TRIPANOSOMIASIS
DRA. CLAUDIA QUEZADA OSORIA
MÉDICO INFECTÓLOGO
TRIPANOSOMIASIS AMERICANA
ENFERMEDAD DE CHAGAS
El eminente médico e investigador brasileño Carlos Chagas aisló por
primera vez el agente causal en un paciente humano y en 1909
describió el cuadro clínico del trastorno, por lo que se denominó en su
honor “enfermedad de Chagas”
Agente causal
• Es un parásito flagelado
• Pertenece a la familia de los
tripanosomatídeos, en el orden de los
kinetoplástidos de la clase Zoomastigina.
• 2 huéspedes: el vector invertebrado y el
huésped mamífero.
• Entre los estadios existen otros intermedios
que aumentan la complejidad del ciclo.
• Los estadios básicos se definen por su forma,
la posición del cinetoplasto respecto del núcleo
y la región por donde emerge el flagelo, y son
los siguientes: epimastigote, amastigote y
tripomastigote; este último puede ser
metacíclico o sanguíneo.
Epimastigote.
• Es la forma replicativa, no infectiva para el ser humano o mamífero, y se encuentra en el vector
invertebrado.
• Es de aspecto fusiforme con 20 a 25 μm de longitud.
• El cinetoplasto se localiza en la posición anterior, cerca del núcleo y el flagelo forma una
pequeña membrana ondulante.
• Este estadio morfológico se multiplica de manera profusa en el intestino de los triatominos para
dar lugar a los tripomastigotes metacíclicos; también es la forma de los parásitos que se replica
en medio de cultivo.
Amastigote.
• Es la forma replicativa intracelular que se
reproduce en el huésped.
• Esta forma proviene de la diferenciación
de los tripomastigotes, tanto metacíclicos
como sanguíneos, y tiene la capacidad
de infectar a otras células.
• Posee una forma redondeada que
antiguamente se conocía como
leishmanoide, mide de 2 a 2.5 μm, su
flagelo está secuestrado dentro de una
bolsa visible, según lo revela el
microscopio electrónico, y presenta un
gran núcleo y cinetoplasto.
Tripomastigote metacíclico.
• Es una forma no replicativa, pero infectiva
• Es producto de la diferenciación de los epimastigotes en la porción
distal del intestino del vector, la cual se deposita con las heces del
insecto para luego penetrar por mucosas o solución de continuidad
en el huésped e infectar células.
• Tiene forma alargada y mide unos 20 a 25 μm de longitud.
• Se distingue por presentar un núcleo vesiculoso y hacia la parte
posterior de éste se halla el cinetoplasto de forma casi siempre
esférica.
• El flagelo, con su membrana ondulante, se observa a lo largo del
cuerpo del parásito y surge con libertad en el extremo posterior.
Tripomastigote sanguíneo.
• No es una fase replicativa e infectiva para el
insecto vector y el mamífero;
• Es producto de la diferenciación del amastigote;
puede infectar a nuevas células o pasar al vector
invertebrado y cerrar así el ciclo de vida del
parásito.
• Un rasgo característico es el cinetoplasto, que se
encuentra presente en su única mitocondria.
• El DNA del cinetoplasto representa 10 a 25% del
DNA total en diferentes especies de
tripanosomatídeos.
• Por su tamaño, estos DNA circulares se
denominan maxicírculos y minicírculos, los cuales
se concatenan y organizan en un disco muy
condensado, y su estructura se relaciona con el
cuerpo basal de la célula.
• Los maxicírculos corresponden al DNA
mitocondrial de organismos eucariontes superiores
y los minicírculos son un elemento importante para
conservar la estructura del cinetoplasto, se utilizan
para establecer clasificaciones de las cepas de T.
• cruzi y con fines diagnósticos.
Ciclo de vida y transmisión
1. El triatomino se alimenta de la sangre que contiene tripomastigotes; éstos se transforman en epimastigotes
en el intestino, se multiplican por fisión binaria y se convierten en tripomastigotes metacíclicos.
2. Cuando el vector infectado se alimenta, puede ingerir varias veces su peso corporal en sangre y defecar
sobre la piel o mucosas, al hacerlo deposita, junto con su excremento, tripomastigotes metacíclicos
infectantes. El huésped se infecte a sí mismo al llevar las deyecciones a una solución de continuidad en la
piel, hacia alguna mucosa o a la conjuntiva ocular.
• Los tripomastigotes metacíclicos, una vez dentro del mamífero, se introducen en las células del tejido
celular cercano al sitio de penetración, en donde se transforman en amastigotes.
• Ahí se multiplican por fisión binaria y alcanzan la circulación sanguínea; también se ha demostrado su
diferenciación intracelular a la forma de tripomastigote, el cual de manera mecánica provoca la lisis de la
célula y su liberación a la circulación sanguínea.
• Los amastigotes pueden infectar nuevas células o transformarse con rapidez en tripomastigotes
sanguíneos y diseminarse por vía hematógena, en donde pueden invadir cualquier célula nucleada.
Se ha comprobado la existencia de varios reservorios
animales de T. cruzi desde el sur de EUA hasta Argentina,
incluida la mayor parte de los países de Centroamérica y
Sudamérica.
Los triatominos son los únicos vectores naturales de T.
cruzi, los cuales pertenecen al orden Hemipterae, familia
Reduviidae y subfamilia Triatominae.
Entre los vectores más importantes que se adaptaron
para convivir y reproducirse en las viviendas se
encuentran Triatoma dimidiata, T. phyllosoma, T.
papillidipenis, Rhodnius prolixus y T. barberi; este último
se considera el mejor transmisor de T. cruzi en México
después de R. prolixus.
TRANSMISIÓN
• Directamente por los vectores infectados.
• Transfusiones de sangre infectada.
• Transmisión congénita. El producto muestra bajo peso al nacer y llega a
producirse la muerte intrauterina. Alteraciones del sistema digestivo; por
ejemplo, megaesófago y megacolon.
• Lactancia materna
• Trasplante de corazón.
Patogenia
• Una vez que el parásito penetra las células que circundan el sitio de la
infección, y completa ciclos de replicación intracelular, pasa al torrente
sanguíneo en donde puede alcanzar diversas células del huésped: bazo,
hígado y músculo cardiaco.
• También puede establecer un primer contacto con los macrófagos y
fagocitarse. T. cruzi evade este primer contacto con la respuesta inmune,
escapa de la vacuola fagocítica y se replica en el citoplasma de los
macrófagos.
• La reacción humoral incluye la lisis del parásito mediante activación de la
vía alterna de la cascada del complemento mediada por inmunoglobulinas
del tipo IgG; sin embargo, la fase de tripomastigote del parásito presenta
un sistema enzimático de membrana capaz de contrarrestar esta
respuesta e inhibir la convertasa de C3 si no se satura.
Daño directo.
• Lesión directa que produce el parásito al invadir a las células del huésped,
y también al consiguiente proceso inflamatorio localizado.
• El proceso de invasión celular, replicación y muerte de las células, con la
consecuente liberación de los parásitos y reinfección de otras células,
provoca daños irreversibles en los órganos afectados.
Teoría autoinmunitaria.
• Se han descrito anticuerpos circulantes que reaccionan contra proteínas de
tejido conjuntivo, endocardio, laminina y proteínas de músculo estriado.
• Se sugiere que estos son los causantes del proceso crónico de la afección en
virtud del reconocimiento de partículas proteicas, y activación de un proceso
inmunológico humoral y celular en contra de los órganos del huésped.
Teoría neurógena.
• El daño del parásito se observa sobre todo en las células del sistema
parasimpático que inerva los órganos afectados.
• Como consecuencia una estimulación simpática excesiva, que a través de los
años causa una lesión irreversible por sobrecarga de trabajo.
• En esta teoría se considera el daño directo como un factor relevante de la
fisiopatogenia de la enfermedad, pero reduce la importancia del proceso sólo a
las células del sistema nervioso periférico.
Cuadro clínico
Los síntomas de la enfermedad de Chagas pueden variar en gravedad según la zona
geográfica, existen diferencias en la virulencia de las cepas circulantes; por lo regular, se
divide en tres fases:
1. Fase aguda.
Forma más virulenta, sobre todo en niños <6 años, en los cuales puede causar la muerte
debido en particular a alteraciones del sistema nervioso central (SNC), meningoencefalitis
(letal en 50% de los casos) y miocarditis.
Periodo de incubación dura de 3 a 10 días y se pueden encontrar parásitos en la
circulación sanguínea en un lapso de 4 a 6 meses luego de la infección; la parasitemia es
más intensa durante el primer mes. En esta etapa los parásitos se replican con intensidad
en células epiteliales, macrófagos y fibroblastos.
Se pueden presentar algunos signos, que se denominan,
en conjunto, “puerta de entrada”, como el chagoma de
inoculación, el cual se caracteriza por la presencia de un
proceso inflamatorio agudo localizado en el sitio de
infección, y que produce una induración dolorosa y
eritematosa o edema unilateral bipalpebral con adenitis
retroauricular que se conoce como signo de Romaña, y
que aparece cuando la infección tiene lugar en la
conjuntiva ocula). Ambos signos son autolimitados y
desaparecen con lentitud al cabo de 30 a 60 días.
La diseminación de los parásitos puede ocurrir por las vías linfática y hemática.
• En la primera se puede observar un compromiso ganglionar, con endurecimiento
de los ganglios periféricos cercanos al sitio de infección.
• También se presenta malestar general, fiebre continua o intermitente, linfadenitis
generalizada, dolores musculares, escalofrío, hepatoesplenomegalia y
esplenomegalia, astenia y adinamia, lo que ocasiona una sensación de
cansancio progresivo debido al daño cardiaco que empieza a manifestarse
desde esta fase.
• Se ha informado incremento de los niveles de globulinas séricas y disminución
de los de albúmina; asimismo, alteraciones electrocardiográficas, en especial
arritmias y taquicardias, e incluso miocarditis, que pueden ser fatales.
Fase subclínica (indeterminada).
Es una fase silenciosa que puede extenderse hasta 20 años antes de
presentar el daño característico de la fase crónica; durante este lapso
pueden manifestarse alteraciones electrocardiográficas aisladas (arritmias
y taquicardias), y en algunos casos puede ocurrir muerte súbita sin causa
aparente.
Fase crónica.
Después de 15 a 20 años.
Existen alteraciones en corazón y músculo liso, sobre todo
esófago y colon. Se estima que 30% desarrolla la fase
crónica; de éstas, la mayoría presenta cardiopatía crónica
(27%) y alteraciones crónicas digestivas y neurológicas.
La afección cardiaca se manifiesta como alteraciones de la
conducción, bloqueos completos o incompletos de alguna de
las ramas del haz de His (en especial la derecha), en
ocasiones con bloqueos completos del nodo
auriculoventricular.
El crecimiento ventricular es común, aunque también se
puede observar crecimiento auricular. La afección cardiaca
también puede incluir valvulopatías, la más común es la
estenosis mitral.
Las arritmias. El corazón sufre dilatación progresiva que
lleva a una cardiomegalia.
Diagnóstico
• Frotis directo.
• Inoculación de sangre del paciente en animales de experimentación, en medios
de cultivo como NNN y LIT, y el xenodiagnóstico.
• Métodos serológicos; los más utilizados son la hemaglutinación indirecta, la
prueba ELISA, la inmunofluorescencia y la inmunodetección en soportes sólidos
(Western blot).
• La reacción en RCP-RT.
• A causa de los síntomas inespecíficos que se presentan en la fase aguda, en el
diagnóstico diferencial se deben considerar la fiebre tifoidea, esquistosomiasis,
toxoplasmosis, mononucleosis infecciosa, paludismo, brucelosis y otras
anomalías no infecciosas, como la glomerulonefritis, alergias (por el signo de
Romaña) y mordeduras de insectos (por el chagoma).
Tratamiento
• No existe un fármaco del todo efectivo e inocuo.
• Derivado de la nitrofurfurilidina, nifurtimox, el cual es eficaz en los casos agudos y
crónicos tempranos; su mecanismo de acción es la inhibición del desarrollo intracelular
del parásito. Efectos secundarios, como desorientación, parestesias, insomnio,
convulsiones y polineuritis. También pueden existir alteraciones digestivas: náuseas,
vómito, anorexia, pérdida de peso y dolor abdominal.
• El benznidazol (N-bencil-2-nitro-1-imidazolacetamida). La dosis que se recomienda es de
10 mg/kg cada día para los casos pediátricos, y de 5 mg/kg para los adultos, ambos
durante 60 días.
Prevención
• Campañas de fumigación y el uso de pinturas con insecticidas.
• El uso de insecticidas residuales es el principal método para prevenir la
transmisión.
• El establecimiento de sistemas de diagnóstico en bancos de sangre tiene
un considerable efecto en el control de la enfermedad.
Trypanosoma rangeli
• Afecta en particular a animales selváticos y domésticos. Se han descrito casos de infección
humana por este tripanosomatídeo, pero al parecer son asintomáticos.
• En algunos países es común la infección por este parásito y su importancia reside en
determinar un diagnóstico diferencial con Trypanosoma cruzi, con objeto de prevenir un
tratamiento que puede ocasionar graves secuelas.
• Las dos principales diferencias entre ambos son, primero, que T. rangeli es más grande (30
μm de longitud) y, segundo, que no posee un estadio intracelular como T. cruzi.
• La transmisión del parásito la realizan los mismos vectores reconocidos para la enfermedad
de Chagas, aunque se relaciona más con Rhodnius prolixus. Se puede transmitir por
picadura además de las deyecciones de triatominos
Tripanosomiasis africana
• Enfermedad circunscrita al continente africano.
• Se conoce también como enfermedad del sueño por las graves afecciones que
causa al SNC, y es fatal si no se instituye tratamiento.
• Se distinguen dos subespecies patógenas ambas las transmiten tres especies de
Glossina: G. palpalis, G. tachinoides y G. morsitans, esta última se conoce con
frecuencia como mosca tsé-tsé.
• Agente causal: Trypanosoma bruceirhodesiense es causante de la forma más
virulenta de la enfermedad y se encuentra sobre todo en las regiones del este y sur
de África. En las regiones del oeste y el centro habita Trypanosoma brucei
gambiense como agente etiológico de la afección. También es factible encontrar otra
subespecie que afecta a los mamíferos reservorios, salvajes y domésticos, y que no
infecta al humano: Trypanosoma brucei brucei.
Los parásitos poseen una forma alargada y otra redondeada durante su ciclo de vida,
con una longitud de 15 a 45 μm; en el frotis se observan con un movimiento continuo
debido a la vibración de su flagelo y pueden detectarse por millones de parásitos en
sangre, líquidos tisulares o linfa de los individuos infectados.
Se transmite por la mordedura de una mosca tsé-tsé infectada y alcanza la sangre del
huésped, en donde se multiplica e invade los tejidos para evolucionar hacia su forma de
amastigote (forma esférica y sin flagelo evidente).
Ciclo biológico y transmisión
Patogenia y mecanismos para contrarrestar la reacción inmunitaria
• Hasta el momento no se conocen con exactitud los mecanismos lesivos del parásito.
• Los complejos inmunitarios provocan una hemólisis intensa, que es la causa de la anemia
• Se considera que tal vez intervenga un componente de hipersensibilidad de tipo I y se ha
descrito la presencia de infiltrados de monocitos, macrófagos, células linfoides y linfocitos en
los órganos afectados, quizá debido a una degeneración celular de causa aún desconocida.
• El principal mecanismo para contrarrestar la respuesta inmunitaria es la modificación total de
sus glucoproteínas de superficie. Se piensa que existen alrededor de 107 copias de cada una
de las glucoproteínas de superficie en el genoma del parásito.
Cuadro clínico
Los signos y síntomas advertidos en la fase temprana de la anomalía consecutiva a T.
brucei gambiense son inespecíficos e incluyen fiebre intermitente, esplenomegalia,
linfadenomegalia, en algunas ocasiones un chancro doloroso y endurecido en la región de
inóculo, que desaparece poco a poco; también son comunes las mialgias y fatiga sin causa
aparente.
Estos signos son consecuencia de la hemólisis por las parasitemias y la invasión a tejidos
linfáticos. Los tripanosomas pueden observarse en un frotis de sangre o el líquido extraído
de la lesión chancrosa.
• El periodo de incubación puede durar de unos días a unas semanas, y al final el paciente
puede referir un buen estado general, pero la parasitemia persiste en la sangre. Después
de este periodo, la infección la puede controlar el sistema inmunitario o evoluciona hacia
una invasión del tejido linfático.
• El paciente puede sufrir cefaleas, malestar general, debilidad, náuseas, vómitos y
sudación nocturna; quizá presente anemia y afección de ganglios linfáticos,
principalmente los de la región cervical (signo de Winterbottom), de 1 a 2 cm de
diámetro, de consistencia suave y móviles.
• La fiebre es intermitente con duración de varios días y los parásitos pueden observarse
en la sangre durante los periodos febriles.
A medida que el parásito invade el SNC en la fase crónica, se puede reconocer un deterioro
mental progresivo con lasitud y apatía crecientes, falta de coordinación, ataxia y parestesias,
que pueden presentarse después de unos meses tras el estado agudo.
Los individuos experimentan somnolencia progresiva con mayores dificultades para
permanecer en pie, por lo que dejan de alimentarse y hablar, hasta llegar a un estado comatoso
si no reciben tratamiento.
En algunos sujetos se informaron cambios en el comportamiento o las psicosis francas.
Se pueden observar signos neurológicos como temblores, aumento de la tonicidad muscular y
ataxia cerebelosa, todos atribuidos al compromiso del SNC.
En los estados finales se observa deterioro mental de consideración, incontinencia urinaria o
fecal, o ambas, convulsiones y hemiplejías, hasta desembocar en coma y muerte.
• Las infecciones por T. brucei rhodesiense, casi siempre agudas, generan
síntomas graves que producen la muerte del paciente en pocos días o
semanas, en contraste con las infecciones secundarias a T. brucei
gambiense que tienden a progresar con más lentitud durante varios
años.
• La fiebre y la parasitemia aparecen a los pocos días de la infección, y las
linfadenitis son en particular submaxilares, axilares o inguinales.
• Los signos y síntomas de afección del SNC son los mismos que se
observan en la infección por T. brucei gambiense, pero progresan con
mayor rapidez, y la anormalidad puede ser fatal en 8 a 12 semanas.
Diagnóstico
• En la fase temprana, el diagnóstico puede establecerse por observación directa en un aspirado de
los nódulos infectados, la lesión chancrosa y el frotis de sangre.
• El diagnóstico serológico para T. brucei gambiense es de utilidad, aunque se debe tener extremo
cuidado con las reacciones cruzadas que se presentan con otros tripanosomas de animales.
• Para T. brucei rhodesiense no existe un método serológico diagnóstico, pero los métodos directos
ofrecen buenos resultados. Cuando la enfermedad avanza y es más difícil encontrar los
tripanosomas en sangre, se deben realizar observaciones directas de líquido cefalorraquídeo.
Tratamiento
En la fase aguda de la enfermedad por T. brucei gambiense, el tratamiento de elección es la
pentamidina, con vida media de 20 a 45 horas.
No se recomienda para la fase crónica debido a su baja eficacia para penetrar el SNC. Su
vía de administración es intramuscular o intravenosa, en dosis diaria de 4 mg/kg por 7 días.
Cuando se administra por vía intramuscular se pueden observar hipotensión y taquicardia
transitorios, náuseas y vómitos; es muy dolorosa y puede ocasionar abscesos en la zona de
inoculación. Los signos adversos de la administración intravenosa pueden ser más graves e
incluyen hipocalcemia, insufi ciencia renal, neutropenia, arritmias, hipoglucemia y diabetes.
En la fase tardía, la eflornitina es de elección compromiso del SNC. Elevado costo. Se
administra por vía intravenosa en dosis de 100 mg/kg cada 6 horas por 14 días. Se pueden
observar efectos adversos en la médula ósea, como anemia, leucopenia y trombocitopenia,
pero la mayoría de las veces son reversibles.
El melarsoprol es muy efectivo para los casos crónicos con compromiso del SNC, pero su
toxicidad es elevada. La vía de administración es intravenosa en 2 series de 3 dosis diarias
de 3.6 mg/kg (hasta 180 mg), separadas por una semana sin tratamiento (en algunas
ocasiones es necesario una tercera serie, en especial cuando la cuenta de leucocitos es
mayor de 20/mm3 ). Entre los efectos secundarios es posible advertir una encefalopatía
secundaria tal vez a un fenómeno de autoinmunidad, la cual ocurre con frecuencia al final de
la primera serie de tratamiento.
La administración de prednisolona durante el tratamiento con melarsoprol puede aminorar la
aparición del cuadro de encefalopatía reactiva. La dosis es de 1 mg/kg (hasta 40 mg) por día,
primero 1 o 2 días antes del suministro del melarsoprol.
Prevención
La búsqueda de pacientes infectados para tratamiento constituye una acción
importante para el control de la enfermedad en los países en los que la afección es
endémica.
Las campañas de control del vector (Glossina)
El uso de trampas masivas con insecticidas y métodos de captura con Glossina es
un arma muy efectiva para el control de estos insectos.
