATÁRTICOS
 Administración oral o por sonda nasogástrica.
 Su función es disminuir la absorción y el tiempo de eliminación , como también aumentar la
evacuación intestinal
 OSMÓTICOS
Lactulosa
Manitol
Sorbitol
 SALINOS
Sulfato de sodio
Citrato de magnesio (o sulfato o hidróxido)
 DECONTAMINACIÓN INTESTINAL
 Purgantes salinos: leche de magnesia
Dosis: 1 ml/k/dosis, se puede repetir a las
4 horas.
 Purgantes osmóticos: sorbitol 70% (Niños
al 35%)
Dosis: 1-2 ml/kg, por única vez.
Contraindicaciones: diarrea e ileo
Complicaciones : dolor, DH , Trastornos
hidrolectrolíticos
 IRRIGACIÓN INTESTINAL

 Se utiliza POLIETILENGLICOL (PEG)

 Ingestión de una sustancia potencialmente tóxica, que no es bien adsobida por el Carbón
Activado, como los metales ( Hierro, Plomo, Litio)
 Drogas de liberación sostenida
 Niveles sanguíneos de la droga en aumento a pesar de medidas de rescate.
 Body packers (“mulitas”)
 IRRIGACIÓN INTESTINAL: PEG

 Dosis:
Niños: 20-40 ml/kg/h (Max 1 litro/hora)
Adultos: 1 a 2 litros/hora

 Contraindicaciones:
-Ausencia de Ruidos hidroaéreos
-Obstrucción o perforación intestinal
Descontaminación cutánea

AGUA

Irrigar la piel con abundante agua

(baño por arrastre)
Descontaminación cutánea
 Especial cuidado en remover las
sustancias de los pliegues de la piel, uñas y
pelo
 RETIRAR LO ANTES POSIBLE:
ropa contaminada, calzado, accesorios,
GUARDAR EN BOLSA HERMÉTICA

ADECUADA PROTECCIÓN PERSONAL

 DESCONTAMINACIÓN INHALATORIA

 ALEJAR DE LA FUENTE AL PACIENTE

 ADMINISTRAR OXIGENOTERAPIA
 REALIZAR NEBULIZACIONES
 TRATAMIENTO SINTOMÁTICO
 DESCONTAMINACIÓN OCULAR

 Lavar con agua abundante

 Se realiza durante 15 - 20 minutos

 Retirar lentes de contacto

 Interconsulta con Oftalmología

 ANTÍDOTOS
 Sustancias químicas y/o biológicas que actúan directamente sobre el tóxico o veneno inactivándolo.
 Suero antibotulínico
Antivenenos para arañas, escorpiones y víboras.

 Sustancias químicas que actúan en el organismo en forma totalmente opuesta al tóxico.

 Sulfato de atropina (organofosforados)
 Naloxona (opiáceos)
 Flumazenil ( benzodiazepinas )

 Sustancias químicas que se unen al agente tóxico formando un complejo más soluble y estable que de este modo
se puede eliminar.
 BAL
 EDTA
 d- penicilamina (Mercurio)
Puede haber Activadores (Pralidoxima)o Competidores enzimáticos (Etilterapia )
MÉTODOS QUE AUMENTAN LA
ELIMINACIÓN DE TÓXICOS:

 ALCALINIZACIÓN DE LA ORINA

 MEDIDAS EXTRACORPÓREAS
 ALCALINIZACIÓN URINARIA

 Las sustancias ácidas con pK < 7 y

eliminación renal
 Aspirina
 Fenobarbital
 Clorpropamida
 Metotrexate.
 Bicarbonato de sodio 1 a 2 mEq/kg EV
Asegurar un flujo urinario > 3 ml/kg/hora
pHurinario: 7,5-8
MEDIDAS EXTRACORPÓREAS

 HEMODIÁLISIS

 HEMOPERFUSIÓN

 HEMOFILTRACIÓN

 DIÁLISIS PERITONEAL
 INDICACIONES DE MEDIDAS EXTRACORPÓREAS

Intoxicaciones severas con sustancias:

 Hidrosolubles,
 Bajo peso molecular,
 Baja unión a proteínas plasmáticas
 Bajo volumen de distribución (< 1 l/kg)
 Farmacocinética de un solo compartimiento (ej: vascular)
 HEMODIÁLISIS
Alcoholes: Etanol-Metanol-Etilenglicol.
Salicilatos
Paracetamol
Teofilina
Hidrato de cloral.
Bromuros.
Litio.
Potasio
Procainamida
HEMOPERFUSIÓN CON CARBÓN ACTIVADO

Paracetamol Procainamida
Amanita phalloides Digoxina
Carbamazepina Digitoxina
Fenobarbital Amobarbital
Difenilhidantoina Doxorrubicina
Teofilina
 HEMOFILTRACIÓN

COMPLEJO HIERRO-DEFERROXAMINA
LITIO
VANCOMICINA
ANFOTERICINA B
AMINOGLUCÓSIDOS
 DIÁLISIS PERITONEAL

METANOL
ETANOL
SALICILATOS
CUANDO OTROS MÉTODOS NO ESTÁN DISPONIBLES
INTOXICACIÓN SEVERA DE UN NIÑO O NEONATO, EN LOS QUE
OTROS MÉTODOS NO PUEDEN SER USADOS
 EMULSIONES LIPÍDICAS ENDOVENOSAS
Se utilizan para revertir la toxicidad severa
secundaria a fármacos o productos químicos
liposolubles:
Anestésicos locales
Bloqueantes cálcicos (verapamilo, diltiazem)
Betabloqueantes (propranolol)
Antidepresivos tricíclicos (amitriptilina)
Clorpromazina
Cocaína
EMULSIONES LIPÍDICAS ENDOVENOSAS
Hay evidencia creciente de que puede revertir
rápidamente la toxicidad cardiovascular y
neurológica para una amplia variedad de
fármacos solubles en lípidos.
Puede ser razonable considerar este tratamiento
en pacientes con síntomas severos que no
responden a las medidas estándar de
resucitación.
 DOSIS DE EMULSIONES LIPÍDICAS
Bolo inicial de 1,5 ml/kg de emulsión lipídica al 20% durante 2 a 3 minutos.

Los pacientes en asistolia o con actividad eléctrica sin pulso pueden tener una dosis repetida, si no hay
respuesta al bolo inicial.

Mantenimiento: 0,25 ml/kg/min de una emulsión lipídica al 20%

Si hay una respuesta inicial al bolo seguida por inestabilidad hemodinámica durante la infusión de
dosis más baja, la tasa de infusión puede aumentar de nuevo a 0,25 ml/kg/min o, en casos graves,
el bolo podría Repetirse.

Algunas fuentes han recomendado una dosis máxima de 10 ml / kg.

 DOSIS

Evaluar la rta del paciente después de 3 minutos a esta velocidad de infusión. La tasa
de infusión puede reducirse a 0,025 ml/kg/min en pacientes con una rta
significativa. Esta recomendación se ha propuesto debido a los posibles efectos
adversos de tasas acumulativas muy altas de infusión de lípidos.

Monitoreo de la función cardiovascular : Tensión Arterial y Frecuencia

cardiaca (cada 15 minutos durante la infusión)
 DURACIÓN DE LA INFUSIÓN

Siempre que sea posible la infusión debe terminar después de 1 hora o menos, si el
estado clínico del paciente lo permite.

En los casos en que la estabilidad del paciente depende de la infusión continua de

lípidos, un tratamiento más prolongado puede ser apropiado.
 BIBLIOGRAFÍA
• Ellenhorn M.J : Medical Toxicology Baltimore , William and Wilkins, 2da edición Año 2019
• Guia de Diagnostico y tratamiento en Toxicología Coordinadores Dres
Talamoni,Crapanzano, Greco Reedición Año 2014 . Editorial Eudeba
• Guia de antidotos y tratamiento de las intoxicaciones Coordinador Dr Mariano Díaz.
Hospital Posadas Año 2019.
• Goldfrank’s Toxicologic Emergencies Año 2019 11 th edition
• Leikin J.B y Paulocek. E.P Poisoning and Toxicology Handbook
• Micromedex Thomson. Greenwood Village. Thomsom . Año 2019

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