CANCER DE COLON Y RECTO

Dra. Adriana Díaz Coppe

Gutiérrez

Residente de Tercer Año Cirugía General

Febrero 2016
ANATOMIA
• 150 cm de largo

• Diámetro mayor 7.5 cm en el ciego

• Tenias: Concentración de capa

muscular longitudinal

• Haustras: Contracción de capa

muscular

• Apéndices epiplóicos : tejido

adiposo del omento cubierto con
peritoneo

Skandalakis´s Surgical Anatomy , 2004

• Se divide :

• Ciego
• Colon Ascendente
• Angulo Hepático
• Colon Transverso
• Angulo Esplénico
• Colon Descendente
• Colon sigmoide
• Unión Recto-Sigmoidea
• Recto
• RECTO

– 12 CM DE LARGO, INICIA EN 3ª
VERTEBRA SACRA, CARECE DE
HAUSTRAS Y APENDICES EPIPLOICOS

– LLEGA HASTA ANILLO PUBORECTAL

– TERCIO SUPERIOR Y MEDIO CARA

ANTERIOR INTRAPERITONEAL

– TERCIO DISTAL EXTRAPERITONEAL

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 40-606 (2004)

 FASCIAS PELVICAS

Waldeyer`s

Denonvilliers

Presacra
Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 40-606 (2004)
MESORECTO
• Tejido celular graso entre la pared
rectal y la hoja visceral de la fascia
pélvica

• ¾ partes de la circunferencia rectal

infraperitoneal, posterior y
lateralmente, cara anterior sin tejido
graso (últimos 2cm del recto sin
mesorecto)

• Tumores rectales que atraviesan la

pared, se extienden por mesorecto

Enciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 40-606 (2004)

• IRRIGACION COLON
– AMS
• Cólica Media
• Cólica Derecha
• Ileo-cólica ( Cecal ant y
post)

– AMI
• Cólica izquierda (asc – desc)
• Sigmoideas (3 -4)
• Rectal superior

Skandalakis´s Surgical Anatomy , 2004

• IRRIGACION RECTO

– AMI EL TERCIO PROXIMAL

– ILIACA INTERNA TERCIO

MEDIO

– PUDENDA INTERNA TERCIO

INFERIOR

Skandalakis´s Surgical Anatomy , 2004

• DRENAJE VENOSO COLON
– Siguen arterias homónimas

– VMI llega a esplénica

– VMS se une con esplénica

para formar V. Porta

Skandalakis´s Surgical Anatomy , 2004

• DRENAJE VENOSO RECTO

– VENA RECTAL SUPERIOR

• PORTA

– RECTAL MEDIA E INFERIOR

• CAVA INFERIOR

Skandalakis´s Surgical Anatomy , 2004

DRENAJE LINFATICO
COLON

Skandalakis´s Surgical Anatomy , 2004

DRENAJE LINFATICO
RECTO

PERICOLICOS

GL MESENT.
PERIRECTALES
INF.

GL ILIACOS GL INGUINALES

Skandalakis´s Surgical Anatomy , 2004

EPIDEMIOLOGIA
• En el Mundo :

– 3er Incidencia : 1,235 ,108 casos

– 4to Mortalidad : 609,051 defunciones

American Cancer Society, Surveillance Research. 2013
• En México :

– 6to Incidencia : 6347 casos (5.2 % )

– 8to Mortalidad : 4009 defunciones (5.3%)

FACTORES DE RIESGO
 SINDROMES HEREDITARIOS • Sx.
POLIPOSICOS Y NO POLIPOSICOS siti
fib
des

• Sx.
PAF Sx. Lynch •
• 1 % Ca Colon • 2 – 4% Ca Colon •
• APC Crom 5q • Genes afectados MMR
• > 1000 pólipos • 70% colon derecho
• 16 años • Media 48 años (80% CCR)
• > 95% ca colon a los 45 a • 10% sincrónico
• 10% Ca duodenal • Tumores extracolónicos
•

Nat Genet, 2006; 38 (10):1178

 SINDROMES HEREDITARIOS
SX. POLIPOS HAMARTOMATOSOS

Síndrome Fenotipo Gen mutado

Sx. Peutz-Jeghers Pigmentación perioral, LKB1 (STK11)
LYNCH Ihamartomas tubo digestivo, LYNCH II
cáncer pancreático, colon e
intestino delgado
Poliposis familiar Hamartomas Smad4 (DPC4)
juvenil gastrointestinales, riesgo ca BMPRIA
estomago o recto PTEN
Sx. Bannayan- Microcefalia, fibromatosis, PTEN
Ruvalcaba-Riley hamartomas, hemangiomas y
pecas en pene
Enf Cowden Hamartomas colónicos, PTEN (MMAC1, DEP1)
tumores de tiroides, mama,
útero y piel
Lancet 2010; 375: 1030 - 47
 FACTORES DE RIESGO
AMBIENTALES

Alcoholismo Tabaquismo
• 1- 1.5 R.R. en consumidores de 4 • R.R: 1.25
copas por día
• Formación de pólipos
• Interferencia en la absorción de adenomatosos y serrados
folato

Obesidad
• R.R. 1.5 en pacientes con IMC
mayor a 30 (24%)
Ann Oncol. 2011 Sep: 22 (9): 1958 – 72
Lancet 2008: 371 (9612): 569
Probabilidad de Disminuye el Incrementa el
asociación Riesgo Riesgo
Aceptado Actividad Física Obesidad
Folatos Tabaquismo
Vegetales Carnes rojas
Posible Frutas Alcohol
Calcio Carnes procesadas
Vitamina D / AINES Hierro
Metionina
Incierto Fibra
Lancet 2010; 375: 1030 - 47
 ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
INTESTINAL

CUCI CROHN
Pancolitis: 5 a 15 veces riesgo Riesgo similar a cuci para
cáncer
Aparece entre 5 a 8 años Menos estudios en la
después del Dx CUCI literatura

Riesgo de 0.5% por año con 4.3 a 20 veces mas que la

mas 10 a 20 años con CUCI población normal
Asociado a colangitis
esclerosante
Sulfazalazina disminuye el
riesgo

Gastroenterology 2010, 138:748

 Clasificación del cáncer de Colon y Recto (WHO)
Adenocarcinoma in situ / Displasia severa
Adenocarcinoma – 90%
Adenocarcinoma mucinoso ( coloide) - > 50% mucinoso
Carcinoma con cèlulas en anillo de sello - > 50% cel. Anillo de sello
Carcinoma de células escamosas ( epidermoide)
Carcinoma Adenoescamoso
Carcinoma de células pequeñas ( células avena)
Carcinoma medular
Carcinoma indiferenciado
Otros ( Carcinoma papilar)

WHO Classification of tumors of the digestive system, 4th ed, 2010

SECUENCIA DEL CARCINOMA COLORECTAL

MODELO VOGELSTEIN
Medicine 2005; 9(25): 1621 - 1627
DEVITA , PRINCIPLES OF ONCLOGY, 9TH
LANCET 2010: 375: 1030 - 47
POLIPOS MALIGNOS
ADENOMATOSOS

 PEDICULADOS
 Tubular (5%)
 Invade muscularis
 Tubulo-
mucosae hasta
velloso (22%)
submucosa (pT1)
 Velloso (40%)
 Mal pronóstico
 SÉSILES
 Grado 3 o 4
 Invasión
linfovascular
 Márgen positivo
(1-2mm)

NCCN Guidelines Version 3,2013 Colon Cancer

CLASIFICACION DE HAGGITT

• Grado de invasión
en pólipos

• Nivel 4 - submucosa
Factor pronóstico
significativo por
riesgo de afección
ganglionar

Rev Esp Enferm Dig. 2010 Jul;102(7):435-41.

– COMPROMISO GANGLIONAR
– SM1 1-3%
– SM2 8%
– SM3 23%

Endoscopy 2010 (12) 1821-1829

CUADRO CLINICO
 Colon Colon
Derecho Izquierdo
Anemia Obstrucción
intestinal

Masa palpable
Dolor cólico
Dolor abdominal
vago

Fatiga Hematoquezia

Pérdida de peso Disminución en

calibre de heces
BMC Gastroenterol. 2011; 11: 65
PRESENTACION CLINICA

ESPORADICO 80%

CANCER HEREDO-
ASOCIADO A ENF. FAMILIAR
INFLAMAT. 1-2% POLIPOSICO
1%

HEREDITARIO NO
POLIPOSICO
5-10%

Lancet 2010; 375: 1030 - 47

PRESENTACION CLINICA
METASTASIS GANGLIONAR 40-70%

METASTASIS HEPATICA 40- 60 %

METS CAV. PERITONEAL 30-40%

METS A PULMON 30%

OTROS SITIOS DE METS. : OVARIO,

HUESO , SUPRARRENAL
Lancet 2010; 375: 1030 - 47
 TUMOR PRIMARIO ( T )
TX Tumor primario no valorable
T0 Sin evidencia de tumor primario
Tis Carcinoma in situ: intraepitelial o invasión
de la mucosa de lamina propia sin
extensión a muscular de la mucosa
T1 Tumor invade la submucosa
T2 Tumor invade la muscular propia
T3 Tumor invade a través de la muscular
propia hacia los tejidos pericolo-rectales
T4a Tumor penetra la superficie visceral del
peritoneo (extensión a través de la serosa
a otros segmentos del colon u órganos)
T4b Tumor invade directamente o esta
adherido a otros órganos o estructuras

AJCC, 2010
 GANGLIOS LINFATICOS REGIONALES ( N )
NX Ganglios regionales no valorables
N0 Sin metástasis a ganglios regionales
N1 Metástasis a 1-3 ganglios regionales
N1a Metástasis a un ganglio regional
N1b Metástasis a 2-3 ganglios regionales
N1c Depósitos tumorales en subserosa,
mesenterio, tejido no peritonizado,
pericólico o perirectal y sin metástasis a
ganglios
N2 Metástasis a 4 o mas ganglios regionales
N2a Metástasis a 4-6 ganglios regionales
N2b Metástasis a 7 o mas ganglios regionales

AJCC, 2010
 METASTASIS A DISTANCIA ( M )
M0 Sin metástasis a distancia
M1 Metástasis a distancia
M1a Metástasis localizada en un órgano
o sitio
M1b Metástasis en mas de un órgano o
sitio y en peritoneo

AJCC, 2010
EC T N M
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0 TEMPRANA
T2 N0 M0
IIA T3 N0 M0
IIB
IIC
T4a
T4b
N0
N0
M0
M0
ETAPAS
IIIA T1 – T2 N1/N1c M0 CLINICAS
T1 N2a M0
IIIB T3 – T4a N1/N1c M0
LOCALMENTE
T2 – T3 N2a M0
AVANZADA
T1 – T2 N2b M0
IIIC T4a N2a M0
T3 – T4a N2b M0
T4b N1 – N2 M0
IVA Cualq T Cualq N M1a
IVB Cualq T Cualq N M1b
METASTASICA
AJCC, 2010
• SOBREVIDA CANCER COLON

AJCC, 2010
• SOBREVIDA CANCER RECTO

AJCC, 2010
Clasificacion de Duke
 ESCRUTINIO

 Riesgo Promedio: Riesgo elevado:

Mayores de 50 años
No historia de Pólipos adenomatosos Ri
adenomas o ca colon o serrados
No EII •
Historia familiar Antecedente de ca de
negativa colon o EII
• S
Historia familiar de ca
de colon

NCCN. GUIDELINES VER 2.2013 CCR SCREENING.

 Rendimiento
Estudio Complejidad Riesgo
( S y E)
Alta para
SOH + Sigmoidoscopía Intermedia Intermedio
tumores distales
Enema de bario doble
Intermedio Alta Intermedio
contraste
Colonoscopia Muy alto Muy Alta Alto

Colo - TAC Alto Alta Bajo

ADN en heces Intermedio Intermedio Muy bajo

Journal of Surgical Oncology 2012; 105:459 - 467

 RIESGO
PROMEDIO

COLONOS
- POLIPOS
CADA 10A

COLONOSCOPIA
ADENOMA

+ POLIPOS POLIPECTOMIA
HIPERPLASICO.
COLONOS CADA
RIESGO POSITIVA REALIZAR
SOH 10A
PROMEDIO COLONOS

REPETIR CADA 5
- POLIPOS
AÑOS (50ª)

SIGMOIDOSCOPIA
ADENOMA = COLONOS
+ POLIPOS - BIOPSIA
HIPERPLASICO = 5ª
SIGMOIDOSCOPIA

NCCN. GUIDELINES VER 2.2013 CCR SCREENING.

HISTORIA FAMILIAR COLONOSCOPIA INTERVALO
( CRITERIO) INICIAL COLONOSCOPÍA
FAMILIAR 1ER GRADO DX CRC A LOS 40 AÑOS REPETIR CADA 5 AÑOS
A LA EDAD DE 50- 60 AÑOS
FAMILIAR EN 1ER GRADO CON 10 AÑOS ANTES DEL DX REPETIR CADA 3 A 5 AÑOS
CRC DX < 50 AÑOS
A LOS 50 AÑOS CADA 5 AÑOS
FAMILIAR DX CRC > 60 AÑOS

2 FAMILIARES EN 1ER GRADO A LOS 40 AÑOS O 10 AÑOS CADA 3 A 5 AÑOS

DX CRC A CUALQUIER EDAD ANTES DEL DX DEPENDIENDO DE OTRA
HISTORIA FAMILIAR
2 FAMILIARES EN 2DO GRADO A LOS 50 AÑOS CADA 5 AÑOS
DX A CUALQUIER EDAD

FAMILIAR 2DO GRADO O 3ER A LOS 50 AÑOS CADA 5 A 10 AÑOS

GRADO CON DX DE CRC O DE
1ER GRADO CON ADENOMA

NCCN. GUIDELINES VER 2.2013 CCR SCREENING.

RIESGO ELEVADO
Negativa –
Colonos cada 5
Bajo riesgo
Colonoscopia a 10 años
* < 2 pólipos
cada 5 años
*< 1cm, Tubular Positiva –
Avanzado o Riesgo elevado
múltiples
pólipos Negativa –
Colonos cada 5
*Displasia alto años
grado Colonoscopia
cada 3 años
>1cm
Pólipos
adenomatosos *Vellosos, entre
por 3 a 10 pólipos
colonoscopia
Mas de 10 Síndrome
pólipos Polipósico

Polipectomía Colonoscopía
incompleta ó cada 2 a 6
sésil meses

Pólipo maligno Tx Cáncer

NCCN. GUIDELINES VER 2.2013 CCR SCREENING.

SINDROMES HEREDITARIOS

GUIAS DE BETHESDA PARA ESCRITUNIO DE CCR

ASOCIADO A MSI
1. Cáncer colo-rectal o endometrial diagnosticado en menor de
50 años
2. Presencia de cáncer colo-rectal sincrónico, metacrónico u
otro no polpósico asociado, sin importar la edad
3. Cáncer colo-rectal diagnosticado en menor de 60 años con
histología de alto- MSI
4. Cáncer colo-rectal diagnosticado en uno o varios familiares
de primer grado con cáncer no polipósico con uno
diagnosticado antes de los 50 años
5. Cáncer colo-rectal diagnosticado en dos o mas familiares de
primera ó segunda línea con no polipósico sin importar edad

NCCN. GUIDELINES VER 2.2013 CCR SCREENING.

CASOS CLINICOS
CASO 1
• Hombre 55 años sin historia familiar para CCR. Sangrado
transrectal desde hace 2 meses y pérdida de 5kg en el último
mes. EF: Sin adenopatías, abdomen sin visceromegalias. TR- No se
RIESGO PROMEDIO
palpan lesiones. Karnofsky 100%-Edad > 50ª
**Colonoscopía**
-No Hx EII
*Guayaco o estudios
• ¿ En que grupo de -Nose
riesgo Hx familiar CCR
encuentra
este paciente y que
de IHQ anuales +/-
estudios solicitaría? -No Hx adenoma o sigmoidoscopia
CCR
A) RIESGO ALTO – PET CT Y COLONOSCOPIA
B) RIESGO BAJO - RECTOSIGMOIDOSCOPIA
C) NO ENTRA EN LA CLASIFICACION DEL RIESGO
D) RIESGO PROMEDIO - COLONOSCOPIA
E) NO SE

NCCN. GUIDELINES VER 2.2013 CCR SCREENING.

COLONOSCOPIA

S: 96%
E: 98%
BMC Gastroenterol. 2011; 11: 65
CANCER DE COLON Y RECTO
TEMPRANO
 OBSERVAR
Pólipo
pediculado
PRESENTACION Muestra simple, con cáncer
resecada invasor
CLINICA completamente,
histología OBSERVAR O
favorable y COLECTOMIA
Pólipo Sésil
*Revisión márgenes libres CON RESECCION
Pólipo con cáncer
patológica invasor
EN BLOQUE
pediculado o GANGLIONAR
*Colonoscopía
sésil con REGIONAL
cáncer invasivo *Marcar el sitio
del pólipo Muestra
fragmentada o
márgenes no
valorables, COLECTOMIA CON
histología RESECCION EN
BLOQUE
desfavorable GANGLIONAR
REGIONAL

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

• Tratamiento inicial: QUIRURGICO

• Pólipos pediculados, tratamiento suficiente

Complicaciones:
si:
*Sangrado 0 – 22%
– Tallo del pólipo negativo *Perforación 0 – 1.3%
– Estirpe bien diferenciada
– Sin invasión linfovascular Mas riesgo en pólipos
mayores 20mm
– Reduce incidencia de ca colorectal

– Pólipos sésiles : Biopsiar, con evidencia de cáncer requieren

resección segmentaria del colon
• EC I completamente resecado no requiere adyuvancia, SV 5ª -
95%
NCCN. COLON AND RECTAL CANCER. VERSION 3.2013
World J Gastroenterol 2008 April 21; 14(15): 2364-2369
• Pólipo maligno invade a través de la muscularis-mucosae
hasta la submucosa

– COMPROMISO GANGLIONAR
– SM1 1-3%
– SM2 8%
– SM3 23%

Endoscopy 2010 (12) 1821-1829

• Pólipo maligno invade a través de la muscularis-mucosae
hasta la submucosa

• Histologías favorables
– Grado 1 o 2, no invasión linfovascular
– Márgenes de resección negativos (adecuado 2-3mm), menor a 1mm
riesgo 15% enf residual

• CONTROVERSIA
– Pólipos sésiles tratados endoscópicamente tienen alto riesgo de
recurrencia
– Resecciones Grado I-II, márgenes negativos, sin invasión linfovascular
pueden tratarse vía endoscópica
NCCN. COLON AND RECTAL CANCER. VERSION 3.2013
Endoscopy 2010 (12) 1821-1829
• Resección incompleta de pólipos genera 10-27% CCR
durante el seguimiento Tasa resección incompleta
Pólipos grandes vs pequeños 10.1% en 269 pacientes – 418
23.3 vs 5.8% p=0.003 pólipos resecados

Pólipos sésiles serrados

31%vs 7.2% p=0.001
Pólipos sésiles serrados entre 10-
20mm
31% incompletamente resecados

GASTROENTEROLOGY 2013;144:74–80
1794 Pacientes a resección Seguimiento 5 años
endoscópica por adenomas

14 p tuvieron CCR durante

seguimiento

DIGESTION 2012:86:148-154
DIGESTION 2012:86:148-154
 CANCER DE COLON
LOCALMENTE AVANZADO
 Colectomía y
resección en
PRESENTACION bloque
ganglionar
CLINICA Resecable no
obstruido

*Colectomía y
*Revisión resección en
patológica bloque
TUMOR *Colonoscopía ganglionar
RESECABLE
*Exámenes preqx
( Sin *Resección con
*ACE
metástasis) Resecable derivación
*TAC Tórax, obstruido
abdomen y pelvis

* Derivación Colectomía con

resección
ganglionar en
bloque
Localmente
Irresecable o
inoperable

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

• OBJETIVOS QUIRURGICOS
– Control local
– Restablecimiento o conservación de la
continuidad intestinal

– CONTROL LOCAL
• Resección colónica con una completa
disección ganglionar regional , ligando los
pedículos vasculares en su origen

• Separar los planos entre el mesenterio y las

paredes pélvicas o del retroperitoneo

Surg Oncol Clin N Am , 2010 – 183-204

• Disección por planos
– Sigue el principio de disecar el
mesorecto para control local

– Plano de muscular propia:

Destrucción completa del mesocolon
Resección mesocólica
que expone la muscularíntegra
propia mejora en 15% mas la SV 5ª que
exposición de muscular propia
– Plano intramesocólico: Destrucción
parcial del mesocolon sin exponer la
muscular propia

– Plano mesocólico: El ideal con

EC mesocolon
III Mayorintacto con un
ventaja ensuperficie
la SV, con una disección íntegra del
peritoneal completa
mesocolon cuando el tumor ya cruzó muscular propia ( 2 veces
mas vivos)
Lancet Oncol 2008;9:857-65
Mesocólon íntegro disminuye el riesgo de siembra tumoral en la cavidad
abdominal

Mayor beneficio en sobrevida para pacientes EC III

Cirugía agresiva , valorar su utilidad en pacientes con comorbilidades y

etapas avanzadas

Mejor cosecha ganglionar

J Clin Oncol 28:272-278, 2010

 Técnica europea es mas radical, incluye mas arcadas
vasculares y mas de 10cm de margen para resecar todos los
ganglios pericólicos, sin embargo no incrementa los ganglios
relacionados con el tumor

Ambos con buenos resultados oncológicos, pero aún no hay una

estandarización de la mejor técnica

J Clin Oncol 30: 1763-1769,2012

• Resección Quirúrgica
– Tamaño de la lesión

– Localización determinará la
extensión de la resección
incluyendo vasos sanguíneos y
ganglios ( En bloque)

– Técnica “No Tocar “ no ha

demostrado cambios en
recurrencia o siembra de
metástasis

Dis Colon Rectum 1999;42:1449

 LINFADENECTOMIA

PRINCIPIOS
• Resección ganglionar desde el
origen de los vasos
• Ganglios positivos fuera del
campo quirúrgico se deberán
resecar
• Dejar ganglios positivos se
considera R2
• Resecar mínimo 12 ganglios para
estadificar

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

Adecuada estadificación ganglionar determina el pronóstico y
tratamiento adyuvante

EC II con pocos ganglios recolectados

tiene peor pronóstico

J Natl Cancer Inst 2007;99:433-41

• Controversia sobre el mínimo de ganglios a
resecar , se considera en las guías un mínimo de
12

• La cosecha ganglionar es un marcador de calidad

quirúrgica que depende del cirujano y patólogo

World J Gastrointest Surg 2012: 27 : 4(1): 9-19

CONSIDERA COMO OPTIMA UNA RECOLECCION DE 12
GANGLIOS ( 10 -14 )

AJCC, 7TH EDITION, 2010

UICC. Recomienda mínimo recolectar 12 G para estadificar
N

• Menos de 8 ganglios se considera insuficiente y peor

pronóstico

• Periodo de estudio: 2007 – 2008

• Adenocarcinoma de colon
• Se incluyeron EC I – III con R0

Colorectal Dis. 2013 Jun: 15 (6): e301-8

• Edad avanzada
• Sigmoides
• pT3-4
• Volumen
hospitalario
• Margen menor 5cm
• Cirugía de urgencia

Colorectal Dis. 2013 Jun: 15 (6): e301-8

 MARGENES

Excisión completa del mesocolon con

ESMO ligadura central vascular al menos 5cm
Extensión de de margen a cada lado del tumor
colectomía
incluirá la
totalidad de Márgenes no mayores a 10cm de
arcada vascular JSCC cada lado. Riesgo de N+ en mas
10cm. Tumores der 1-4% e izq 0%
que contiene
todos los ganglios
regionales No menciona rangos de márgenes
NCCN Resección en bloque

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

J Clin Oncol 2012; 30_1763-1769
Annals of Oncology 21 (supp 5): v70-v77,2010
CIRUGIA LAPAROSCOPICA VS ABIERTA

• 4 estudios prospectivos al azar confirman sus

beneficios y ESMO
mismos resultados oncológicos que
cirugía abierta

• Se requiere cirujanos con experiencia para

JSCC
mejorar resultados ( mínimo 20 procedimientos )

• No recomendada en tumores complicados por

perforación, NCCN
obstrucción o que invadan otras
estructuras (T4)

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

• 3133 pacientes en 4 estudios prospectivos al azar han
reportado sus resultados
ESMO a corto y largo plazo

– Barcelona - 219 pacientes

– COST – 872 pacientes
– JSCC
COLOR – 1248 pacientes
– CLASSIC – 794 pacientes

– Comparan la CIRUGIA LAPAROSCOPICA VS ABIERTA

NCCN
EN COLON

Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 777-791

ESMO

Menor estancia hospitalaria,

ileo y uso de analgésicos
JSCC

NCCN Mayor tiempo operatorio y

costos, menor sangrado e
incisiones pequeñas
Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 777-791
 Sin diferencias para la
morbilidad y mortalidad.
Menor infección del sitio Qx.

La cirugía laparoscópica es : factible, incisiones pequeñas,

menor uso de analgésicos, menor dolor postqx, menor
estancia hospitalaria, mejora calidad de vida, misma
morbilidad y mortalidad, rápida recuperación. ( Evidencia
nivel 1)
Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 777-791
Sin diferencias significativas
para la sobrevida y PLE

Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 777-791

Sin diferencias significativas
para la recurrencia local y en
la herida

Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 777-791

Cirugía laparoscópica en colon es aceptable y segura como
alternativa para las técnicas abiertas sin resultados inferiores
oncológicos

Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 777-791

 CANCER DE RECTO
LOCALMENTE AVANZADO
PRINCIPIOS QUIRURGICOS

Resecar todo el Cx Conservadora

tumor primario de Organo y
con márgenes mantener la
adecuados continuidad
intestinal

EMT para el drenaje

linfático

J Am Coll Surg. 2013.02.023

 PRESENTACION
CLINICA
T1, Nx, OBSERVAR
márgenes
negativos
pT1-2,
OBSERVAR
N0, M0

T1, NO
Resección T1, Nx con
transanal Resección
factores alto Transabdo
riesgo ó minal pT3, N0, M0
T2,Nx ó QT
pT1-3, N1-2

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

 PRESENTACION RESECCION
QT
CLINICA TRANSABDOMINAL

*QT/RT Neo
pT1-2,N0,M0 OBSERVAR
T3, NO
Ó
Cualq T, N1-2

Contraindicación
médica para QT/- RESECCION pT3,N0,M0 ó
TRANSABDOMINAL pT1-3, N1-2 QT/RT
RT

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

 RESECCION TRANSANAL

Tumores T1 con Tumor bien a

margen mayor moderadamente
3mm diferenciado

Ausencia de
Lesión localizada
invasión
entre 8 a 10cm del
linfovascular o
MA
perineural

Tumor menor de 3
a 4cm y ocupe
menos de 1/3 de la
luz

Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 743 - 760

RESECCION TRANSANAL

Mejor SV y menor RL con

procedimiento endoscópico

Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 743 - 760

 RESECCION TRANSABDOMINAL

PRINCIPIOS QUIRURGICOS
• Estadificación preoperatoria
• Distancia hasta el esfínter anorectal
• Terapia Neoadyuvante ( preservar esfínteres y Tx ganglios (+))
• Histopatología
• Comorbilidades
• Llevar a resección 0 con márgenes distales y radiales negativos
• Preservar la continuidad intestinal
• Sin control oncológico, afección de esfínteres = RAP

Best Pract Res Clin Gastroenterol 2007:21 (6): 1049-70

Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 743 - 760
 ESCISION MESORRECTAL
TOTAL
Se complementa con RAB ó RAP extirpando todo el
mesenterio rectal como unidad intacta entre el plano parietal
y visceral de fascia pélvica (vasos, ganglios, grasa y fascia
mesorectal)
AFECCION GANGLIONAR SEGÚN T
• T1 ---- 5.7%
Preservar los nervios autonómicos
• yT2no
---- destruir
20% la cubierta
mesorectal • T3 ---- 65%
• T4 ---- 78%

Recidiva local menor al 7%, reduce el margen radial positivo y

movilización completa del recto mejora los márgenes
negativos y EMT

NCCN, RECTAL CANCER , VER 4.2013

Surg Oncol Clin N Am 19 (2010) 743 - 760
ESCISION MESORRECTAL
TOTAL

EMT indicada en tumores del recto

medio e inferior

Fuga
anastomótica
Longitud del mesorrecto entre
Mayor en 3 a 5cm
Tumores del
recto superior
*Tumores Recto medio : EMT de 5cm
por debajo del borde tumoral distal
*Tumores a menos 5cm MA, una EMT
entre 1-2cm

Surg Clin N Am 89 (2009) 177-215

ETM reduce la recurrencia loca y mejora la sobrevida
siempre que se siga el plano mesorectal

Prospectivo para evaluar la importancia del margen

circunferencial y el plano de disección

Datos del NCIC-CTG C016: Multicéntrico, controlado

al azar ( 1998- 2005)

5 días de RT preqx + cirugía inmediata y QT/RT postqx

solo para márgenes circnferenciales positivos

Lancet 2009: 373: 821 - 28

1350 pacientes
* 674 curso corto de RT- PreQx
* 676 QT/RT postqx

Factores en el MULTIVARIADO

Lancet 2009: 373: 821 - 28

 Menor recurrencia y mayor
PLE el plano mesorectal

Recurrencia 3años
*4% Plano mesorectal
*7% Plano intramesorectal
*13% Plano muscular propia

Uso corto de RT preoperatoria disminuye la recurrencia local a 3a

en mas del 50% y efecto aditivo con el plano de disección
Lancet 2009: 373: 821 - 28
ETM reseca tumor primario con los ganglios del mesorecto y quizá
los depósitos tumorales

Investigar factores que influyan para una ETM subóptima en la

resección anterior baja

INCLUSION
* RAB ( Anastomosis 8cm al MA)
EXCLUSION
* RAP, protocolectomia, excisión
local y procedimiento de Hartmann

British Journal of Surgery 2012:99:714-720

87.8% optima vs 12.2%
suboptima

Recurrencia 5ª 6.6% vs 3.5%

optimo ETM (p=0.019)

Factores Asociados
Edad (OR 1.6 >80años)
Categoría T (>T2 OR 1.22)
Complicaciones (OR 1.63)
N° Casos x Cirujano (< 20 Año, OR1.2)
Uso monopolar (OR: 1.43)
Tumor a <8cm MA (OR 1.26)

British Journal of Surgery 2012:99:714-720

 MARGEN DISTAL

Mínimo 2cm para lesiones del recto inferior y 5cm recto medio y superior

Preservar el esfínter
Mantener la continuidad intestinal

No es posible un margen de 2cm = Resección abdominoperineal con

resección en bloque y colostomía terminal

Estudios Retrospectivos han mostrado que márgenes de 1cm no

incrementan el riesgo de recurrencia local pero requiere una completa EMR

Diseminación intramural distal solo a 2cm mas allá del tumor , excepto
pobremente diferenciados

Int J Surg Oncol 2012: 247107.

Dis Colon Rectum 2013;56:535-550
 LIGADURA VASCULAR
Ligadura vascular cercana al origen de la arteria rectal superior
es apropiada para la gran mayoría de los tumores

• Adecuada resección linfática

• Ganglios sospechosos cercanos a AMI justifican su ligadura

cercana a la aorta

• Ligaduras cercanas al origen AMI permite mayor movilidad

al colon y disminuye la tensión de la anastomosis colo-anal

Int J Surg Oncol 2012: 247107.

Dis Colon Rectum 2013;56:535-550
CIRUGIA LAPAROSCOPICA VS ABIERTA

Resección Laparoscópica vs abierta tumores del recto superior

Seguimiento a 10 años para resultados oncológicos y

morbilidad

1993 – 2002

153 pacientes
*76 lap vs 77 ab

Dis Colon Rectum 2009;52:558-566

CIRUGIA LAPAROSCOPICA VS ABIERTA

Morbilidad Significativa

Dis Colon Rectum 2009;52:558-566

CIRUGIA LAPAROSCOPICA VS ABIERTA

Mortalidad No Significativa

Dis Colon Rectum 2009;52:558-566

Seguridad y eficacia oncológica a 10 años, comparando
laparoscopia vs cx convencional cáncer colorectal

Multicéntrico, controlado, al azar.

794 pacientes : 381 ca de recto

1996 - 2002 Mets a distancia

RAP vs RAB: 37.7 vs 24.3% (p=0.019)
* Mas mets a distancia ca recto vs colon (p= 0.001)

SV 73.6m
* 65.8 vs 82.7m (p= 0.14)
*RAB VS RAP – 82.7 VS 61.5 m p(0.4)
British Journal of Surgery 2013;100:75-82
Laparoscopia vs abierta ca recto medio y distal post QT/RT neo

v 2006 - 2009

170p convencional vs 170 laparos

Laparos: Menor sangrado, resultados oncológicos

v similares, mejor calidad de vida, misma morbi-
mortalidad

Lancet Oncol 2010;11:6637-45

Laparoscopia vs abierta en cáncer de recto

30 hospitales en 8 países

2004 - 2010

Exclusión: T4 ó T3 < 2mm

fascia endopélvica, T1
excision transanal, no
adenocarcinoma,
obstrucción, sx
hereditarios, Crohn y EII
Lancet Oncol 2013:14:210 - 18
Resultados patológicos, complicaciones, morbilidad y mortalidad
son similares entre ambas técnicas en cáncer rectal. Recuperación
hospitalaria mas rápida en el grupo laparoscópico

Tasa de conversión laparoscópica fue 16%

Actualmente es el estudio mas grande aleatorizado que compara la

cirugía laparoscópica vs abierta en cáncer de recto

Margen circunferencial positivo en ca inferior de recto fue menor en

el grupo laparoscópico (p= 0.014)
Lancet Oncol 2013:14:210 - 18
CANCER DE COLON Y RECTO
METASTASICO
 RESECABLE

PRESENTACION
CLINICA

*Colonoscopía Sincrónico solo a

hígado o pulmón NO RESECABLE
*TAC
*ACE
Enfermedad *KRAS –BRAF
Metastásica *Biopsia si es posible
*PET-CT si es
potencialmente
curable Sincrónico con
metástasis
peritoneales

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

 QT Estadificación ó QT
resección de mets

Estadificación o
QT/RT resección de mets

PRESENTACION pT1-2,N0,M1
CLINICA QT
Resección por
Cualq T – N, M1 etapas o
sincrónica con pT3-4, Cualq N,M1
Metástasis
sincrónicas tumor primario ó QT/RT
resecables cualq T, N 1-2, M1

Estadificación ó
QT/RT resección de metástasis

NCCN. COLON CANCER. VERSION 3.2013

METASTASIS HEPATICAS

• 50 - 60% Desarrollarán enfermedad

metastásica
– 80-90% Enfermedad irresecable hepática
( Principal sitio)
– 20 – 34% Métástasis hepáticas sincrónicas
– 10 – 20% Candidatos a hepatectomía curativa
• SV 5ª puede ser 25-50% después de resección

• Pobre pronóstico:
– Metástasis extrahepáticas
– Mas de 3 tumores
– PLE menor a 12 meses
NCCN GUIDELINES COLON CANCER. VER 3.2013
NCCN GUIDELINES RECTAL CANCER VER 4.2013
 METASTASIS HEPATICAS

– CRITERIOS PARA RESECCION

*Tamaño, localización, número de metástasis

intrahepáticas, metástasis extrahepáticas

*Resección completa con márgenes libres (mayor

1cm)

*Conservar la vascularidad y drenaje biliar de al

menos dos segmentos separados

*Mantener un volumen mayor 20% hepático para

pacientes normales y 30-40% en cirróticos

World J Gastroenterol 2011, 28 :17 (36): 4067-4075

 METASTASIS HEPATICAS

• Primeros dos años nuevas recurrencias a pesar del

tratamiento previo

• Única opción para mejorar sobrevida es nueva resección

• Hepatectomías subsecuentes incrementan dificultad

técnica , morbilidad y mortalidad (5-7% y 20-39%)

• Mejor candidato: Baja carga tumoral, no enfermedad

extra hepática y posibilidad de resecar completamente la
lesión
World J Gastroenterol 2011, 28 :17 (36): 4067-4075
 CARCINOMATOSIS PERITONEAL

17 % con enfermedad metastásica se presentarán con

carcinomatosis peritoneal y solo 2% será único sitio

El tratamiento será de tipo paliativo

Cirugía citorreductiva + HIPEC es el tratamiento para

carcinomatosis peritoneal sin metástasis en otros sitios

NCCN GUIDELINES . COLON AND RECTUM CANCER, 2013

 METASTASIS PULMONARES

• Resección completa y extensión manteniendo

una adecuada función pulmonar

• Tumor primario deberá llevarse a R0

• Nuevas resecciones en pacientes seleccionados

• Es posible las resecciones sincrónicas según

condiciones del paciente

NCCN GUIDELINES COLON CANCER, VER 3.2013

CANCER DE COLON Y RECTO
NOVEDADES
• Primera cirugía robótica para cáncer colorectal en
2001
– Series de casos posteriores demostraron seguridad y
eficacia para enfermedades benignas y malignas

– Mismos resultados laparos vs robot

• Función intestinal
• Estancia hospitalaria
• Calidad de vida postqx
• Resultados oncológicos

Mas utilizado para cáncer rectal

Principal limitante el costo

World J Surg,2013 DOI 10 .1007
Vigilancia postratamiento
• Historia cada 6 meses por tres años.
• ACE cada 3 meses por tres años y luego
semestral.
• TAC anual por tres años.
• TAC rectal cada tres años.
• Colonoscopia 3-5 años.

• Elevacion de ACE?
- Colonoscopia y TAC cada tres meses. IVD

Asociacion Mexicana de Gastroenterologia.

GRACIAS