LEISHMANIASIS

CARMEN CLAUDIA QUEZADA OSORIA

MÉDICO INFECTÓLOGO
Características generales del parásito
•Es un protozoario hemoflagelado intracelular obligatorio que infecta
macrófagos y células dendríticas de piel y vísceras de humanos y
diversos mamíferos.
•Existen más de 20 especies del género Leishmania que infectan a las
personas, las cuales pueden generar tres patrones clínicos que se clasifi
can como leishmaniasis cutánea, mucocutánea o visceral, según sea la
especie infectante.
•Leishmania pertenece al orden Kinetoplastida y su cinetoplasto contiene
107 pares de bases de DNA mitocondrial (mDNA) que representan hasta
20% del DNA total del parásito y forman una compleja red de maxicírculos
y minicírculos.
 ETIOLOGÍA
•Familia Trypanosomatidae y género Leishmania

•La nueva clasificación (Rioux y col.)

Leishmania y Viannia.

•Cada subgénero comprende varios complejos

Reservorios
•Perezoso
•Ratas
•Zarigüeyas
•Puerco espín
•Perros
•Burros
 VECTOR
La lutzomya es un mosquito pequeño, de 1,5 a 3 mm de tamaño, su cuerpo está
cubierto de pelos y tiene las alas erectas en forma de 'V' . Su forma de vuelo es a
manera de brincos o saltos y mantiene un vuelo bajo y silencioso. El área de su
vuelo puede abarcar hasta 200 m de donde se cría; sin embargo, puede ser
transportado por el viento a distancias mayores. Son por lo general, de aparición
vespertina entre las 18 y 20 horas y desaparecen progresivamente hacia la noche.

Hay más de 600 especies de mosquitos de

cinco géneros.

Lachaud L, Dedet JP, Marty P, Faraut F, Buffet P, Gangneux JP. Surveillance of leishmaniases in France, 1999 to 2012. Euro Surveill. 2013;18:20534–20534.
Volpini AC, Passos VM, Oliveira GC, Romanha AJ. PCR-RFLP to identify Leishmania (Viannia) braziliensis and L: (Leishmania) amazonensis
causing American cutaneous leishmaniasis. Acta Trop.2004;90:31–37.
Especies patógenas en humanos

• Leishmania donovani (complex) (VL)

• Leishmania tropica (CL)
• Leishmania major (CL)
• Leishmania aethiopica (CL)
• Leishmania mexicana (Complex) (CL)
• Leishmania brazilliensis (complex) (MCL)
Los perros pueden actuar como
reservorios de parásitos de
Leishmania.
 Hombre Flebotomos
Género
Invasión de células
Fase infecciosa
(promastigota)
Leishmania:
reticuloendoteliales
Migración a
prosbocis
Ciclo biológico
Inyectado en la piel

Amastigotas dentro de
las células

Reproducción e L. tropica:
invasión tejido linfoide
de otras células piel Reproducción en
L. donovani:
intestino medio
tejido visceral

L. braziliensis:
Piel y mucosas

Transformación en
promastigota

Amastigotas dentro
de la célula
Ingerido
Fase diagnóstica Célula parasitada
 Ciclo biológico

1. La enfermedad se transmite por la picadura de la hembra hematófaga de moscas de la

arena, pequeños dípteros del género Lutzomyia para América y Phlebotomus en Europa.
La hembra necesita sangre para el desarrollo de los huevos y adquiere el parásito al
ingerir sangre con células infectadas de huéspedes vertebrados.
 Ciclo biológico
2. En el intestino del transmisor, el
parásito inicia un proceso de maduración
y diferenciación que dura entre 4 y 25
días, en el cual los amastigotes se
transforman en promastigotes procíclicos,
que se adhieren al epitelio del intestino
medio del mosquito mediante su LPG. El
promastigote procíclico se convierte en
promastigote metacíclico infectivo y
durante esta metaciclogénesis las
moléculas de LPG se duplican y sufren
cambios en la composición de las
cadenas laterales, lo que permite que el
parásito se desprenda del epitelio
intestinal y migre a la faringe y cavidad
bucal del díptero.
3. Al picar de nueva cuenta, el
mosquito inocula al
promastigote infectivo del
huésped vertebrado, en el que
los macrófagos de la piel,
células de Langerhans o
monocitos circulantes lo
fagocitan. Una vez dentro de los
fagolisosomas de las células
fagocíticas, los promastigotes
se diferencian de nuevo a
amastigotes, los cuales
proliferan por fi sión binaria y
llevan al rompimiento de la
célula. Los amastigotes que se
liberan infectan células vecinas
y el ciclo se cierra cuando un
nuevo mosquito pica al huésped
vertebrado infectado.
  Estadío Promastigoto

• Estadío Evolutivo Infectante

(EEI)
• Ambos tienen flagelos, núcleo
y quinetoplasto. Es móvil y
flagelada, comúnmente
encontrada en el vector
invertebrado, libre, alargada,
se ubica en el intestino de los
flebótomos posee un flagelo
que le permite el movimiento.
• Mide entre 12 y 20 μm, y
contiene un fl agelo
anteronuclear que se origina
en el cuerpo basal que se
sitúa por delante del
cinetoplasto
  Estadío amastigoto

• Intracelular, reproducción por

fisión binaria.
• Es inmóvil, intracelular, dentro de
los macrófagos y otras células del
sistema reticuloendotelial del
huésped vertebrado.
• Es redondeada u ovoide.
diámetro de 2.5 a 3.5 μm.
 CICLO DE LA LEISHMANIA
Promastigote Amastigote
Transformation
 Leishmania Morphology
Fase amastigote
•Etapa en mamíferos
•No móviles
•Intracelular
Picadura del mosquito

CICLO DE VIDA

Etapa promastigote Bite of sand fly

•Dentro del insecto
•Forma móvil
•Fase infecciosa
 La enfermedad comienza cuando
Leishmania es inoculada a 0.1 mm dentro
de la piel por la picadura del mosquito
transmisor.

Las células del sistema

fagocítico mononuclear
(macrófagos, células
dendríticas, monocitos), a
través de diversos receptores
que reconocen a gp63 y LPG,
fagocitan al parásito.

Procíclicos: no infectivos/poco
Metacíclicos: infectivos
Ambas moléculas participan en la activación del sistema de complemento. La
manosa presente en el LPG se puede unir a la lectina de unión a mananos
(MBL) y a la proteína C reactiva, ambas proteínas de fase aguda del
huésped.

La activación de ambas vías del complemento asegura un incremento de las

opsoninas C3b y C3bi en la superfi cie del parásito, y ello hace posible su
fagocitosis por los receptores CR1 y CR3 , respectivamente.

La metaloproteasa gp63 favorece también la opsonización y fagocitosis del

parásito a través de su capacidad de degradar C3b a C3bi, lo que asegura la
participación de una amplia
Respuesta del huésped a la infección

•La eliminación eficaz de Leishmania intracelular exige la participación de

células y citocinas de las respuestas inmunes innata y adquirida. Macrófagos y
células dendríticas de la piel (células de Langerhans) son las primeras células
de la respuesta inmune innata.
•Los receptores que participan durante esta fase incluyen los receptores de tipo
TLR2 (toll-like receptor-2) que reconocen LPG y activan genes de citocinas
proinflamatorias (TNF-, IL-12, IL-1) y moléculas coestimuladoras (B-7 y CD40),
necesarias para la activación de linfocitos T CD4 o CD8. La producción
temprana de IL-1.
•También activan a otros mecanismos leishmanicidas, como son el estallido
oxidativo con activación de la NADPH oxidasa, la cual da lugar a la generación
de intermediarios de oxígeno reactivos (peróxido de hidrógeno, anión
superóxido, radicales hidroxilo) que reaccionan con los fosfolípidos de la
membrana del parásito.
• Otro mecanismo tóxico es la acidificación del fagolisosoma que
desnaturaliza proteínas y las hace susceptibles a las hidrolasas
ácidas.
• La amplificación de los mecanismos leishmanicidas se logra con
la activación del macrófago por las citocinas IFN-γ y TNF-, que
producen las células NK durante la fase innata de la respuesta
inmune, y en etapas posteriores de la infección estas citocinas
son elaboradas por linfocitos T CD4 y CD8 de la respuesta
inmune adaptativa.
• En resumen, el macrófago desempeña una triple función en esta
parasitosis: es célula huésped, célula presentadora de
antígenos y célula efectora; sin embargo, el macrófago requiere
activarse para ejecutar sus funciones efectoras de manera efi
caz.
La evolución del padecimiento depende de las características de citocinas
producidas por células de la respuesta inmune innata y por los subtipos de
linfocitos T CD4 o CD8.
La expansión de clonas CD4 TH1 lleva a la protección, en tanto que la
expansión de TH2 conduce a la exacerbación de la enfermedad. La producción
temprana de IL-12 favorece la diferenciación de linfocitos T CD4 hacia células
TH1, con la subsecuente producción de IFN-γ y TNF-.
FORMAS DE ENFERMEDAD

Cutánea Visceral

Mucocutánea
LEISHMANIOSIS CUTÁNEA

•Período de incubación: 2 semanas y 2 meses.

•Localizaciones más frecuentes: (extremidades y en la
cara).
•lesión inicial: enrojecimiento circunscrito, pruriginoso,
seguido, a los pocos días, por una leve infiltración
papulosa de 3 mm de diámetro y con frecuencia con una
vesículas.
•Puede dar lugar a diminuta excoriación por el rascado,
que se transforma en una exulceración.
•Aparecen lesiones satélites
LEISHMANIASIS CUTÁNEA

Lesión inicial: enrojecimiento

circunscrito, pruriginoso, seguido,
a los pocos días, por una leve
infiltración papulosa de 3 mm de
diámetro y con frecuencia con una
vesículas.
LEISHMANIASIS CUTÁNEA
 LEISHMANIASIS MUCOCUTÁNEA (ESPUNDIA)

Puede ocurrir meses o

años después de la lesión
original de la piel.

•Curación espontánea en varios meses.

•Lesiones vegetantes o verrucosas.
•Deformidades o mutilaciones.
•Evoluciona hacia una forma infiltrativa,
•Formas no ulceradas
(leishmaniosis tegumentaria difusa o leproide)
 LEISHMANIASIS VISCERAL (KALA AZAR)
La mayoría forma grave de la enfermedad, la
enfermedad suele comenzar con episodios irregulares
de fiebre, escalofríos, anemia y en general

Dado que la leishmaniasis es principalmente una enfermedad del

sistema retículo-endotelial, el reemplazo de las células infectadas produce
hiperplasia y la consiguiente ampliación de los órganos viscerales asociados
con el sistema (por ejemplo, el bazo y el hígado).

Bañuls A, Hide M, Prugnolle F. Leishmania and the leishmaniases: a parasite genetic update and advances in taxonomy, epidemiology and pathogenicity
in humans. Adv Parasitol. 2007;64:1–109.
 KALA AZAR
•Período de incubación: 4-10 meses.
•Fiebre, elevada e intermitente.
•El bazo crece y sobrepasa el reborde costal.
•El hepatomegalia
•Linfoadenopatía generalizada
•La piel está hiperpigmentada.
•Lesiones ulcerativas en nariz y labios por agranulocitosis.
•Son frecuentes las hemorrágias a cualquier nivel.
•India: leishmaniosis dérmica post-kala-azar, (nódulos
semejantes a la lepra lepromatosa).

Wortmann G, Hochberg L, Houng HH, Sweeney C, Zapor M, Aronson N. Rapid identification of Leishmania complexes by a real-time PCR assay. Am J
Trop Med Hyg. 2005;73:999–1004.
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Fúngicas –Paracoccidioidomycosis, chromoblastomycosis, sporotrichosis,
blastomycosis
• Bacterianas – Staphylococcal and streptococcal infections, pinta, syphilis,
lepra tuberculosis, cutaneous diphtheria, tularemia, tropical pyoderma, and other
mycobacterioses
• Virales – paramyxovirus
• Inflammatorias- Sarcoidosis, pyogenic granuloma, lupus
• Neoplasicas - Cutaneous T-cell lymphoma, carcinoma de células basales,
carcinoma de células escamosas, metastasis, Psoriasis, queloides.

Lepra lepromatosa Lupus discoide

 DIAGNÓSTICO

Clínico Laboratorio

Antecedente
epidemiológico
 DIAGNÓSTICO

La leishmaniasis cutánea:

•Muestra de tejido (raspado, aspirado o biopsia en

sacabocados) de frotis y cultivo
•Prueba de Montenegro
•Inoculación en animales
Promastigotes en
rosetas (tinción
Giemsa).
 Leishmania sp.

Estadío amastigote
En un aspirado de médula ósea. La forma de
varilla kinetoplasto típica se ve además del
núcleo. (Tinción de Giemsa).
 La prueba intradérmica (IDR) de Montenegro

Mide la reacción de hipersensibilidad cutánea (RHC) de tipo

retardada a antígenos homólogos o heterólogos de
promastigotes de Leishmania, evidencia la presencia o
contacto con el parásito.
Es una prueba útil y complementaria en el estudio clínico y
epidemiológico.
Se aplica 0.1 mL de Leishmanina en la cara anterior del
antebrazo.
Se mide el diámetro de la induración después de 48 hrs. a 72
hrs. con la técnica de bolígrafo. Esta técnica permite visualizar
los bordes de la induración cuyo diámetro se puede
determinar exactamente midiendo la distancia entre las líneas
opuestas.

Wortmann G, Hochberg L, Houng HH, Sweeney C, Zapor M, Aronson N. Rapid identification of Leishmania complexes by a real-time PCR assay. Am J
Trop Med Hyg. 2005;73:999–1004.
Cultivo in vitro. Se obtiene un aspirado de la lesión y se cultiva en
medios NNN o RPMI-1640 suplementado con suero fetal bovino a
una temperatura entre 22 y 28 °C durante cuatro semanas, con
observaciones semanales para identifi car la presencia de
promastigotes.

Xenodiagnóstico. Consiste en la inoculación del aspirado de la lesión

en animales susceptibles (hámster dorado, ratón BALB/c) y permite
recuperar e identifi car el parásito. El desarrollo de la lesión puede
tardar varios meses.
Pruebas serológicas. Hacen posible la detección de anticuerpos específi cos
contra Leishmania:

a)La prueba ELISA es un método cuantitativo con el que se logra determinar

el nivel y el isotipo de anticuerpos presentes. Los pacientes con LCD y LV
cursan con hipergammaglobulinemia con títulos elevados de IgG e IgM.
b)La inmunofl uorescencia indirecta (IFI) es un método semicuantitativo que
establece la presencia de anticuerpos anti-Leishmania.
c)La inmunoelectrotransferencia (Western blot) identifi ca de modo adicional
antígenos específi cos.
d)La inmunohistoquímica con anticuerpos anti-Leishmania permite identifi
car el parásito dentro de las células.

Pruebas moleculares. Se basan en la detección del DNA del parásito en

tejidos mediante la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) con el uso de
oligonucleótidos específi cos del género y especie de Leishmania. Esta
técnica es útil cuando hay escasos parásitos en las lesiones y además
determina un diagnóstico específi co de la especie.
 La leishmaniasis visceral:

•Biopsia de médula ósea sensibilidad 54 a 86%, el hígado 60%, ganglio

linfático agrandado 64%, o en el bazo 98%.
•Cultivos (Novy-McNeal-Nicolle, Evans)
•La serología DAT (sen 91-100%, spe 72-95%) IFA (sen 55-70, 70-89
SPE) ELISA, (sen 80-100% spe 84-95) prueba con tira reactiva
(antígeno recombinante rK39, 39kd, sen 67-100% spe 88-100%)
•PCR
•Prueba cutánea
•Inocular el suero de la persona infectada en el laboratorio. animales.

Wortmann G, Hochberg L, Houng HH, Sweeney C, Zapor M, Aronson N. Rapid identification of Leishmania complexes by a real-time PCR assay. Am J
Trop Med Hyg. 2005;73:999–1004.
 TRATAMIENTO

Leishmaniasis cutánea y mucocutánea

• Antimoniales (Glucantime) y Estibogluconato de sodio
(Pentostam)
– 20 mg/kg/d IV or IM por 20-28d
- Pentamidina (4mg/kg tres veces por semana, durante 5-25
semanas), paramomicina son drogas alternativas.
- Anfotericina B en casos de Resistencia a antimoniales 0,5-
1mg/kg/día con total de dosis acumulada 20-30mg/kg (en
total menor de 2gr).
• Rifampicina, 600 mg/d, VO, 3 a 4 semanas.
• Dapsona, 3 mg/kg de peso/, VO, 3 a 4 semanas.
van Griensven J. Treatment of Cutaneous Leishmaniasis Caused by Leishmania aethiopica: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Mar
3;10(3):e0004495. doi: 10.1371/[Link].0004495. eCollection 2016.
van Griensven J. Treatment of Cutaneous Leishmaniasis Caused by Leishmania aethiopica: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Mar
3;10(3):e0004495. doi: 10.1371/[Link].0004495. eCollection 2016.
 Leishmaniasis visceral

• Miltefosine (2.5 mg/kg /d p.o. for 28 d)

– Teratogénico
• Antimoniales pentavalentes
• Alternativas: Pentamidina, Anfotericina B

van Griensven J. Treatment of Cutaneous Leishmaniasis Caused by Leishmania aethiopica: A Systematic Review. PLoS Negl Trop Dis. 2016 Mar
3;10(3):e0004495. doi: 10.1371/[Link].0004495. eCollection 2016.
 TRATAMIENTO PRIMERA TRATAMIENTO SEGUNDA
FORMA CLINICA LINEA LINEA

Leishmaniosis Cutánea Antimonial pentavalente 20 Anphoterecin-B 0.5 a 1.0

mg/kg/día mg/Kg /día hasta acumular
Por 20 días 1.5 a 2.0 gramos.

Leishmaniosis Antimonial pentavalente 20 Anphoterecin-B 0.5 a 1.0

Mucocutáneo mg/kg/día mg/Kg /día hasta acumular
Por 30 días 1.5 a 2.0 gramos.

Leishmaniosis Anphoterecin-B 0.5 a 1 Pentamidina, Ketaconozol

Mucocutáneo Grave mg/Kg hasta acumular 1.5 a
2.0 gramos en total.

Leishmaniosis Visceral Antimonial pentavalente 20 Anphoterecin-B 0.5 a 1

mg/kg/día mg/Kg hasta completar 30
Por 30 días mg/Kg
Prevención
La transmisión puede ocurrir dentro de la casa o en los alrededores, o bien en la
selva; además, los reservorios pueden ser otros individuos infectados o animales
mamíferos domésticos o salvajes. El mosquito de la arena es más activo durante
el crepúsculo y la noche, y tiene un radio de vuelo de 6 a 10 metros.

Es posible lograr un control de transmisión doméstica mediante el uso de

mosquiteros y fumigación en los horarios de mayor actividad de los vectores,
sobre todo en áreas endémicas.

Se desarrolló la primera generación de vacunas que consiste en un lisado de

Leishmania en combinación con una baja concentración de BCG (bacilo de
Calmette-Guérin) como coadyuvante; esta vacuna está bajo evaluación en varias
partes del mundo.

Además, se han desarrollado vacunas basadas en moléculas recombinantes y

DNA de Leishmania, y en la transfección de otros organismos acarreadores.
GRACIAS