Republica Bolivariana De Venezuela.

Ministerio Del Poder Popular Para La Educación Superior.

Universidad Ciencias De La Salud
Hospital Licenciado José María Benítez.
La Victoria Estado Aragua

Cirugía Laparoscópica

Monitor
Autor: Dr. Andrés Valecillos.
Dr. Joel Hernández
Cirujano General, Laparoscópico. Residente Cirugía General 1er. Año
 Introducción

Se establece como la era actual de la cirugía.

Se desarrollará solo la parte general de la cirugía laparoscópica.

El tema se dictara de forma dinámica.

 Historia
•HIPOCRATES (460-377 A.C.) El gran medico de la antigua Grecia hizo la primera
referencia para explorar el recto.
•En 1879 Thomas alba Edison invento la lámpara incandescente. Esto fue un gran
logro para la cirugía endoscópica.
•Merman de Glasgow miniaturizo el invento de Edison y lo adapto al cistoscopio
•Janos veress fabrico la primera aguja con muelle cuyo diseño original sigue
vigente. Zollikofer de suiza 1920, sugirió el co2 siendo el mas utilizado por su
rápida absorción en 1960 construyo un sistema de insuflación controlado
automáticamente el hemoperitoneo seguro.
•En 1979 primera herniorrafia laparoscopica.
• 1983 Semm. Realizo la primera apéndice laparoscopica
Torre de laparoscopia
 Preparación Del Paciente
La preparación variará de acuerdo al tipo de cirugía a realizar.

Ayuno preoperatorio adecuado

Preparación intestinal con el agregado de laxantes.

Bebidas ricas en hidratos de carbono 2 horas antes.

Evitar ayunos prolongados preoperatorios.

Sonda vesical

Colocación de SNG
 Posición Del Paciente
En el momento de realizar el
neumoperitoneo el paciente
habitualmente debe estar en posición
supina estricta.

Una vez realizado el mismo, se colocará

al paciente en la posición acorde al
procedimiento a realizar.

La gran diferencia con la cirugía

convencional es que, la acción de la
gravedad será muy importante.

fijación adecuada del paciente a la camilla

para evitar desplazamientos o caídas del
paciente al forzar un determinado decúbito.

Existen complicaciones derivadas de la

posición del paciente,
Posición Del Equipo Quirúrgico
 Distender el Abdomen
Se debe crear una cavidad real, en el
espacio virtual del abdomen.

Se logra con la realización de un

neumoperitoneo con insuflación controlada
de anhídrido carbónico.

Este neumoperitoneo se realiza

utilizando como equipamiento el
neumoinsuflador electrónico y como
instrumental la aguja de Veress. También
puede lograrse con la denominada técnica
abierta o de Hasson.
 Distender el Abdomen
Las características comunes más
relevantes de ellos son:
• Presión predeterminada intraabdominal.
• Inyectar CO2 a un flujo continuo.
• Mantener constante la presión
intraabdominal durante todo el • Monitorear, la presión intraabdominal, el flujo y
procedimiento, compensando fugas de el consumo total de CO2. La característica más
CO2. importante de estos insufladores es la de poseer
un sensor de presión intraabdominal.
También están dotados de un sistema de alarma
acústica.

Neumoinsuflador electrónico.
 Distender el Abdomen
Riesgos
La inyección de CO2 a una presión
intraabdominal de entre 12 y 15 mm de Hg
produce cambios fisiológicos.
A nivel respiratorio produce una reducción
significativa en la compliance y un aumento en
la presión de la vía aérea.
Una vez iniciado el procedimiento, la
hipertensión abdominal mantenida puede causar
una disminución del retorno venoso por la vena
cava inferior y un aumento en la resistencia
vascular. Estos cambios provocan una caída
del gasto cardíaco.
Puede disminuir la tensión arterial de
oxígeno con aumento del C02 arterial
(hipercapnia).
Puede haber arritmias por hipercapnia
y bradicardia por estiramiento del
peritoneo.
La complicación más temida, pero por
suerte, muy infrecuente, es la de una
embolia gaseosa.
 Distender el Abdomen
Elección del gas para el neumoperitoneo
El dióxido de carbono es el gas preferido por ser 200 veces más difusible que
el O2, ser rápidamente eliminado del cuerpo a través de los pulmones y no
tener problemas de combustión.
El NO2 se absorbe en solo el 68% de lo que se reabsorbe el CO2. La única
ventaja es que tiene un efecto analgésico y disminuye el dolor durante las
laparoscopías diagnósticas bajo anestesia local.
 Distender el Abdomen
Aguja de Veress
 El uso de la aguja de Veress . Se lo
denominada acceso cerrado, porque?.

 La aguja de Veress es biselada y filosa de

2mm de diámetro, en cuyo interior hay una
cánula roma con un orificio lateral en su
extremo que permite el pasaje del gas a
insuflar.
 Esta cánula roma sobresale 4 mm. por
delante del borde filoso de la aguja y,
mediante un sistema de resorte del extremo
opuesto, se retrae al ejercer presión sobre la
pared abdominal.

 En el momento de vencer la resistencia de

la pared y atravesar el peritoneo, vuelve a
su posición original, quedando protegido el
borde filoso.

 El sonido característico que hace el vástago

al ser activado por el resorte es un índice de
la correcta posición de la aguja en la
cavidad abdominal.
 Distender el Abdomen
Existen agujas descartables y no descartables. Las
estándares miden 12 cm. de largo, pero hay también
largas de 15 cm. para obesos y cortas para uso en
cirugía pediátrica.

Antes de utilizar la aguja se debe;

Chequear su correcto armado, su permeabilidad y la
retractibilidad.
La introducción de la aguja se percibe por …
Como medidas de seguridad, algunos cirujanos
dejan escurrir el contenido de solución fisiológica de
una jeringa sin colocar el émbolo.
 Se debe tener en cuenta que cuanto más delgado
sea un paciente, mayores son los riesgos en la
colocación de la aguja de Veress.

Cirugías del abdomen superior se dirigirá la aguja con inclinación de 45º hacia el polo
cefálico.
Para cirugías del abdomen inferior y pelvis hacemos una incisión en el borde inferior del
ombligo e insertamos la aguja hacia el saco de Douglas en una inclinación de 45 º .
En caso de cirugía previa que involucre la región umbilical, la aguja debe colocarse en el
cuadrante superior izquierdo, denominado punto de Palmer.
 Acceder a la cavidad
El acceso puede ser de dos tipos:

a) Acceso cerrado: que ya mencionamos con la descripción de la aguja de Veress.

b) Acceso abierto: es la entrada directa a la cavidad sin crear neumoperitoneo.

Se insufla por medio del trocar una vez que este se encuentre en el abdomen
colocado bajo visión directa.
Existen varias formas de realizarlo, como la técnica de Hasson, técnica de
Escandinavia o la técnica Fielding.

La más popularizada es la de Hasson (1971) y consiste en;

 Acceder a la cavidad
Instrumental de acceso
Son los denominados trocares
son instrumentos diseñados para proporcionar el acceso a la cavidad abdominal y
constituyen los canales de trabajo por los cuales se introducen la óptica y los
distintos instrumentos.
Están provistos de válvulas que evitan la pérdida del neumoperitoneo y un canal
de ingreso de CO2 con llave de paso de una vía para mantenerlo.
Existen trocares metálicos reutilizables y descartables.
Los más antiguos tenían una válvula de pistón similar al de una trompeta.
Este modelo, por requerir de manipulación bimanual para abrir el pistón, ha sido
reemplazado por otros con válvula multifuncional tipo bisagra.
 Acceder a la cavidad
Características del los trocares

Está compuesto de una cánula externa ó camisa y un punzón de punta cónica, roma o piramidal
que facilita la introducción del trocar.
Los trocares son de 2, 3, 5, 10, 12, 15, 18 y 20 mm. de diámetro interno, requiriendo los mayores
de 5 mm. de un reductor o convertidor para utilizar a través de ellos instrumentos de 5 mm. sin
pérdida de CO2.
Los trocares se diferencian en su longitud de acuerdo al paciente a intervenir.
También varían de acuerdo al sistema de fijación a la pared existiendo trocares de camisa lisa,
con roscas o de estrellas o balones que se inflan o abren dentro del abdomen (descartables).
Existen trocares que están provistos de un protector de plástico de seguridad que se activa en el
momento de atravesar el peritoneo. Recomendables para colocación del primer trocar que se
realiza “a ciegas”. Otros vienen sin válvulas, para ser usados sin neumoinsuflación.
Los descartables vienen con sistemas de válvulas muy variables, válvas en estrellas, balones
imantados, etc.
 Acceder a la cavidad
Características del los trocares
 Acceder a la cavidad
Riesgos de los trocares
La introducción del primer trocar, por hacerse “a ciegas”, es el más peligroso y debe colocarse con una fuerza
contenida, para evitar lesionar cualquier órgano intraabdominal, retroperitoneal o de grandes vasos.
Para no lesionar la arteria epigástrica se debe tener en cuenta su trayecto anatómico y utilizar la
transiluminación para evitarla.
Modelos nuevos de trocares, aplican principios físicos y tienen en cuenta elementos anatómicos para disminuir
los riesgos de la entrada del trocar y el daño a la pared abdominal.

Sistema de Ternamian
Fuente de luz fría.
Visualizar la cavidad
Existen tres tipos de fuentes de luz: Halógena, de Xenón y de luz LED.
Las halogenadas son eficaces y económicas. Una buena fuente de luz halógena consta de dos bombillas de
tungsteno halógeno de 250 W cada una, que logra una temperatura de color de 5000º Kelvin. Genera una luz
levemente amarilla cercana al rango de la luz solar, de 6000º Kelvin..

Las de vapores metálicos como las de xenón, con lámparas de 175 y 300W, tienen una luz más blanca, con
temperatura de color de 6000 K., mejor distribución y una duración promedio de 600 a 1000 horas.

La fuente de luz, más conocida como LED debido a su sigla en ingles: light-emitting diode , es una fuente de
luz constituida por un emisor de electrones que liberan energía en forma de fotones.
Este efecto se denomina electroluminiscencia. Estas fuentes de luz utilizadas en laparoscopía, son de alta
potencia lumínica blanca, de más de 100000 Lux.
 Visualizar la cavidad
Fibra óptica
La fuente de luz fría se conecta al laparoscopio por medio de la fibra óptica. Este es un conductor de luz
constituido por un haz de fibras de vidrio. A pesar de ser conductores de “luz fría”, es importante tener en cuenta
de que estos, transmiten el calor y eventualmente pueden causar quemaduras. Otro inconveniente es su
fragilidad especialmente a los movimientos de torsión. Se esterilizan en gas o vapor.
Existen también cables a fluidos o gel ópticos que teóricamente son capaces de transmitir 30 % más de luz que
las fibras ópticas pero, son más frágiles que los anteriores y no pueden esterilizarse ni en gas ni autoclave.

Para un buen mantenimiento de la fibra óptica es recomendable:

* Evitar los ángulos de 90 º o menores y las rotaciones de la fibra.
* Evitar que la intensidad de la luz dañe la retina al dar directamente sobre el ojo
* Limpiar el extremo distal de la fibra con algodón embebido en alcohol
* Limpiar la cobertura plástica externa del cable con un agente desinfectante poco agresivo.
 Visualizar la cavidad
Laparoscopio
La base técnica de este equipo es un sistema de lentes inversor de la imagen real (IRILS)
Es un instrumento tubular de doble camisa, que guarda en su interior un sistema de
lentes cilíndricos, basado en el sistema del físico inglés Harold Hopkins

Ángulos de visión del laparoscopio

El diámetro más utilizado es el de 10 mm. con visión de 0° o 30°. La de 0° tiene una
visión frontal similar a la del ojo humano y la de 30°, por ser angular, permite una mayor
visualización de determinadas áreas según la posición en que se enfoque.
Es frecuente durante la cirugía que la óptica se empañe o se ensucie.
 Visualizar la cavidad
Cámara de video.
La cámara está compuesta por dos partes, el video sensor y el dispositivo de acoplamiento para la
óptica.
La capacidad de resolución de una cámara de video es directamente proporcional al
número de receptores fotocelulares que contenga. Las cámaras de alta resolución son
aquellas que contienen entre 300.000 y 420.000 píxel, aunque existen algunas que llegan
hasta los 530.000 píxel.
Las videocámaras de 3 chips CCD especializadas en RGB ofrecen 1.300.000 pixeles y 700
líneas horizontales de resolución a 1.440.000 pixeles y 1200 líneas.
Las nuevas cámaras de alta definición (HD) Lo que aumenta aún más con la llegada de la
tecnología 4K, en cámaras y monitores, que multiplica por 4 la definición de las cámaras HD.
Otro avance importante de los últimos años es el uso del verde de indocianina (ICG).
La calidad de la cámara también está dada por la cantidad mínima de luz que necesita para lograr
una señal visible. Se mide en lux. En general necesitan 6 a 10 lux.
 Visualizar la cavidad
Registro de las imágenes.
En la actualidad el poder registrar los
procedimientos quirúrgicos resulta
indispensable, no solo con fines didácticos y/o
académicos, sino también médico legales.
Los sistemas modernos HD vienen , al menos
en las primeras marcas, con un sistema de
grabación que puede ser manejado por el
cirujano desde el cabezal de la cámara.
Permiten la captura de fotos y videos que
pueden ser almacenados en tarjetas de
almacenamiento, pendrives, o discos rígidos.
 Operar
El instrumental básico para realizar cirugía
laparoscópica puede clasificarse de
acuerdo a su función en instrumentos de:
* Acceso
* Disección
* Exposición
* Aprehensión
*Corte y hemostasia
* Oclusión
* Aguja de Veress
 Operar
Pinzas
Existen múltiples tipos de pinzas con
punta fina, redondeadas rectas o curvas.
Con dientes o sin ellos como las Kocher o
Allis, de prensión fuerte como las
“cocodrilo” o más suave y atraumática
como una Maryland. Las “manitos” o las
palmetas, que se usan en ginecología, las
fenestradas tipo Babcock, para prensión
de vísceras huecas, etc.
Las más usadas son de 5mm de diámetro
y 36 cm de longitud. La función de ellas es
exponer el tejido sobre el que se quiere
incidir, por ejemplo en el manejo de
adherencias o tomar el tejido que va a ser
disecado, suturado, electrocoagulado o
cortado.
En la mano opuesta a la pinza el cirujano
tendrá el gancho de disección (hook), una
tijera, el aspirador u otros instrumentos.
 Operar
Tijeras
Las tijeras imitan en sus extremos los diseños
de las que se utilizan a cielo abierto, por lo que
se encuentran variedades con punta roma o
aguda, con movimiento de una o de las 2 ramas,
rectas o curvas, fuertes o delicadas y algunas
con forma especial.
Pueden ser conectadas al electrodo positivo
del generador monopolar para coagular el tejido
y luego cortar .
Como norma general siempre debe
visualizarse el extremo de la tijera de tal modo
de no dañar otra estructura en forma
inadvertida.
Los mangos metálicos aislados o de plástico
de alta calidad, se ofrecen de distintos tipos
 Operar
Instrumentos de disección
Están representados por los disectores de Reddick-
Olsen y por los ganchos de disección o Hook

El Hook o electrodo monopolar

Tiene su cuerpo cubierto por material aislante, su
extremo distal o punta metálica, se presenta con
diversos grado de angulación lo que posibilita su uso
como elemento disector, coagulador y de corte.
Los que más se usan son los hooks con punta en
forma de “L o J”.
La rigidez del eje o cuerpo, debe ser suficiente para
evitar que al terminar de coagular, cortar un tejido se
pueda dañar a estructuras vecinas, efecto “látigo” .
Su mango de bajo contorno para fácil agarre, está
equipado con un conector tapón macho estándar de
4mm para ejecutar la función electroquirúrgica.
 Operar
Cánula de aspiración - irrigación

Disponibles en opciones descartables o

reutilizables, mantienen el campo quirúrgico
limpio, libre de humo o líquidos que puedan
impedir una visualización clara, causar
disminución de la iluminación o anegamiento en
la zona de trabajo.
Para el lavado se utiliza generalmente
solución salina, agua de irrigación o solución de
Ringer lactato. Se puede recurrir a heparinizar la
solución salina para disolver coágulos y facilitar
la aspiración en casos de sangrado excesivo.
 Operar
Clipadora
Es una pinza de 10 mm de diámetro.
Este inmoviliza la mandíbula superior
manteniendo fija la inferior, que es ligeramente
más corta.
Al aplicar el clip sobre una estructura,
idealmente debe visualizarse la mandíbula
inferior o posterior y darle una presión que cierre
el clip en forma adecuada.
Esta provisto de un dispositivo que permite
girar el vástago de la pinza, para variar el ángulo
de las mandíbulas en relación al eje del
vástago, ello posibilita una mayor comodidad y
seguridad en la colocación del clip.
Existen aplicadores descartables provistos de
20 clips que se cargan en forma automática
pudiendo dispararse en forma secuencial,
asegurando el clipado de todas las estructuras
sin retirar la clipadora.
Pueden ser de plata, tantalium, titanium,
metálicos revestidos o de polidioxanona.
Los más utilizados son los de titanio T300 y
los T400. Son efectivos para hacer hemostasia
de pequeños vasos
 Operar
Grapadoras lineales y circulares
Son instrumentos con los que se puede conseguir
diéresis, exéresis, síntesis y hemostasia a la vez.
Suturan herméticamente con grapas metálicas o de
plástico.
Facilitan técnicas como ligaduras de vasos grandes,
bronquios, resecciones con sellado de parénquima
pulmonar, anastomosis de vísceras huecas, etc.
Aplican 4 a 6 hileras de grapas en serie y cortan entre
las líneas con una hoja de bisturí de acero inoxidable.
de cada lado del sitio a cortar son suficientes.
Las grapadoras mecánicas lineales (Endo Gia),
realizan engrapado y resección lineal.
Se utilizan para dividir tejidos como pulmón, hígado,
mesenterio, venas, arterias y tracto digestivo.
Se suministran estériles, con una carga insertada
lista para ser usada.
Pueden ser recargadas varias veces.
Los cargadores para cirugía laparoscópica son de
30, 45 y 60 mm.
Penetración en tejidos de las grapas de 1.5 a 2.5mm.
La engrapadora presenta un diámetro de 12mm,
vástago de 28 a 44cm de largo y articulación distal de
hasta 45 grados.
 Operar
Portaagujas
Sirve para tomar las agujas, pasar los puntos,
sostener la sutura y apretar nudos.
Es preferible que sea de 3 a 5 mm de
diámetro. Aunque deba a veces pasarse por un
trocar de 10mm, si la aguja es grande.
Las ramas de trabajo pueden ser rectas,
curvas, una fija y otra móvil, o las dos móviles,
pero deben ser fuertes para sostener en
posición a la aguja.
Tiene un sistema de rotación del extremo de
trabajo, para emplazar más fácilmente a la
aguja.
Con diferentes tipos de mangos como el
Castro viejo o axiales, algunos incluso están
diseñados para la reposición automática de la
aguja en un ángulo de 90 grados. Son
reutilizables, no se conectan a energía
monopolar y no tienen aislamiento. Para pasar
puntos y labrar nudos se ayuda de otro
portaagujas, de una pinza asistente o
contraportaaguja.
 Operar
Separadores
Son los encargados de la retracción de las vísceras
para obtener un buen campo operatorio.
Existen diversos tipos descartables y reusables, de 5
y 10 mm.
El endoretractor o separador de abanico, se abre en
el abdomen y permite elevar el lóbulo izquierdo
hepático para exponer la unión gastroesofágica.
Existen también retractores para esófago y
estructuras vasculares que cuentan con un dispositivo
que curva el extremo distal del instrumento a manera
de gancho, “gold finger”
El separador hepático de Nathanson, tiene una rama
de apoyo grande y atraumática para retraer el hígado
completo; disponible en varios tamaños.
 Operar
Endoloop
Se trata de un lazo de ligadura preatado,
hemostático que también se puede usar
para pedicular lesiones polipoideas,
miomas, trompas, vasos epiplóicos o el
apéndice cecal, para facilitar su corte y
resección.
Fabricados en material natural o sintético
absorbible, es una forma muy sencilla de
aplicar una sutura, aunque sólo es posible
emplearla cuando el tejido a ligar tiene
cierta resistencia para soportar la tracción
y puede ser introducido dentro del lazo.
 Hemostasia
Con electricidad
La electricidad en sus diferentes modos de entrega
es de gran importancia en cirugía y desde la aparición
de los primeros electro- coaguladores en 1928, se ha
tornado imprescindible en los quirófanos.
La corriente eléctrica alterna es la que se emplea
en los artículos electrodomésticos que facilitan
numerosas tareas en los hogares y es la misma que se
utiliza para electrocirugía. La corriente alterna
doméstica, es de baja frecuencia (60 Hz); si esa
frecuencia fuera usada en electrocirugía causaría
electrocución por estimulación nerviosa y muscular,
efecto farádico.
El concepto de efecto farádico se refiere a la
habilidad de la corriente eléctrica de crear shock en las
personas o hasta detener el corazón por cese de la
estimulación neuromuscular, lo que ocurre a partir de
100Hz de frecuencia.
Si aumentamos la frecuencia la oscilación de
electrones será tan alta que no podrá estimular más a
las células.
 En electrocirugía se emplea corriente alterna con
frecuencias superiores a 300 - 400 KHz, evitándose
con ello el indeseable efecto farádico.
 Hemostasia
ELECTROCAUTERIO
Es un generador de corriente eléctrica de alta
frecuencia. Con él se puede realizar hemostasia
por coagulación y corte electroquirúrgico de los
tejidos. Puede usar la corriente en dos formas,
el circuito monopolar y el circuito bipolar.
Monopolar:
 Hemostasia

Bipolar:
 Hemostasia

Bipolar: