GENERALIDADES

DEL DOLOR

Rotación de Medicina Paliativa

Mario Avila López
Hector Barranco Rogel
Definición

Real Academia Española:

• «aquella sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa
interior o exterior»

Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP) :

• «es una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con un

daño tisular, real o potencial, o descrita en términos de dicho daño».
Componentes del dolor

Componente sensorial- Cualidades estrictamente sensoriales del dolor, tales como su

localización, calidad, intensidad y su características témporo-
discriminativo: espaciales.

Componente cognitivo- Analiza e interpreta el dolor en función de lo que se está

sintiendo y lo que puede ocurrir.
evaluativo:

La sensación dolorosa se acompaña de ansiedad, depresión,

Componente afectivo- temor, angustia, etc. Respuestas en relación con experiencias
dolorosas previas, a la personalidad del individuo y con factores
emocional: socio-culturales.
 Epidemiologia

El dolor crónico es una afección Tienen una enorme carga económica, El dolor crónico tiene una alta incidencia, La población joven tiende a padecer más
debilitante que afecta a más de 75 representando más de 100 mil millones de afectando al 60,5% de las personas que lo cefalea, mientras que la mayor más dolor
millones de estadounidenses y es la dólares al año en costos para los padecen desde hace más de tres meses. en las extremidades inferiores.
principal queja del 20% de todas las empleadores y los contribuyentes en los
visitas anuales a clínicas ambulatorias. EE. UU.
ANATOMÍA Y FISIOPATOLOGÍA DEL
DOLOR
Nocicepción
El conjunto de respuestas que se genera en el organismo cuando este detecta una situación potencialmente lesiva,
sea esta real o simplemente potencial. Tiene cuatro fases:

La transducción es el proceso por el cual el estímulo nociceptivo se convierte en un

potencial de acción en el receptor sensorial

La transmisión es la propagación del potencial de acción a lo largo del sistema

nervioso, desde el receptor periférico hacia la médula y estructuras supraespinales

La percepción es el fenómeno por el cual la señal nociceptiva es procesada a nivel

cortical y se transforma en la sensación del dolor.

La modulación es la respuesta elaborada por el sistema nerviosos y permite una

amplificación o disminución de la señal nociceptiva en función de las circunstancias
concretas.
Nociceptores

Son células pseudounipolares

Son células nerviosas especializadas en caracterizadas por tener un axón común,
la transducción de un estímulo nocivo del cual emanan los terminales centrales
(térmico, mecánico o químico) en una y periféricos. Esta estructura permite
señal bioeléctri- ca capaz de indicar al que la circulación de información y
organismo la existencia de un daño. sustancias se pueda realizar en ambas
direcciones.
Nociceptores
- Fibras A∂ mielinizadas que en general codifican el
primer dolor y están relacionados con una
identificación más precisa de la localización, la
duración y la intensidad del estímulo.
- Las tipo C amielínicas, están relacionados con el
segundo dolor de transmiión más lenta y difusa. Los
nociceptores tipo C polimodales, que responden tanto
a la temperatura, presión o agentes químicos, son los
más abundantes.
 Nociceptores
Los estímulos desencadenantes de dolor son detectados por
los receptores nociceptivos  estimulan las fibras C
(terminaciones nerviosas amielínicas) y fibras Aδ (fibras
nerviosas con un delgado recubrimiento de mielina) 
conducen información a su primer relevo en el asta
posterior de ME  se amplifica y envía por los tractos
espinotalámicos medial-lateral y sistema trigeminal al
cerebro  respuesta al estimulo dañino
Recepción: Transmisión: Modulación:
Proceso por el cual el estímulo Fase de la nocicepción en la cual los Proceso por el cual la señal
nociceptivo es convertido en señal estímulos nociceptivos viajan a través nociceptiva en el asta dorsal de la ME,
eléctrica en los nociceptores. de las fibras Aδ y C al asta dorsal de la puede ser inhibida y modificada antes
medula espinal, donde se liberan de ser enviada a los centros superiores
neurotransmisores del dolor: del dolor.
Glutamato, sustancia P, péptido
relacionado al gen de la calcitonina,
por mencionar algunos. A este nivel,
el estímulo cruza al lado contralateral
de la ME y viaja a través de los haces
espinotalámicos hasta el tálamo y
luego a la corteza cerebral.
CLASIFICACION SEGÚN
SU TAXONOMIA
 Nociceptivo
- Daño real o potencial del tejido no neural por activación de nociceptores.
- Somático: Origen de información procedente de cualquier tejido corporal.
- Visceral: Procedente de órganos internos, cumple con 5 características
clínicas.
1. No todas las vísceras son capaces de producir dolor
2. No siempre se asocia a estímulos nocivos o agresivos
3. Se caracteriza por ser difuso y mal localizado
4. Se acompaña de un componente referido de dolor en otras
localizaciones
5. Capaz de desencadenar respuestas reflejas vegetativas o motoras
Neuropático
- Causado por lesión o enfermedad del sistema nervioso
somatosensorial demostrable.
- Provocan una serie de mecanismos que actúan como amplificadores
del dolor y dependiendo de su ubicación se subclasifica como central
o periférico
- Activación ectópica
- Sensibilización periférica
- Sensibilización central
- Disminución de la modulación inhibitoria
- Activación de la microglía
 Nociplastico
- Surge de la nocicepción alterada a
pesar que no hay evidencia de daño
tisular real o evidencia de enfermedad
o lesión que cause dolor.
- Implican un procesamiento sensorial
aumentado y atenuación de las vías
inhibitorias.
Agudo
- Es de naturaleza nociceptiva y es el resultado de una estimulación
nociva por daño tisular.
- Los nociceptores periféricos son activados por moléculas
inflamatorias (es decir, prostaglandinas, histamina) y generan
potenciales de acción que se transmiten a las neuronas de segundo
orden en la médula espinal y ascienden por el tracto espinotalámico
hasta la corteza cerebral
- Si no hay complicaciones, desaparece con la lesión que lo origino.
Crónico
- Persiste mas allá de la lesión que lo origino y permanece una vez que la
lesión desaparece.
- En 2016, el término dolor nociplásico se propuso como un descriptor
mecanicista para estados de dolor crónico no caracterizados por una
activación obvia de los nociceptores o neuropatía, “pero en quienes los
hallazgos clínicos y psicofísicos sugieren una función nociceptiva
alterada”, d olor que surge de la función alterada de las vías sensoriales
relacionadas con el dolor en la periferia y el SNC, causando un aumento
de la sensibilidad.
- Es un síntoma de enfermedad persistente
ESCALAS DE
VALORACIÓN
Unidimensionales
Valor categórico al síntoma

Escala visual análoga Escala numérica análoga Escala categórica análoga

(EVA): (ENA): (ECA):
• Se marca sobre una línea • Del 0 (ausencia del • Se usa si el paciente no es
de 10 cm el punto que síntoma) a 10 (mayor capaz de cuantificar con
indica la intensidad del intensidad) otras escalas. Se establece
dolor una asociación entre
categoría y equivalente
numérico 0 (nada), 4
(poco), 6 (bastante) y 10
(mucho).
Multidimensionales
Implicación en esferas de la vida

Cuestionario de
Cuestionario de dolor Cuestionario de dolor
afrontamiento ante el Cuestionario DN4:
de McGill: español:
dolor crónico:
• Explora esfera • Autoadministrado • Para población • 7 ítems referidos a
sensorial y afectiva. que valora general con dolor síntomas y 3 a
se escoge un adjetivo dimensiones superior a 6 meses, exploración física,
dentro de un grupo sensorial, afectiva y autoadministrado, puntuación 4/10 o
de 20 , asociados a evaluativa con 31 ítems y 6 mayor sugiere dolor
una puntuación subescalas neuropático
especifica
 Multidimensionales
Cuestionario breve de dolor:

• Desarrollado originalmente para dolor oncológico, mide

intensidad e impacto del dolor y efectos del tx
analgésico. hay versión larga y corta

Implicación en esferas de
Lanss pain scale:
la vida
• Contiene 5 síntomas y 2 ítems de examen clínico.
puntuación arriba de 12 sugiere dolor neuropático

Pain detect:

• Auto aplicable de 9 ítems que no requiere examen

clínico.
TRATAMIENTO
01 02 03
Multimodal con intensión de Prevenir o minimizar la Integrado por farmacología y
disminuir el dolor. discapacidad. no farmacología (terapia
cognitivo- conductual,
hipnosis, fisioterapia,
rehabilitación, acupuntura,
ejercicio etc).

Tratamiento
 Tratamiento dolor nociceptivo

Escalón 1: Escalón 2: Escalón 3:

Analgésicos no opioides Opioides débiles (tramadol, Opioides potentes para dolor
(paracetamol) o aines y codeína), en ausencia de control con moderado- intenso no controlado. se
neuromodulador en caso de dolor aine o en intensidad moderada, se inicia a dosis baja y se va titulando.
neuropático. en dolor leve a puede asociar a paracetamol o aine formas transdérmicas para px con
moderado. todos poseen techo para potenciar analgesia. se inicia a disfagia, incumplimiento o
analgésico. se asocia a incremento dosis bajas y se va titulando. insuficiencia renal. se deben rotar
en riesgo cardiovascular y cuando aparecen efectos adversos,
gastrointestinal haya tolerancia o o por cambio de
salud.
Tratamiento dolor neuropático:
Se sugiere iniciar con monoterapia e ir asociando otros como opioides.

1. primera línea:

• Antidepresivos: amitriptilina (uso limitado por efectos adversos), duloxetina

(neuropatia diabética), venlafaxina
• Antiepilepticos: gabapentina, pregabalina y carbamacepina (neuralgia del trigémino)

2. segunda linea:

• Tópicos: capsaicina parches 8% en zonas de dolor neuropático, parches de lidocaína

5% en neuropatía post herpética localizada
• Tramadol: asociada o no a otros medicamentos de primera línea.
 Tratamiento intervencionista
del dolor

Mínimamente invasivos guiados por fluoroscopia, tac o

ecografía. se basan en la administración de fármacos
como neuro líticos (alcohol o fenol), agentes enzimáticos Neurotomía por lesiones térmicas sobre estructuras
(hialuronidasa, toxina botulínica, ozono, factores de nerviosas de forma reversible
crecimiento, etc, en puntos específicos del cuerpo
(nervios, ganglios, articulación, etc)

Inyección percutánea de polimetilmetacrilato en tejido Terapia implantable basada en bombas de infusión

ósea para disminuir dolor y favorecer biomecánica ósea intratecal.
BIBLIOGRAFIA

- Méndez Sánchez N, et al. Generalidades del dolor. Boletín de información clínica terapéutica vol
XXXI, numero 3, mayo-junio 2022. Academia nacional de medicina, México

- López Fornies A. et al. Dolor. tratado de geriatría para residentes, capitulo 71. primera edición.
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- Da Dor, S. G., & Paliativos, C. (2017). Manual básico de dolor de la SGADOR para
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- Fitzcharles, M. A., Cohen, S. P., Clauw, D. J., Littlejohn, G., Usui, C., & Häuser, W. (2021).
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