Coordinadora General

Dra. Celeste Suero

Sustentante
MI Frandelys A. Sosa Rodríguez
 Sangrado del tracto
causa principal de
vaginal después de Asociada a parto pre morbimortalidad
las 22 semanas G, término perinatal
pero antes del
nacimiento.

Se puede asociar a
La principal causa es el
sufrimiento fetal agudo
abrupcio de placenta
y a óbito fetal, se +/- 50% Etiología
seguido por la placenta
presenta en el 3,5% desconocida
previa, la vasa previa
de todos los
y la ruptura uterina.
embarazos.

CAUSAS DE ORIGEN CAUSAS DE ORIGEN

OBSTETRICO GINECOLOGICO
• Desprendimiento • Infecciones
prematuro de placenta cervicovaginales
• Placenta previa • Tumoraciones
• Rotura uterina (pólipos,
• vasa previa miomas,
• Inicio del trabajo de neoplasias)
parto • Traumatismos
• Desgarros cervicales genitales
durante el TP • varices
 EVALUACIÓN RÁPIDA DEL ESTADO GENERAL DE LA
PACIENTE Y EL FETO

• Anamnesis
 Identificar la causa del sangrado
• Funciones vitales de la paciente
 compromiso hemodinámico.
• Evaluación obstétrica:
 A.U, tono y dinámica uterina, FCF
• Especuloscopia
 definir origen y cantidad del sangrado
• Estudio ecográfico
 Tan pronto como sea posible
 Descartar un caso de placenta previa.
 Antes de ello, está contraindicada la realización del tacto vaginal,
porque podría desencadenar mayor sangrado en caso de placenta previa.
⚫ Definición
⚫ La placenta previa (PP) es la implantación de la
placenta en el segmento uterino inferior,
recubriendo el cervix o cerca de él, pudiendo
llegar a anteponerse totalmente a la presentación
fetal.

El lugar optimo de
implantación de la
placenta es el tercio
superior o medio
generalmente en la
pared posterior de la
cavidad uterina
 ⚫ Causas
1. Anormalidades del endometrio
⚫ Escasa o pobre vascularización en el endometrio
⚫ Legrado
⚫ Cesárea anterior
⚫ Endometritis
⚫ Miomas uterinos
2. Anormalidades placentarias
⚫ Placenta grande (embarazo múltiple),
⚫ Lóbulo suscedaneo.
3. Retraso en el desarrollo del trofoblasto

⚫ Incidencia
⚫ 0.24%-1.57% (USA).
⚫ 1 de cada 135-300 embarazos
Placenta previa Placenta previa Placenta previa Placenta previa
lateral/ marginal parcial total o central
inserción baja
Cuando el borde La placenta Cuando la
Cuando el borde inferior de la cubre placenta cubre
inferior de la placenta llega al parcialmente el totalmente el
placenta margen del OCI OCI OCI
implantado en el pero no lo cubre.
segmento uterino Representa el
inferior , max a 5 30%
cm del OCI,
representa el 50%
La nueva clasificación de localización placentaria basada en la ecografía
transvaginal es la siguiente

1. Placenta situada normalmente: la placenta se encuentra insertada a una

distancia de 3,5 cm del orificio cervical interno en un embarazo a término.
2. Placenta baja: la placenta se halla de 2 a 3,5 cm del orificio cervical interno, en
una gestación a término.
3. Placenta previa: la placenta está a menos de 2 cm del orificio cervical interno,
en una gestación a término. La placenta puede sobrepasar el orificio cervical interno.
 Posición fetal
Sangrado sin dolor Anemia o shock
anormal
• El síntoma más • Sangrado continuo
característico (80%) • Presentación pélvica
Anemia (frecuente)
• Tiempo: Embarazo
avanzado (despues de • Sangrado abundante
las 28 semanas) y
durante el parto Shock

• Características:
• 1. Comienzo
incidioso
• 2. Indoloro
• 3. Continúo
• 4. Cantidad
variable
⚫ Historia
⚫ Hemorragia sin dolor
⚫ Embarazo en la segunda mitad o inicio de
trabajo de parto
⚫ Antecedente de legrado o cesárea

⚫ Signos
1. Hallazgos abdominales:
⚫ Útero está suave, relajado y no distendido.
⚫ Contracciones pueden ser palpadas.
⚫ Presentación pélvica.
2. Foco cardiaco fetal no auscultable
⚫ Shock.
⚫ Desprendimiento de placenta.
⚫ Examinación con especulo
⚫ Descartar otras causas de sangrado, como erosión
cervical, polipos o cáncer.

⚫ Tacto vaginal restringido

⚫ Tacto rectal es innecesario y peligroso
⚫ Ultrasonido
⚫ El método diangóstico
más exitoso: 95%
⚫ Confirmar diagnóstico
despues de las 32
semanas.
 La ecografía transvaginal:
 Gold estándar
 Determinar la localización
exacta de la placenta
 Segura aun cuando exista
sangrado vaginal activo
 Sensibilidad del 87,5%
 Especificidad del 98,8%

Revisión de la placenta y membranas

después del parto y/o cesárea.
⚫ Desprendimiento de placenta

⚫ Alteraciones vasculares

⚫ Anormalidades del cervix

⚫ Erosión cervical
⚫ Pólipos
⚫ Cáncer
⚫ Hemorragia obstétrica
⚫ Desprendimiento de placenta
⚫ Anemia
⚫ Infección
⚫ Parto prematuro
⚫ Sufrimiento fetal o Muerte fetal
• Severidad del • Prevenir shock
sangrado hipovolémico
• Edad • Prevenir parto
gestacional pretérmino
• Presencia de • Mejores condiciones
dinámica para el feto.
uterina.

Esta
Debe estar
condicionado
orientado a:
por

Vigilancia de Toda paciente

la actividad con
uterina, del sangrado
dolor y del vaginal
sangrado secundario a
vaginal placenta
• Toma de muestras previa • Hospitalizada
para • Monitorización de
hemoclasificación, signos vitales y
CH, y reservar FCF en forma
dos unidades continua
GRE
 1. Paciente SIN hemorragia con DX precoz:

• Informar a la paciente de la situación y riesgos

• Determinar grupo RH, tener preparada GRE
• Controlar siempre con ECOGRAFIA ABDOMINAL
• NO TACTO VAGINAL

2. Paciente con hemorragia escasa - moderada ANTES de la semana 34-36

• 80% de los casos

• Hemodinamicamente estable, reposos, vigilar signos vitales, hemoclasificacion,
CH, pruebas de coagulación , proteínas totales, fibrinógeno, creatinina
• Iniciar maduración pulmonar.
• Si existe actividad uterina, manejar con uteroinhibidores
• NO TACTO VAGINAL
• Las pacientes con placenta grados III y IV y episodios previos de sangrado, como
lo recomienda el RCOG, deben ser hospitalizadas desde las 34 semanas de gestación,
por el alto riesgo de sangrado
• Continua hemorragia , manejar en tercer nivel para cesárea y UCI neonatal
3. HEMORRAGIA INTENSA QUE AMENAZA LA VIDA DE LA
PACIENTE INDEPENDIENTEMENTE DE LA EDAD GESTACIONAL

• Si esta en 1 o 2 nivel, estabilizar y remitir a 3 nivel.

• Estabilizamos : oxigeno cánula a 4 litros o ventury a 50%
• Canalizar dos venas catéter # 14 o #16
• Administrar bolo 2oooml de ssn 0,5% o Hartman
• Transfundir 2 U. GRE Rh O (–) ó O (+)
• Pruebas de sangre
• Cesárea de emergencia
• ACTIVACION DE CODIGO ROJO!!

4. Hemorragia escasa o moderada mayor de 36 semanas:

• Actitud expectante hasta la semana 38, con reposo absoluto

• superada las semana 38 :
 Placenta previa central : CESAREA ELECTIVA
 Placentaprevia marginal o lateral: En el quirófano se hace examen de
cérvix
 si no palpa placenta y tiene cambios cerviales : inicia oxitocina
 Si se palpa placenta : CESAREA
Es el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, con lo
cual se produce una hemorragia en el interior de la decidua basal que impide la
oxigenación feta.
 Sinónimos Frecuencia
• Abruptio placentae • Principal causa de hemorragia
anteparto (30-35%)
• Ablatio placentae
• Presenta en 0,4 - 1,3% de
• Hemorragia accidental todos los embarazos

• Muerte perinatal de 10 a 30%.

🞲 50% muertes perinatales
ocurren in útero

• +/- 50% de los casos de Abrupcio

placenta ocurre antes de las 36
semanas
🞲 Peores resultados fetales por la
prematurez.
 Lesión vascular local Rotura de vasos de la desidua basal

Hematoma
Hemorragia
retroplacentario

Desgarro de vasos Hemorragía

Aumenta área de desprendimiento

Aumento brusco de la presión

Congestión del lecho venoso
venosa uterina

DESPRENDIMIENTO TOTAL O PARCIAL DE LA PLACENTA

 Estados
Desprendimiento hipertensivos del Otros factores de
placentario previo embarazo riesgo

• Recurrencia • 2.5-17% • Edad materna

(Preeclampsia) avanzada
• Después de 1 • Multiparidad
episodio: 10-17 % • Distensión uterina
• Deficiencia o
• Después de 2 deterioro vascular
episodios: 20% • Anomalías o
tumores uterinos
• Tabaquismo,
Alcoholismo
• Embarazo
gemelar
⚫ Causas precipitantes:
⚫ Placenta circunvalada
⚫ Traumatismos: Accidentes
en auto
⚫ Reducción súbita del
volumen uterino
(Rotura prematura de
membranas)
⚫ Cordón umbilical
demasiado
corto
⚫ Aumento en la presión
venosa
 Central Marginal Completo
-El centro de la placenta -Sangrado
se separa
-Tipo más serio
Vaginal visible.
-la sangre queda atrapada -la placenta se
entre la placenta y la pared -Dolor uterino y separa totalmente
uterina el sangrado es de la pared uterina
-No se presenta más oscuro que
sangrado vaginal.
y produce
el de la sangrado vaginal
-Casos severos la sangre placentaprevia.
invade el tejido miometrial masivo.
 Grado I (leve): Grado II (moderado): Grado III (severo):
• Desprendimiento del • Desprendimiento del • Desprendimiento de
10 al 30% de la 30 al 50% de la más del 50% de la
superficie placentaria. superficie placentaria. superficie placentaria.

• La paciente tiene • La paciente tiene dolor • La paciente presenta

actividad uterina, uterino y sangrado tetania uterina.
sangrado y dolor vaginal • Signos de hipovolemia
uterino leve. • Permanece estable • Feto está muerto.
• • Estado fetal
• El feto y la madre insatisfactorio (92% de • Este grupo se puede
permanecen estables. los casos). subdividir en dos:
• Grado III (A): Con
• El volumen de • El volumen de CID
sangrado es de hasta sangrado perdido es • Grado III (B):
150 cm3. de 150 a 500 cm3.
Sin CID
⚫ Historia:
⚫ Antecedentes de HTG,
Preeclampsia,
Eclampsia.
⚫ Buscar otros factores de
riesgo.

⚫ Triada clínica
 Hipertonía Sufrimiento
Dolor
uterina fetal
65% de los 50% de los
80% de los casos
casos casos.
Puede ser de tal
Aparecer Casos magnitud que
Sangrado bruscamente provoca la muerte
severos.
escaso fetal.
y oscuro Evolución
variable Consecuencia de la
Casos liberación de
severos Irradiar a la lisosomas por las Dependerá del
región dorso- células deciduales área de
-extravasación lumbar desprendimiento
esto modifica la
sanguínea dependiendo de estabilidad celular
que infiltra el la localización
miometrio placentaria.
útero una Dolor es intenso: produciendo la
coloración liberación de Mas del 50% (dp)
infiltración se acompaña de
azulada miometral o fosfolipasa =
“útero síntesis de óbito fetal.
hipertonía
atigrado prostaglandinas.
uterina.
de
Couvelaire”.
⚫ Cuadro hemático
⚫ Tipo sanguíneo y Rh
⚫ Pruebas cruzadas
⚫ Perfil de coagulación (TS, TC, TP, TPT)
⚫ Creatinina, Nitrógeno de urea, ácido úrico.
⚫ TGO, TGP
⚫ Extendido periférico
⚫ Fibrinogeno
⚫ Retracción del coágulo en tubo
ES Clínico
• se confirma con la evaluación de la placenta luego del parto

Ecografía???
• En pacientes con abrupcio es limitado, sensibilidad
(50%)
• Fase aguda el área de desprendimiento no se puede
diferenciar fácilmente de la placenta
• El manejo de las pacientes con sospecha de
abrupcio nunca debe ser retrasado en espera de la
ecografía
• Detecta +/- el 20% de los casos
• Común encontrar ecografías normales
 Desprendimiento
prematuro de
placenta
normoinserta

Otras causas
de sangrado
Placenta Rotura
Previa
Uterina
 Sondaje vesical y Pruebas de
Medidas generales monitorización del flujo
urinario.
• Ingreso inmediato al área de • Diuresis de 50 ml/h - laboratorio
• Evaluar las pérdidas
partos.
perfusión periférica hemáticas.
• Control de los signos vitales correcta.
maternos: (TA, pulso) cada 15 • Hematocrito y
minutos. • Asegurar un
• Asegurar una vía de perfusión
hemoglobina pueden
endovenosa. adecuado volumen ser normales , a pesar
intravascular de una pérdida
-Signos de Shock = • Buena perfusión importante
2 E.V.
-Óbito fetal por abrupto renal
la pérdida • Evita la necrosis • Pruebas cruzadas.
sanguínea es +/-
2500ml tubular o necrosis
*Transfusión cortical bilateral
• **Muerte en las
aunque la paciente
hemodinámicamente pacientes con
compensada. abrupto.
• Solución de perfusión Lactato
de Ringer y coloides.
 Administrar GRE Control fetal Parto vaginal
• Mantener el hematocrito en • Monitorización • Se recomienda si el
30% → asegurar capacidad
de transporte de oxígeno. cardiotocográfica desprendimiento es
continua. limitado
• Estudios de coagulación
• Feto muerto
• Si existe sangrado
administrar:
• Contraindicado si
-
plasmafresco la hemorragia es
-fibrinógeno rápida e
-plaquetas incontrolable
-
crioprecipita
dos
según laboratorios.

• Transfusiones
masivas:

-Por la hemodilución
se producen
coagulopatías *
 Shock
Hipovolémico

Insuficiencia
Coagulopatias
Renal

Complicaciones

Sufrimiento Necrosis
fetal agudo Hipofisaria
 Tratamiento
⚫ Cesárea:
⚫ Se sugiere en caso de feto viable.
⚫ Si las condiciones no son adecuadas para parto vaginal
rápido.
⚫ Desprendimiento progresivo y grave.
⚫ Dilatación cervical menor a 4 cm.
⚫ Útero en expansión refractario.
 Vasa Previa
Vasa previa
Vasa previa

Los vasos del cordón umbilical característicamente se fijan en la porción de

la placenta , se ramifican a través de la superficie y luego penetran
profundamente para irrigar los corticoledones , los vasos normalmente no
se extienden al amnios ni al corion . En caso de ruptura de membrana los
vasos pueden lacerarse . El sangrado vaginal producido es exclusivamente
fetal
 RoturaVasaUterina
Vasa previa
previa
Es raro que se produzca. Está en relación con la presencia de una cicatriz
uterina previa. El síntoma que más frecuentemente se observa es la
alteración de la frecuencia cardiaca fetal en forma de bradicardia mantenida.
En la exploración del abdomen se palpan las partes fetales inmediatamente
por debajo del tejido celular subcutáneo. Se produce una hemorragia
interna con dolor abdominal agudo. Requiere laparotomía urgente. Tiene
una mortalidad fetal del 30%.
 Bibliografía
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Tratado de Obstetricia y Ginecología, de Danforth, 6 Ed. Cap 28. 1994.

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