“Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la

conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho ”

Curso: Emergencia y Desastres

Docente: Mg Valencia Garriazo Eber
Tema: Hemorragia Digestiva Alta y Baja

Alumna: Dinamar Pinta Martinez

 ¿Qué es?
La hemorragia digestiva se define como la extravasación de sangre a
cualquier nivel del aparato digestivo, y que alcanza la luz esófago-gástrica,
intestinal o colónica.
Se toma como referencia el ángulo de Treitz (Unión entre el duodeno y el
yeyuno).

Epidemiología
La mortalidad es del 5 al 10%.
En menores de 60 años sin neoplasias es <1%.
Factores clínicos independientes que señalan riesgo de muerte en
hospitalización por UGIB recurrente: senectud, coexistencia de otras
enfermedades y deterioro hemodinámico (taquicardia, hipotensión).
El 50% de los casos son úlceras pépticas.
 Clasificación

 Se clasifica en:
– Hemorragia digestiva alta: incluye
esófago, estómago y la primera
parte del intestino delgado.
– Hemorragia digestiva baja: incluye
la mayor parte de intestino grueso,
recto y ano.
 Clasificación

Hemorragia de vía digestiva Hemorragia de vía digestiva

alta baja

Hematemesis: vó mito con sangre

roja, fresca/vó mito negro con
coá gulos (melanemesis). Hematoquezia:
deposiciones con sangre
de color rojo.

Melenas: deposiciones con

sangre de color negro.

Rectorragia: sangre
roja aislada por el
ano.
 DEFINICIONES GENERALES

Término Significado
Hematemesis: pérdida de sangre con el vómito. Indica HVDA (esófago,
estómago, duodeno y primeras asas de yeyuno. Cantidad mín
50cc, puede llegar a 100cc para que se exteriorice.

Melena: Materia fecal negra, mal oliente, fruto de la degradación de

hemoglobina en hematina y acción de la flora microbiana
entérica. Origen por encima del colon izquierdo
(gastroduodenal).

Hematoquezia Deposición con sangre pura, roja sin coágulos, con o sin materia
fecal. Los coágulos indican cierto retardo en evacuación.
 Según sitio de origen

HVDA HVDB

Faringe á ngulo Á ngulo

duodenoyeyunal duodenoyeyunalano

5 veces má s frecuente Rectosigmoideoscopia

que la baja y colonoscopia.
 Según visibilidad de la causa:

Hemorragia visible Hemorragia oculta

De poca magnitud, donde los

Exteriorizan: hematemesis, métodos de rutina son negativos.
melena, hematoquezia. Origen Lesiones en intestino delgado. No
descubierto por exá menes de son evidentes para paciente o
rutina. médico, sino por exá menes de
laboratorio.
 HEMORRAGIA DE VÍAS DIFESTIVAS ALTAS

• Toda pérdida hemática cuyo origen se encuentre por encima del ángulo de
Treitz.
• Los pacientes con HVDA comúnmente presentan hematemesis y/o
melenas, melanemesis, y con menos frecuencia hematoquezia.

EVALUACIÓN INICIAL
 Historia clínica
 Examen físico
 Laboratorios
 Lavado nasogá strico
Factores predictivos de HVDA
• Historia reportada de melena
• Heces melénicas en examinación
• Sangre o posos café detectados durante lavado nasogástrico
• Proporción BUN – creatinina sérica mayor de 30
• Pueden guiar hacia la severidad del sangrado.

SÍNTOMAS
 Hipotensión ortostática
 Confusión
 Angina
 Palpitaciones severas
 Extremidades frías y húmedas
 MANIFESTACIONES HEMORRÁGICAS
Manifestación Comentario

Hematemesis La presencia de emesis sanguinolenta sugiere hemorragia

moderada a severa.
La emesis de color café sugiere una hemorragia más limitada.

Melena A través del ángulo de Treitz puede originarse desde

orofaringe, intestino delgado o colon derecho. Puede tener
varios grados de pérdida de sangre, tan pequeña como 50mL.

Hematoquezia Es usual en HVDB pero puede ocurrir con una HVDA,

tipicamente asociada a hipotensión ortostática.
 SÍNTOMAS
Algunas sintomatologías pueden sugerir el origen del sangrado:

Úlcera péptica: Dolor en epigastrio/cuadrante superior derecho

Úlcera esofágica: Odinofagia, RGE, disfagia

Desgarro de Mallory-Weiss: Emesis, naúseas, tos antes de hematemesis

Várices esofágicas/ gastropatía Ictericia, debilidad, fatiga, anorexia, distensión
hipertensiva portal: abdominal.
Malignidad: Disfagia, saciedad temprana, pérdida de peso
involuntaria, caquexia.
 EXAMEN FÍSICO
1. Signos de hipovolemia:
 Hipovolemia leve-moderada: Taquicardia en reposo
 Pérdida de volumen de sangre de 15%: Hipotensión ortostática
 Pérdida de volumen de sangre de 40%: Hipotensión supina.
2. Examen del color de heces: localización de sangrado. (tacto rectal)
3. Signos de abdomen agudo: excluir perforación por endoscopia.
LAVADO NASOGÁ STRICO
• Es usado cuando no existe seguridad de un sangrado en curso y es necesario una endoscopia
temprana.
• Usado para remover partículas, sangre fresca o coágulos del estómago para facilitar endoscopia.
• Uso controversial al no mostrar ventajas en cuanto: mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria,
requerimiento de transfusiones/cirugía.
 TRATAMIENTO GENERAL
1. TRIAGE
Todos los pacientes con inestabilidad hemodinámica o sangrado activo deben ser admitidos en
UCI para resucitación y observación cercana con monitoreo de TA automático, monitoreo
electrocardiográfico y oximetría de pulso, diuresis.
Se realiza el descargo a los pacientes cuando:
– No tiene comorbilidades.
– Tiene signos vitales estables.
– Tiene niveles de hemoglobina normales.
– Se ha identificado la causa del sangrado.
– Tiene una causa de sangrado que no esta asociada a un alto riesgo de re sangrado.
Pacientes que no cumplan estos criterios se deben monitorizar por 72 horas.
 SOPORTE GENERAL
 Oxígeno por cánula nasal
 No recibir nada oral
 Catéteres intravenosos periféricos o catéter venoso central en pacientes con inestabilidad
hemodinámica.
 Intubación endotraqueal se debe considerar en pacientes con hematemesis, alteraciones
respiratorias o del estado mental puede facilitar la endoscopia y disminuye el riesgo de aspiración.
RESUCITACIÓN CON FLUÍDOS
 Es esencial antes de endoscopia para minimizar las complicaciones asociadas al tratamiento.
 Ptes con sangrado activo: 500mL SSN/Lactato de Ringer por 30 mins mientras se estudia la
transfusión.
 Ptes con riesgo de sobrecarga hídrica requieren monitoreo intensivo con cateter en arteria
pulmonar.
 Si falla la resucitación inicial se debe aumentar la cantidad.
 TRANSFUSIÓN SANGUÍNEA
 Hb <7g/dL con objetivo de mantenimiento >=7g/dL. (Ptes bajo riesgo)
 El ideal >=9g/dL para pacientes con riesgo aumentado de sufrir eventos adversos por anemia. (Ptes
alto riesgo: mayor edad, enf coronaria)
 Ptes con sangrado activo e hipovolemia requieren transfusión a pesar de una Hb aparentemente
normal.
 Evitar transfusión en ptes con sangrado variceal porque puede empeorar la hemorragia.
 Ptes con sangrado activo y bajo conteo de plaquetas <50.000/microL deben ser transfundidos
con plaquetas.
 Ptes con cogulopatía (INR >1.5) que no es debido a cirrosis debe ser transfundido con plasma
fresco congelado
 Ptes con tto de por vida de sangrado que han recibido antiagregantes plaquetarios como
ASA/Clopidogrel  transfusión de plaquetas.
 MEDICAMENTOS
1. Antiácidos
Inhibidor de bomba de protones IV.
Omeprazol/Esomeprazol / Pantoprazol 40mg IV bolo 2 veces x día

Una vez la fuente de hemorragia sea identificada y tratada, la necesidad de supresión de ácidos debe ser determinada.
2. Procinéticos
-Eritromicina: promueve vaciamiento gástrico por ser agonista de receptores de motilina. Mejora visualización por: limpiar coágulos, sangre y
residuos de comida. 3mg/kg IV 20-30 mins. 30-90 mins antes de endoscopia.
– Metroclopramida
3. Somastotina y análogos
Somastotina y Octeotrido: tto de sangrado variceal, y reduce el riesgo de sangrado por causas no variceales.
Octeotrido bolo IV 20-50mcg, seguido de infusión continua 25-50mcg x hora.
4. Antibióticos para pacientes con cirrosis
Inf. 20% ptes con cirrosis hospitalizados por HVD. 50% desarrollan la inf.
Antbióticos profilácticos antes de endoscopia, reduce complicaciones de infección, posiblemente mortalidad, y recurrencia de sangrado
Ceftriaxona, Amoxicilina-clavulonato, Quinolona.
5. Anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios
Riesgo trombótico de revertir anticoagulación debe ser soportado por el riesgo del sangrado continuo sin vuelta atrás, la decisión debe ser
individualizada.
 ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS
• endoscopia
• colonoscopia
• otros: angiografía, enteroscopia de
intestino delgado.
• obtener consulta con gastroenterología;
obtener consulta con radiología quirúrgica
e intervencionista .
HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS BAJAS
 Etiología
Alteraciones Origen
anatómicas vascular

Inflamación Neoplasias
 Hemorragias de tubo digestivo bajo
 El divertículo de Meckel es la causa más frecuente de hemorragia del tubo
digestivo bajo en niños, pero su frecuencia disminuye con la edad.
 En adultos < 40-50 años, los tumores de intestino suelen ser la causa de
hemorragia oculta del tubo digestivo.
 En los pacientes > 50-60 años la causa más frecuente son las ectasias
vasculares.

Hemorragias de tubo digestivo bajo

 Otras causas menos comunes en adultos:
– Enfermedad de Crohn
– Infección
– Isquemia
– Vasculitis
– Varices en intestino delgado
– Divertículos, divertículo de Meckel
 Hemorragias del colon
 La incidencia de hospitalizaciones por LGIB es ≥ 20% que en las UGIB.
 La causa más frecuente de LGIB son probablemente las hemorroides, y las fisuras anales
también producen pequeñas hemorragias y dolor. Rara vez estos cuadros requieren
hospitalización.
 En niños y adolescentes las causas más frecuentes de hemorragia importante del colon son
enteropatía inflamatoria y pólipos juveniles.

Hemorragia por divertículos

 Comienzo: repentino.
 Indolora.
 A veces masiva.
 Más comunes en colon hemicolon izquierdo, pero sangran más frecuentemente las del
hemicolon derecho.
 Son poco características las pequeñas hemorragias y sangre oculta en heces.
Hemorragia de ectasias vasculares
 La del hemicolon derecho en ancianos puede ser evidente u oculta.
 A veces crónica.
 Sólo ocasionalmente de importancia hemodinámica.
 La hemostasia por vía endoscópica  ectasias vasculares, hemorragias aisladas de una
úlcera o postpolipectomía.
 Polipectomía endoscópica  pólipos hemorrágicos del colon.

Diagnóstico

 Historia clínica  episodios previos, comorbilidades, medicación, síntomas.

 Examen físico  hipovolemia (FC, hipotensión ortostática o supina).
 Laboratorios  cuadro hemático completo, serología, P. hepáticas, coagulación y descartar
anemia crónica.
 Dx diferencial  HGIB.
 Estudios: colonoscopia, endoscopia, otros.
 ¿Cuá ndo está indicado Tto Qx?

En hemorragias
profusas Continuas O Recidivantes

De lesiones profusas
del colon, que no
pueden resolverse con
tto médico
endoscó pico.
 Hemorragia de tubo digestivo de origen
desconocido
 Hemorragia persistente o recurrente sin causa aparente en los estudios
endoscópicos y radiográficos con medio de contraste.
 Puede ser manifiesta:
– Melena
– O Hematoquezia
 U oculta:
– Anemia ferropénica.

Hemorragia de tubo digestivo de origen

desconocido
 Se recomienda angiografía como prueba inicial en hemorragia masiva de origen
desconocido.
 Mientras que la endoscopia con cápsula de video se deja para otras hemorragias.
 Sangre oculta en heces
 La prueba de sangre oculta en heces se recomienda únicamente para
detectar CA colorrectal y se lleva a cabo en:
– Adultos con riesgo promedio (> 50 años)
– Con familiares en 1° con neoplasia colorrectal después de 60 años
– O dos familiares de 2° con CA colorrectal desde los 40 años.

Sangre oculta en heces

 El resultado positivo obliga a realizar colonoscopia.
 Si el estudio es negativo no se recomienda continuar la investigación
clínica, a menos que haya anemia ferropénica o síntomas digestivos.