Síndrome Coronario
Agudo
Dr. Marcelo Clavería P.
Marzo 2012
Introducción
Las enfermedades CV son la primera causa de
muerte en hombres chilenos.
36 x 100.000 habitantes.
7.942 egresos hospitalarios en 2006.
Aportan gran cantidad de años de productividad
perdidos. (1ra causa en >60 años)
Definiciones
Hasta ahora un SCA es la suma de características clínicas,
ECG y enzimas.
El avance tecnológico en 20 años ha permitido la detección de
mínimas zonas de necrosis.
Marcadores moleculares
• GOT LDH CK CKMb Troponinas
Técnicas de imagen
Se reunió ESC, ACC, AHA, WHF: Global Task Force 2007
Circulation 2007;116;2634-2653
Clínica
Características:
La mayoría de los casos, el diagnóstico es por
anamnesis y ECG.
Dolor opresivo, difuso, > 20 minutos, no posicional,
irradiado a brazo izq, mandíbula
Frecuentemente con disnea, diaforesis, náuseas o
síncope.
Recordar variantes: Dolor atípico o sin dolor, sólo
biomarcadores o detección con imágenes cardíacas.
Signos de IC aguda, 4to y 3er ruidos, crepitaciones.
Sobre Clasificación Clínica
Tipo 1: IAM espontáneo, con isquemia por erosión, ruptura,
fisura o accidente de placa (evento coronario 1rio)
Tipo 2: IAM con isquemia por demanda elevada, o por
disminución de la entrega de O2 miocárdico (arritmia,
anemia, embolia o espasmo arterial, Hiper o Hipotensión).
Tipo 3: Muerte súbita. PC con síntomas isquémicos más:
• SDST premusumiblemente nuevo
• BCRI
• Angiografía o autopsia con un trombo en una arteria coronaria
• Muerte antes de obtener Troponina
Tipo 4a: IAM por isquemia asociada a PCI.
Tipo 4b: IAM con isquemia asociada a trombosis de Stent,
documentado por angiografía o autopsia.
Tipo 5: IAM asociado a By-pass coronario
Biomarcadores
El diagnóstico de IAM se basa en
el alza de biomarcadores, en
contexto de isquemia miocárdica
aguda (cínica)
Mioglobina, LDH, CK, Troponinas,
etc. Pero su elevación no explica
el mecanismo.
La ausencia de evidencia clínica
de isquemia debe hacernos
pensar en otros diagnósticos
(Troponina Falsos +)
Biomarcadores
Se prefiere: TROPONINAS
El diagnóstico IAM requiere Troponina (+), evolutivas.
Sensibles y específicas
Se deben medir al ingreso, y 6 – 9 post.
Si no dispone de troponina, lo mejor es CK-MB (masa
total)
No se recomienda medir CK total.
Circulation 2000;102:1216-1220
ECG
No sólo diagnostican el IAM
Tiempo de evolución (onda Q, T neg, etc)
Arteria coronaria afectada
Territorio en peligro
Considerar Diagnósticos diferenciales de SDST
Pericarditis
BRI
Hipertrofia VI
Sd. Brugada
Patrón de repolarización precoz
Etc
N Engl J Med 2003;349:2128-35
ECG
Algunos datos
T hiper-aguda puede anteceder al SDST
SDST se suele acompañar de R alta y S disminuida
Puede haber onda Q transitoria en isquemia aguda, o en
IAM con reperfusión (más raro)
El IDST no define bien la localización, salvo cuando lo
tiene V1 – V2 – V3, asociado con SDST > 1mV en
V7 – V9
ECG – criterios diagnósticos
En ausencia de HVI y BRI
SDST
Elevación de ST medido en punto J en 2 derivaciones
contiguas.
> 2 mm en hombres o > 1,5 mm en mujeres (V2 – V3)
> 1 mm en otras derivaciones
IDST
IDST > 0.5 mm en 2 derivaciones contiguas, y/o
Inversión de T > 1 mm ““
Con onda R prominente o R / S > 1
Ecocardiografía
Excelente técnica, en tiempo real, moderada
resolución espacial y temporal.
Motilidad, grosor de paredes, etc
Permite uso de doppler
Puede usar contrastes
No se han validado trabajos para detección de
necrosis miocárdica con técnicas de contraste.
Mide la FUNCIÓN VENTRICULAR RESIDUAL
Diagnóstico Diferencial
Disección Aórtica
TEP
Neumotórax
Miopericarditis
Estenosis aórtica
Miocardiopatía Hipertrófica
Espasmo esofágico, Sd Boerhave
Costocondritis
Cutáneo: HSV
Colecistitis, Enf ulceropéptica, etc
Manejo
Definir Diagnóstico
SCA
Con SDST
• IAM
Sin SDST
• IAM s/SDST
• Angina Inestable
IAM con SDST
Debo ir a Revascularización
En Servicio de Urgencias
Oxígeno
Aspirina 250 – 500 mg a masticar
TNT 0,6 mg sl (se puede repetir)
Morfina 2 – 3 mg ev (se puede repetir)
Propanolol (en algunos casos)
Según Dgtco:
Trombolisis
Clopidogrel / Angioplastía primaria
Anticoagulación
En sala hospitalizado
Aspirina
Clopidogrel (*)
IECA
Betabloqueo
Estatinas
* Si recibió PTCA
Conclusiones
Reconocimiento precoz
Considere un adecuado diagnóstico diferencial.
Tiempo es oro… Door to Balloon.
Utilice el criterio, la anamnesis, un muy buen
examen físico, el ECG.
Si no sabe: Corra y pida ayuda.
