NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA
COMUNIDAD (NAC)
Dra Isidora Dubournais
Dra María Soledad Rojas Monje
Dr Jorge Valenzuela
Clínicas Integradas 1
2023
Definición de NAC
• Proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso adquirido en
el medio comunitario
• En adultos mayores de 65 años, esta definición incluye a pacientes
provenientes de casas de reposo o similares, con cuadro clínico
compatible, cuando ésta se presenta dentro de las dos primeras
semanas de la internación en ese lugar
• La NAC se presenta con mayor frecuencia en pacientes con
factores de riesgo como tabaquismo, desnutrición, alcoholismo,
enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia renal e
inmunodeficiencia, entre otras
• La NAC se encuentra dentro de las patologías GES
La fisiopatología de la NAC depende del agente
etiológico:
• Los patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae y gramnegativas generalmente entran en el tracto respiratorio
inferior a través de la aspiración orofaríngea y secreciones
• Las bacterias intracelulares (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia
pneumoniae, Legionella spp) y los virus tienden a entrar en el tracto
respiratorio inferior a través de la vía inhalacional
• La progresión a NAC depende en gran medida del inóculo de las bacterias
patógenas, el volumen aspirado, frecuencia de aspiración y la virulencia de
las bacterias en relación con el sistema inmunitario del huésped
Aspiración S. Pneumoniae
orofaríngea y H. Influenzae
secreciones Gram negativos
Vía de
colonización
Virus
Inhalatoria
Bacterias
intracelulares
Etiología
Más frecuente: Streptococcus pneumoniae con un
20-30% de los casos
Otros microorganismos:
- Mycoplasma pneumoniae
- Haemophilus influenzae
- Legionella pneumophila
- Chlamydia sp
- Virus respiratorios como el virus Influenza, entre
otros
Etiología frecuente según tipo de paciente:
Tipo de paciente Etiología
Ambulatorio Estreptococopneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Haemophilus influenzae
Clamidia
Virus respiratorios
Hospitalizado Estreptococopneumoniae
Mycoplasma Pneumoniae
Clamidia
Hamophilus
Legionella
Virus respiratorios
Hospitalizado en UCI Estreptococopneumoniae
Estafilococo aureeus
Legionella
Bacilos Gram(_)
Hamophilusinfluenzae
Importancia
• Las enfermedades respiratorias son la tercera causa de muerte en Chile
• La NAC es la primera causa de muerte por enfermedad infecciosa
• La incidencia más alta se observa en mayores de 75 años
• La mayoría de los pacientes con NAC son tratados de forma
ambulatoria, requiriendo hospitalización sólo un 20% de los afectados
• La mortalidad global asociada a NAC es de un 5 – 10%
• El riesgo de complicaciones y letalidad de la NAC tratada en el medio
ambulatorio es de un 1 – 3 %
• Aquella que requiere hospitalización alcanza un 10 - 20%
Diagnóstico
• El diagnóstico es fundamentalmente clínico
• Un retardo en el inicio del tratamiento antibiótico se asocia a un mayor riesgo de
complicaciones y muerte
• El diagnóstico de NAC en mayores de 65 años puede ser más difícil, ya que a veces los
síntomas respiratorios pueden no estar presentes, además, pueden no presentar fiebre y
consultar por otra sintomatología como estado mental alterado, compromiso del estado
general, anorexia o descompensación de comorbilidades
• La radiografía de tórax es útil para confirmar o descartar el diagnóstico, pero no
debe ser limitante para el inicio de terapia antimicrobiana frente a la sospecha clínica
Manejo inicial
• Anamnesis:
– Motivo de consulta
– Inicio de los síntomas
– Evolución en el tiempo
– Síntomas asociados
– Patología asociada
– Vacuna neumocócica e influenza
• Examen físico
– General:
• Aspecto, signos vitales
• Estado de conciencia
– Ex pulmonar: Inspección, palpación, percusión, auscultación
• Solicitud de exámenes complementarios
– Radiografía de tórax
– Exámenes de laboratorio como hemograma, VHS, uremia o nitrógeno ureico y glicemia
• Categorización clínica según CURB-65
Síntomas
Compromiso del estado general
Sensación febril, calofríos, sudoración nocturna, mialgias
Tos, expectoración
Disnea
Dolor tipo puntada de costado
Odinofagia, rinorrea
Alteración de conciencia o del estado mental reciente
Signos
• Ex general:
– Fiebre
– Taquicardia
– Taquipnea
– Saturación O2
– Alteraciones sensoriales
• Alteración del examen pulmonar (condensación pulmonar)
– Aumento de las vibraciones vocales
– Matidez localizada
– Aumento de la trasmisión de la voz
– Ausencia localizada del murmullo pulmonar
– Crépitos localizados
– Soplo tubario
Criterios de riesgo (CURB 65)
- C Confusión mental
- U Urea > 7mmol/l (equivalente a BUN > 23mg/dl)
- R Frecuencia respiratoria (> 30/min)
- B Presión arterial (BP) sistólica < 90 o diastólica ≤ 60 mmHg
- 65 Edad ≥ 65 años
Exámenes de apoyo diagnóstico
Solicitud de radiografía de tórax
• Se debe solicitar en la primera consulta para
descartar otros diagnósticos
• Solicitud de exámenes de laboratorio
Hemograma, VHS, PCR
Urea o Nitrógeno ureico
Glicemia
• Debe ser evaluados en el control de las 48
horas
Diagnóstico diferencial
- Insuficiencia Cardiaca Congestiva
- Tromboembolismo Pulmonar
- Neoplasia Pulmonar
- Tuberculosis
- Otros
Tratamiento antimicrobiano recomendado para las
primeras 48 horas
• Luego del diagnóstico y estratificación iniciar tratamiento antibiótico empírico
con:
– Amoxicilina 1g cada 8 horas
– o Amoxicilina/ácido clavulánico 500/125 mg cada 12 horas
• En pacientes alérgicos a penicilina iniciar terapia antimicrobiana con:
- Claritromicina 500 mg c/12 horas o
- Azitromicina 500 mg al día
• En paciente portador de enfermedad respiratoria crónica preferir la asociación
de Amoxicilina más ácido clavulánico
Seguimiento
Control clínico a las 48 horas
• Evaluar la respuesta y evolución de los síntomas clínicos al tratamiento.
• Evaluar temperatura
• Evaluar saturación de oxígeno si está disponible.
• Analizar la radiografía de tórax inicial.
• Evaluar la adherencia terapéutica y pesquisar posibles efectos adversos.
• Identificar síntomas y signos de deterioro clínico y falta de adecuada respuesta
terapéutica.
• Ante evolución favorable indicar completar tratamiento antimicrobiano por 7 días
con el antibiótico indicado al ingreso.
• Citación de control a los 7 días.
Control a las 48 horas
• Indicar hospitalización durante el tratamiento en caso de:
- Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general
- Saturación de oxígeno menor de 90%
- Aparición de nuevos síntomas o signos
- Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos
- Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la radiografía
de tórax
- Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crónica
• Indicar Terapia Kinésica:
- Falta de expansión pulmonar o la dificultad en la eliminación de las secreciones
- Enfermedad respiratoria crónica
Control clínico al 7° día
• Objetivar evolución satisfactoria
• Evaluar necesidad de control de radiografía de tórax o de derivación a especialistas
• Evaluar criterios de alta:
• Resolución o reducción importante de los síntomas generales y respiratorios,
conversión a esputo mucoso, estabilidad hemodinámica y respiratoria
• Si se pesquisa persistencia o reaparición de fiebre y de otros signos iniciales, el
paciente debe ser derivado a la brevedad a especialista o indicar hospitalización si su
condición lo requiere
Criterios de hospitalización
Al momento de la primera evaluación de un paciente, utilizar criterio CURB-65
para determinar manejo ambulatorio u hospitalizar
En control a 48 - 72 horas así como a los 7 días considerar:
- Persistencia de la fiebre con compromiso importante del estado general
- Saturación de oxígeno menor de 90%
- Aparición de nuevos síntomas o signos
- Intolerancia oral o reacción adversa a medicamentos
- Presencia de infiltrados múltiples, cavitaciones o compromiso pleural en la
radiografía de tórax
Medidas de prevención
- Vacuna contra el virus Influenza anual para adultos de 65
años y más
- Incluida en el plan nacional de inmunizaciones (PNI)
- Vacuna Streptococcus pneumoniae para adultos mayores de
65 años
- Incluida en PNI
