ANALGESIA EN

MEDICINA CRITICA!!!!
Revisión

Autor : Dr Jorge Cabral Del Puerto.

Año 2023
Los pacientes críticamente enfermos pueden experimentar a diario
situaciones de agitación, dolor y delirium durante su internación en la UCI,
las que pueden tener consecuencias a corto y largo plazo.

La administración correcta de medicamentos es un desafío diario, dado los

profundos cambios metabólicos y fisiopatológicos propios de los pacientes
críticos.

En UCI más del 70% de los pacientes experimentan algún grado de dolor y
en más del 15% de las veces es severo
¿Por qué es importante el tratamiento prematuro del dolor
en el paciente críticamente enfermo?

 Un tratamiento del dolor inadecuado tiene consecuencias

que pueden empeorar el pronóstico a corto plazo y
ocasionar complicaciones crónicas a largo plazo.

 Algunas complicaciones a largo plazo son el dolor

crónico, trastorno de estrés postraumático, ansiedad,
depresión, deterioro cognitivo y estrés postraumático.

 Distintas series han observado que hasta 20% de los

pacientes presenta TEPT al año, tras su estancia en la UCI.
El CPOT y el BPS continúan siendo las escalas más robustas para evaluar dolor en paciente
críticos que no son capaces de comunicarse
 DOLOR EN EL PACIENTE CRÍTICO
El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada a
una lesión tisular real o potencial.

Un mismo estímulo produce diferente grado de dolor, es importante entonces definir el tratamiento
en forma personalizada
 MANEJO ANALGÉSICO MULTIMODAL EN LA
UCI

Involucrar técnicas farmacológicas y no farmacológicas.

La analgesia multimodal farmacológica involucra el utilizar distintos medicamentos con diversos

mecanismos de acción para potenciar su acción (sinergia) y diferentes vias (intravenoso, enteral,
epidural, bloqueos locales, etc), y disminuir los efectos secundarios.

El tratamiento farmacologico analgesico. se debe realizar con una combinaci.n de drogas con
mecanismos de accionn diferentes que incluyan analgesicos opiaceos, no opiaceos y eventualmente
anestesia regional

El tratamiento no farmacologico debe considerar tambien la adecuacion postural, la contenci.n

emocional, la movilizacion precoz y la participacion familiar.
MORFINA
El inicio de accion se produce a los 5 a 10 minutos, luego de su administración IV, su efecto máximo se
alcanza alrededor de 1-2 horas y presenta una vida media de eliminación de 4-5 horas.
Su metabolismo implica su conjugación hepática

En pacientes críticos con Clearence de Creatinina disminuido (particularmente por debajo de 30

ml/min), este metabolito puede acumularse provocando con prolongación de su efecto analgésico y
potenciando la aparición de efectos secundarios tales como sedación y depresión respiratoria.

Se administrar de manera intermitente intravenosa (IV) en dosis de 2–4 mg cada 1–2 horas o en una
infusión continua de 2–15 mg/h, que en casos especiales podría llegar hasta los 30 mg/h.
FENTANILO
El fentanilo es un derivado sintético de la morfina aproximadamente 100 veces más potente que ella.

Su inicio de acción es más rápido debido a su mayor solubilidad en lípidos y mayor penetración de la
barrera hematoencefélica.

Su potencial acumulación en tejidos grasos y musculos hace que su uso en infusión continua prolongada
se encuentre asociado a una prolongación de su efecto sedante y depresor del centro respiratorio.

En caso de disfunción renal, su uso en bolos aislados antes que en una infusión continua.

Sus dosis son de 0.35–0.5μg/kg en administración IV intermitente cada 0.5–1h y de 0.7 a 5μg/kg/h (en
casos especiales hasta 10μg/kg/h) para su uso en infusión continua.
REMIFENTANILO
Tiene una farmacocinética favorable
Es un derivado del Fentanilo de acción
vinculada a que su metabolismo se realiza a
ultracorta, con un inicio y disminución
través de esterasas plasmáticas, por lo que
acción muy rápida (<3 a 5-10min) y similar
resulta una buena opción en pacientes con
potencia analgésica que el Fentanilo.
disfunción hepática y/o renal.

Cuando se administra en infusión

continua, su potencia y efectos sedantes
hacen que pueda ser utilizado como
droga principal en protocolos de
La ventilación mecánica y la estadía
analgosedación, eventualmente
en UCI
requiriendo como complemento bolos
aislados de sedantes de acción corta.
Esta estrategia podr.a reducir la duraci.n
de
 TRAMADOL
El tramadol es un opioide de acción central que actúa uniendose al receptor
opiáceo μ como un agonista puro.

Se utiliza en el tratamiento del dolor moderado a intenso.

Sus efectos adversos m.s comunes incluyen naúseas, vómitos, mareos,

sequedad bucal y cefalea. Produce menor depresi.n respiratoria, efectos
cardiovasculares, euforia y constipación que la morfina.

Se utiliza en dosis intermitentes IV de 50 a 100 mg cada 6-8 horas. Cuando se

administra en infusión continua, se da una dosis inicial de 100 mg IV, seguida
de 12 a 24 mg/h, ( no encuentra evidencias definitivas en la literatura)
Los analgésicos no opioides tales como paracetamol, nefopam, ketamina, lidocaína, asi como
agentes utilizados en el tratamiento del dolor neuropático tales como pregabalina,
carbamazepina o gabapentina, y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) tienen efectos
sinérgicos cuando se los asocia a los opioides, permitiendo un ahorro en la dosis de estos y
logrando mejores resultados analgésicos.
KETAMINA
Proporciona anestesia y analgesia disociativa bloqueando los receptores de N-metil-
d-aspartato (NMDA) unié ndose a los receptores opiáceos .

Se emplea como sustituto o complemento de la terapia con opioides en pacientes

seleccionados, particularmente postquirúrgicos o que hayan desarrollado tolerancia a
los opiáceos.
Está asociado al eventual desarrollo de alucinaciones por lo que es aconsejable su
uso bajo premedicación con diazepam o midazolam.

Se administra en una dosis inicial de 0.1-0.5mg/kg IV, seguida deuna infusión

continua IV de 0.05–0.4 mg/kg/h.
 DEXMEDETOMIDINA
Es un alfa 2 agonista selectivo de metabolismo hepático con una vida media de eliminación de 2 a 3 h, eliminación
predominantemente renal.
Actúa directamente en los receptores ubicados en el SNC y en la médula espinal, específicamente en el locus cerúleo y en las
astas dorsales, respectivamente.
Una característica importante es que no modifica la mecánica ventilatoria ni los valores de SAO2 y ETCO2.

Se utiliza para mejorar la calidad de la analgesia y ayudar a la rotación de opioides .

Tiene propiedades sedantes, ansiolíticas, analgésicas y un efecto importante sobre la respuesta simpática ante el estrés ya que
disminuye la liberación de norepinefrina.
El perfil de efectos secundarios incluye bradicardia e hipotensión, que llegan a limitar la dosis que se puede administrar de
manera segura.
La interrupción brusca de los agonistas α2 puede causar hipertensión de rebote y rara vez causa un síndrome de abstinencia

Dosis 0.4 - 1.4. mcg/kg/hora

SULFATO DE MAGNESIO
Sus efectos terapéuticos están mediados por el bloqueo de los canales de calcio, además de que el
magnesio bloquea a los receptores de NMDA.
El rango normal de magnesio en plasma es de 0,7 a 1,1 mmol/L (1,4 a 2,2 mEq/L).
Las dosis usuales de sulfato de magnesio son de 30 a 50 mg/kg/h seguidas de una dosis de
mantenimiento de 6 a 20 mg/kg/h en infusión continua.
La dosis de mantenimiento, sin dosis de bolo inicial, también ha resultado efectiva para el tratamiento
del dolor.
 NEFOPAM
Analgésico no opioide derivado de la benzoxacina, que posee una actividad inhibidora sobre los
receptores dopaminérgicos, noradrenérgicos y serotoninérgicos.
Una dosis de 20 mg produce un efecto analgésico comparable a 6 mg de morfina IV.

No tiene efectos secundarios sobre la hemostasia, la mucosa gástrica, la función renal, el centro
respiratorio y la motilidad intestinal.
Se sugiere su utilizacion ya sea como complemento o como reemplazo de la terapia con opioides
con el propósito de reducir efectos secundarios
Habitualmente se utiliza en dosis IV intermitentes de 20mg (en 15-20min) en intervalos de 4 a 6
horas, con una dosis máxima de 120mg/d.a
Infusion continua ev de 60 mg a 120mg/día.

También se puede administrar por v.a oral a una dosis de 90 a 180mg/d.a en intervalos de 4-6 horas
LIDOCAINA
La lidocaína es un anestésico local
de tipo amida que ejerce su acción Aún se desconoce el En el dolor agudo, la lidocaína
farmacológica mediante el mecanismo exacto por el cual intravenosa muestra importantes
bloqueo de los canales de sodio en la lidocaína intravenosa propie- dades analgésicas,
los tejidos neurales, con lo que se proporciona analgésia antihiperalgésicas y
interrumpe la transmisión sistémica. antiinflamatorias.
neuronal.

También reduce la sensibilidad y la La dosis necesaria para la analgesia en

el período perioperatorio es de 1 a 2 Se produce toxicidad en el sistema
actividad de las neuronas de la
mg/kg como bolo inicial seguido de nervioso central (SNC) (> 5 μg/ml)
médula espinal (sensibilización
una infusión continua de 0,5 a 3 ligeramente por encima del nivel
central) y disminuye la despo- mg/kg/h. El rango de dosis mayormente plasmático terapéutico (2,5 - 3,5
larización posináptica mediada por reportado y clínicamente efectivo μg/ml)
el receptor de N-metil-D- aspartato. parece ser de 1 a 2 mg/kg/h.
 INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS PARA
REDUCIR EL DOLOR
Reducción de factores de riesgo modificables para el delirium,
mejorando la función cognitiva, optimizando el sueño, la movilidad, la
visión y la audición.

Las intervenciones múltiples incluyen (pero no se limitan a) estrategias

para disminuir o acortar el delirium (por ejemplo, reorientación,
estimulación cognitiva, uso de relojes), mejorar el sueño (minimizando la
luz y el sonido), mejorar la vigilia (disminuyendo la sedación), reducir la
inmovilización (movilización o rehabilitación temprana) y disminuir los
déficits auditivos y/o visuales (permitir el uso de dispositivos como
audífonos y anteojos). (Devlin et al., 2018)

Recomiendan ofrecer crioterapia para el manejo del dolor asociado a

procedimientos en los pacientes críticos.
Cyberterapia/Hipnosis :Recomendación: Sugerimos no ofrecer cyberterapia (RV) o
hipnosis para el manejo del dolor en adultos críticamente enfermos (recomendación
condicional, calidad de evidencia muy baja).
Masaje
Pregunta: ¿Debería utilizarse el masaje (vs el no masaje) para el manejo del dolor
en adultos críticamente enfermos?
Recomendación: Sugerimos ofrecer masajes para el manejo del dolor en pacientes
adultos críticamente enfermos (recomendación condicional, calidad de evidencia
baja).