UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN

ANTONIO ABAD DEL CUSCO ESCUELA DE

POSTGRADO
SEGUNDA ESPECIALIDAD DE UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS

CURSO: UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS III

TEMA: PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA EN PACIENTE CON LESIÓN
MEDULAR
Docente: Especialista Mercedes Cusi Sotomayor

Integrantes grupo 3:
1. Sonia Mamani Quispe
2. Mixsi Del Rocio Tarqui Cajan
3. Janet Ttito Esquivel
4. Arely Anghela Vilcapaza Giraldo
 CONCEPTO

La lesión medular(LM) de acuerdo a la

OMS nos dice que son todos los daños
sufridos en la médula espinal a
consecuencia de un traumatismo o de una
enfermedad o degeneración.

puede ser origen de discapacidades y

limitaciones en prácticamente todas las
áreas de actividad concretamente en la
movilidad, el autocuidado y la vida diaria.
 SÍNTOMAS

Muscular: debilidad muscular, espasmos

musculares, músculos rígidos, problemas de
coordinación o reflejos hiperactivos.
Todo el cuerpo: sensación de desmayo o
sudoración.
Sensitivo: sensación reducida del tacto o
hormigueo.
Urinarios: escape de orina o retención urinaria
También comunes: dificultad para respirar,
incontinencia fecal o sensación anormal y
dolorosa.
TIPOS DE LESIÓN MEDULAR

SEGÚN LA EXTENSIÓN DE LA LESIÓN:

❖ L.M. COMPLETA (Ausencia de actividad motora y sensitiva

por debajo del nivel de la lesión).
❖ L.M. INCOMPLETA (Preservación parcial de la función
sensitiva.

SEGÚN EL NIVEL DE LESIÓN:

❖ PARAPLEJIA : Pérdida de la función motora y

sensitiva(Nivel torácico o lumbar).
❖ TETRAPLEJIA: Pérdida de la función motora y sensitiva
(Nivel cervical; C1 a C8).
 PRESENTACIÓN DEL CASO
CLÍNICO
PACIENTE ADULTO VARÓN DE 38 AÑOS INGRESA A LA UNIDAD DE CUIDADOS
INTENSIVOS TRAS SUFRIR UNA CAÍDA DEL SEGUNDO PISO DE SU CASA DE UNOS 2.5 MT
APROXIMADAMENTE.
PREVIA COORDINACIÓN CON EL PERSONAL DE ENFERMERÍA DEL SERVICIO DE
EMERGENCIA , CON DX: LESIÓN MEDULAR.
ANTECEDENTE: CAÍDA DE 2.5 METROS DE ALTURA.
VALORACIÓN:
Paciente en ventilador mecánico portador de tubo endotraqueal, a la evaluación inmediata de Escala
de Glasgow : 7/15, (Apertura ocular: Al dolor 2, Respuesta verbal: 2 inapropiado, Respuesta motora:
3)
Funciones Vitales: P/A.: 80/50 mmHg, F.C.: 112 x´, F.R.: 12x´, T°.: 35.6°C, Sat. O2: 92% FiO2 35%
SIGNOS Y SÍNTOMAS:
Paciente estuporoso, hipopnéico, sin respuesta a estímulos Se evidencia hipotonía y disminución de
fuerza motora en extremidades inferiores, tronco y parte de las muñecas, junto con hiperreflexia
asimétrica. En las horas posteriores, el paciente comenzó a presentar retención urinaria e
incontinencia fecal.

Diagnóstico:
1. Tec moderado.
2. Lesión medular cervical incompleta en C6-C7.
 EXÁMENES

Serie de imágenes transversales

Tomografía computarizada que muestran la ubicación del
daño.

Imagenes de área lesionada

Resonancia magnética utilizando un campo magnético
fuerte y ondas de radio.
PROCESO DE ATENCIÓN
DE ENFERMERÍA
 DIAGNÓSTICO GRADO DE INDICACIONES
DE
META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIONES DEPENDEN DE
ENFERMERÍA CIA SEGUIMIENTO

Dominio: 11 OBJETIVO 3200 PRECAUCIONES PARA EVITAR LA ASPIRACIÓN. Grado IV. ● Evitar las
● Hipoxia.
Seguridad/ GENERAL: ● Vigilar el nivel de consciencia, reflejo tusígeno, reflejo nauseoso y capacidad infecciones ,
protección. ● Broncoespasmos.
deglutoria. atelectasias e
Establecer la
● Mantener una vía aérea. ● Lesiones hipoxia
Clase 2 : Lesión necesidad de la
física. aspiración oral ● Controlar el estado pulmonar. traumáticas de la producidas por
Código : Y/O traqueal. ● Mantener el balón del tubo endotraqueal inflado. el acumulo de
mucosa traqueal.
00039 secreciones.
● Mantener el equipo de aspiración disponible.
Riesgo de ● Arritmias. ● Mantener la
aspiración. 3160 ASPIRACIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS.
● Neumonía. permeabilidad
● Realizar el lavado de mano.
de las vías
R/C: Disminución ● Usar precauciones universales. ● Disminución del
del nivel de aéreas.
● Usar el equipo de protección personal (guantes, gafas y mascarilla) que sea volumen tidal.
conciencia.
adecuado.
Intubación ● Aumento de la
endotraqueal. ● Determinar la necesidad de la aspiración oral y/o traqueal.
● Auscultar los sonidos respiratorios antes y después de la aspiración. presión
● Hiperoxigenar con oxígeno al 100%, durante al menos 30 segundos mediante la intracraneal.
utilización del ventilador o bolsa de reanimación manual antes y después de cada
pasada.
● Seleccionar una sonda de aspiración que sea la mitad del diámetro interior del tubo
endotraqueal, cánula de traqueostomía o vía aérea del paciente.
● Dejar al paciente conectado al ventilador durante la aspiración, si se utiliza un
sistema de aspiración traqueal cerrado o un adaptador de dispositivo de insuflar
oxígeno.
● Monitorizar el estado de oxigenación del paciente , estado neurológico (p. ej., nivel
de conciencia, PIC, presión de perfusión cerebral [PPC]) y estado hemodinámico
(nivel de PAM y ritmo cardíaco) inmediatamente antes, durante y después de la
succión.
● Basar la duración de cada pasada de aspiración traqueal en la necesidad de extraer
secreciones y en la respuesta del paciente a la aspiración.
● Controlar y observar el color, cantidad y consistencia de las secreciones.
 DIAGNOSTICO META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACION GRADO DE INDICACIONES
DE ENFERMERIA ES DEPENDENC DE SEGUIMIENTO
IA

Dominio 4: OBJETIVO GENERAL: 03350 MONITORIZACIÓN RESPIRATORIA. ● Posible paro ● Grado IV. ● Vías aéreas
Actividad y reposo. ● Evaluar el movimiento torácico, observando la simetría, cardiorespiratorio. permeables, sin
090911 Mantener al presencia de
paciente con una utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos
Clase 4: ● Secreciones
secreciones.
ventilación adecuada. intercostales y supraclaviculares. ● Paciente mantiene
Código: ● Observar si se producen respiraciones ruidosas, como estridor o bronquiales.
00032 las funciones
ronquidos. vitales dentro de
Patrón respiratorio
● Monitorizar los patrones de respiración: bradipnea, taquipnea, parámetros
ineficaz
hiperventilación. normales.
R/C: Lesiones de la
● Monitorizar los niveles de saturación de oxígeno continuamente ● Saturación de
médula espinal,
oxígeno >90%.
disminución del en pacientes sedados (p. ej. Sa02, Sv02, Sp02) siguiendo las
● Paciente en
control y fuerza normas del centro y según esté indicado. ventilación
muscular. ● Aplicar sensores de oxígeno continuos no invasivos (p. ej., mecánica asistido
dispositivos en el dedo, nariz, o frente), con sistemas de alarma. controlado A/C.
● Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.
● Auscultar los sonidos respiratorios, observando las áreas de
disminución/ausencia de ventilación y presencia de sonidos
adventicios.
● Determinar la necesidad de aspiración auscultando para ver si
hay crepitación o roncus en las vías aéreas principales.
● Monitorizar las lecturas del ventilador mecánico, anotando los
aumentos de presiones inspiratorias y las disminuciones de
volumen corriente, según corresponda.
● Vigilar las secreciones respiratorias del paciente.
● Girar al paciente en bloque si se sospecha una lesión cervical.
● Establecer esfuerzos de reanimación, si es necesario.
● Instaurar tratamientos de terapia respiratoria (nebulizador),
cuando sea necesario.
● Colocar sobre un colchón terapeútico adecuado.
3320 OXÌGENOTERAPIA
● Eliminar las secreciones bucales, nasales y
traqueales.
● Mantener permeabilidad de las vías aéreas.
● Preparar el equipo de oxígeno y administrar
a través de un sistema calefactado y
humidificado.
● Administrar oxígeno suplementario según
órdenes.
● Vigilar el flujo de litros de oxígeno.
● Comprobar la posición del dispositivo de
aporte de oxígeno.
● Instruir al paciente acerca de la importancia
de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno
encendido.
● Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
(pulsioxímetro, gasometría arterial),
● Observar si hay signos de hipoventilación
inducida por el oxígeno.
● Observar si hay signos de toxicidad por el
oxígeno y atelectasia por absorción.
● Observar si se producen lesiones de la piel
por la fricción del dispositivo de oxígeno.
● Proporcionar oxígeno durante los traslados
del paciente.
 DIAGNOSTICO META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACI GRADO DE INDICACIONES DE
DE ENFERMERIA ONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO

Dominio 4: OBJETIVO GENERAL: (0844) CAMBIO DE POSICIÓN: NEUROLÓGICO. ● Úlceras por ● Grado IV. ● Paciente en buena
Actividad y reposo. ● Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según presión. posición en cama.
0911 Estado neurológico,
corresponda. ● Alimentación y nutrición
Clase 2: control motor central.
● Colocar en la posición terapéutica designada. ● Infecciones y adecuada.
Código:
Capacidad del sistema ● Emplear una mecánica corporal correcta al colocar al lesiones en la ● No se observan úlceras
00085 nervioso central para
Deterioro de la paciente. piel. por decúbito.
coordinar la actividad
movilidad física muscular esquelética para ● Proporcionar un colchón firme. ● Paciente presenta piel y
R/C: Lesión medular. el movimiento corporal. ● Mantener la alineación corporal correcta. ● Fiebre membranas mucosas
E/P: Disminución del ● Estabilizar la columna durante los cambios de posición, intactas.
Mantener al paciente en
control muscular y una posición adecuada manteniéndola en una alineación anatómica (rotación ● Mayor estancia ● Paciente mantiene
disminución de la para evitar lesiones. nula). en el servicio. funciones vitales dentro
fuerza muscular. Contribuir en su cuidado y ● Monitorizar la oxigenación tisular cerebral y la presión de parámetros normales.
alimentación.
intracraneal en pacientes en estado crítico durante los
cambios de posición, si procede ● Se mantiene
2620 MONITORIZACIÒN NEUROLÒGICA adecuadamente la
● Comprobar el tamaño, forma, simetría y capacidad de asepsia y antisepsia en
reacción de las pupilas. piel.
● Vigilar el nivel de consciencia. RASS
● Vigilar las tendencias de la Escala de Coma de Glasgow.
● Monitorizar los signos vitales: temperatura, presión
arterial, pulso y respiraciones.
● Explorar el tono muscular, el movimiento motor, la marcha
y la propiocepción.
● Observar si hay desvío pronador.
● Comprobar la fuerza de prensión.
● Observar si hay temblor.
● Comprobar la respuesta a los estímulos: verbal, táctil y
lesivos. • Verificar la discriminación de agudo/romo o
calor/frío.
● Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueos.
● Vigilar la respuesta de Babinski.
0224 MOVILIDAD ARTICULAR TERAPIA DE EJERCICIOS
● Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la función.
● Colaborar con fisioterapia en el desarrollo y ejecución de un programa de ejercicios.
● Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento
articular.
● Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
● Poner en marcha medidas de control del dolor antes de comenzar el ejercicio de las
articulaciones.
● Vestir al paciente con prendas cómodas. Proteger al paciente de traumatismos durante el
ejercicio.
● Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de movimiento, si está indicado.
● Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de rango de
movimiento pasivos o activos.
● Proporcionar al alta instrucciones escritas sobre los ejercicios.
● Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor,
resistencia y movilidad articulares.
● Colocar sobre un colchón terapéutico adecuado.
● Poner apoyos en las zonas edematosas (almohadas debajo de los brazos y apoyó
escrotal), según corresponda.
● Proporcionar un apoyo adecuado para el cuello.
1056 ALIMENTACIÓN ENTERAL POR SONDA
● Insertar una sonda nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal de acuerdo con el
protocolo del centro.
● Aplicar sustancias de anclaje a la piel y fijar el tubo de alimentación con esparadrapo.
● Observar si la colocación de la sonda es correcta inspeccionando la cavidad bucal,
comprobando si hay residuos gástricos
● Observar si hay presencia de sonidos intestinales cada 4-8 horas, según corresponda.
● Elevar el cabecero de la cama de 30 a 45° durante la alimentación. Al finalizar la
alimentación, esperar 30-60 minutos antes de colocar al paciente con la cabeza en
posición declive.
● Irrigar la sonda cada 4-6 horas durante la alimentación continuada y después de cada
alimentación intermitente.
● Antes de cada alimentación intermitente, comprobar si hay residuos.
● Mantener inflado el balón del tubo endotraqueal o de traqueotomía durante la
alimentación, si es el caso.
DIAGNOSTICO
DE COMPLICACIO GRADO DE INDICACIONES DE
META INTERVENCION DE ENFERMERIA
ENFERMERIA NES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO

Dominio 11: OBJETIVO (3590) VIGILANCIA DE LA PIEL. ● Úlceras por ● Grado IV. ● Paciente mantendrá
Seguridad y GENERAL: ● Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y presión una adecuada
protección. ● Necrosis.
ulceraciones en las extremidades. integridad cutánea.
(1101) Paciente
Clase 2: Lesión mantendrá una ● Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con ● Hemorragias ● Se vigilará
física integridad tisular sin riesgo de pérdida de integridad de la piel. graves. frecuentemente
lesiones .
● Observar si hay erupciones y abrasiones en la piel. ● Anemia, puntos de presión a
Código: ● Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. ● Sepsis. lesiones de inicio.
00047
● Documentar los cambios en la piel y las mucosas. ● Amiloidosis
riesgo de
deterioro de la ● Instaurar medidas para evitar mayor deterioro (p. ej., colchón antiescaras, secundaria.
integridad horario de cambios posturales). ● Endocarditis.
cutánea. (3540) PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN. ● Tétanos.
● Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida para valorar los factores ● Carcinoma de
R/C: Alteración de riesgo del individuo (escala de Braden). células
sensorial (lesión ● Utilizar métodos de medición de la temperatura corporal para determinar el riesgo de
escamosas.
medular), Presión úlceras por presión, según el protocolo del centro.
sobre prominencia ● Documentar cualquier episodio anterior de formación de úlceras por presión.
● Fístulas.
ósea. ● Registrar el estado de la piel durante el ingreso y luego a diario.
● Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
● Aplicar barreras de protección, como cremas o compresas absorbentes, para eliminar
el exceso de humedad, según corresponda.
● Poner el programa de cambios posturales al lado de la cama, según corresponda
● Inspeccionar la piel de las prominencias óseas y demás puntos de presión al cambiar
de posición al menos una vez al día.
● Mantener la ropa de cama limpia y seca, y sin arrugas.
● Utilizar camas y colchones especiales, según corresponda.
● Humedecer la piel seca intacta.
● Vigilar las fuentes de presión y de fricción.
● Aplicar protectores para los codos y los talones, según corresponda.
● Asegurar una nutrición adecuada, especialmente proteínas, vitaminas B y C, hierro y
calorías por medio de suplementos, si es preciso.
 DX DE META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACI DEPENDE INDICACIONES DE
ENFERMERÍA ONES NCIA SEGUIMIENTO
Dominio 11: OBJETIVO 6540 CONTROL DE INFECCIONES. ● Infecciones y ● Grado ● Paciente presenta piel y
seguridad/protección. GENERAL: ● Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del centro. membranas mucosas
1101 El paciente
lesiones en la IV
● Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de intactas.
Clase 1: Infección evitará el piel.
pacientes. ● Paciente mantiene
Código: deterioro de la ● Mantener un ambiente aséptico óptimo durante la inserción de vías funciones vitales dentro
00004 integridad tisular: centrales a la cabecera del paciente. ● Infecciones del de parámetros
Riesgo de infección piel, membranas ● Garantizar una manipulación aséptica de todas las vías I.V. tracto urinario. normales
R/C: Procedimientos y mucosas. ● Mantener un sistema cerrado mientras se realiza la monitorización ● Se mantiene
invasivos. hemodinámica invasiva. ● Fiebre. adecuadamente la
3590 VIGILANCIA DE LA PIEL. asepsia y antisepsia en
● Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel ● Mayor estancia zona de inserción
y las mucosas. invasiva.
en el servicio.
● Utilizar una herramienta de evaluación para identificar a pacientes con ● Cambio y monitoreo de
riesgo de pérdida de integridad de la piel (p. ej., escala de Braden). catéter.
● Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel. ● Se cumple con el
● Documentar los cambios en la piel y las mucosas. protocolo de descarte
6550 PROTECCIÓN CONTRA LAS INFECCIONES de infección mediante
● Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada. urocultivo y punta de
● Mantener la asepsia para el paciente de riesgo. CVC.
● Aplicar técnicas de aislamiento, si es preciso.
● Obtener muestras para cultivo, si es necesario.
● Utilizar los antibióticos con sensatez.
● Notificar los resultados de cultivos positivos al personal de control de
infecciones.
3440 CUIDADOS DEL SITIO DE INCISIÓN.
● Explicar el procedimiento al paciente mediante una preparación sensorial.
● Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera eritema, inflamación o signos
de dehiscencia o evisceración.
● Vigilar el proceso de curación en el sitio de la incisión.
● Limpiar la zona que rodea la incisión con una solución antiséptica
apropiada.
● Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado.
DIAGNOSTI META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACIO GRADO INDICACIONES
CO DE NES DE DE
ENFERMERI DEPEND SEGUIMIENTO
A ENCIA

Dominio 3: OBJETIVO 0620 Cuidados de la retención urinaria. ● Infección tracto ● Grado - Paciente con
Retención GENERAL: ● Realizar una evaluación miccional exhaustiva centrándose en la incontinencia. urinario. IV. sonda vesical.
urinaria. ● Monitorizar el uso de fármacos con propiedades anticolinérgicas o alfa-agonistas. ● Reflujo vesico - Control de
Clase 1: 0503 ● Estimular el reflejo de la vejiga aplicando frío en el abdomen, frotando la parte interior
Código: Eliminación del muslo o haciendo correr agua. ureteral. diuresis.
00023 urinaria: ● Insertar una sonda urinaria, según corresponda. ● Litiasis - Control estricto
Deterioro del Vaciado ● Enseñar al paciente/familia a registrar la diuresis. ● Hidronefrosis. de Balance
vaciado incompleto de la ● Monitorizar el grado de distensión vesical mediante la palpación y percusión. ● Pielonefritis. hídrico.
incompleto de vejiga. 0570 Entrenamiento de la vejiga urinaria. ● Insuficiencia - Control del
la vejiga. Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de la renal. aspecto de la
R/C: retención eliminación urinaria.
orina, coloración,
urinaria m/p ● Mantener un registro específico de continencia durante 3 días para establecer el patrón
alteración de de eliminación urinaria. cantidad.
la ● Revisar la micción a diario. - Hedor urinario.
contractilidad ● Establecer un intervalo de tiempo. - Proteinuria.
de músculos SONDAJE VESICAL - Hematuria.
detrusores. ● Reunir el equipo adecuado. - Volumen urinario
● Garantizar la intimidad y la cobertura adecuada del paciente con paños para preservar (anuria, )
su pudor.
- Examen
● Emplear una iluminación adecuada para la visualización correcta de la anatomía.
● Mantener una técnica aséptica estricta. completo de
● Mantener una higiene correcta de las manos antes, durante y después de la inserción o orina de control
manipulación de la sonda. negativos para
● Colocar al paciente de forma adecuada gérmenes.
● Limpiar el área que rodea el meato uretral con una solución antibacteriana, suero salino - Urocultivos
estéril o agua estéril. negativos.
● Confirmar que la sonda se inserte lo suficiente en la vejiga, para evitar el traumatismo
de los tejidos uretrales al inflar el balón.
● Rellenar el balón de la sonda en el caso de que sea de tipo permanente, respetando
las recomendaciones en cuanto a la edad y el tamaño corporal del paciente
● Conectar el catéter urinario a la bolsa de drenaje de pie de cama o a la bolsa de pierna.
● Fijar el catéter a la piel.
● Colocar la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga urinaria.
● Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado y no obstruido.
 DIAGNOSTICO META INTERVENCION DE ENFERMERIA COMPLICACI GRADO DE INDICACIONES DE
DE ENFERMERIA ONES DEPENDENCIA SEGUIMIENTO

Dominio 3: OBJETIVO GENERAL: 1750 CUIDADOS PERINEALES ● Infecciones de ● Grado IV. ● Consistencia y
Eliminación, 0501 Mejorar la ● Ayudar con la higiene. la piel. apariencia de las
intercambio eliminación intestinal. ● Mantener el periné seco. ● Úlceras por heces
Clase 2: ● Limpiar el periné exhaustivamente con regularidad.
Código: ● Mantener al paciente en posición cómoda. decúbito. ● Estado de la piel
00196 ● Aplicar una barrera protectora, por ejemplo ( óxido ● Dermatitis perineal.
Motilidad de zinc, vaselina). ● Estreñimiento ● Control de
gastrointestinal 0410 CUIDADOS DE LA INCONTINENCIA INTESTINAL ● Diarreas balance hídrico.
disfuncional ● Determinar el inicio y tipo de la incontinencia ● Impactación
R/C Deterioro de la intestinal, la frecuencia de los episodios y fecal.
movilidad física, E/P cualquier cambio relacionado de la función
● Obstrucción
incontinencia fecal. intestinal o de la consistencia de las deposiciones.
● Comentar los procedimientos y resultados intestinal.
esperados con el paciente ( Si fuera el caso). ● Diarreas.
● Lavar la zona perianal con jabón y agua y secarla ● Enteritis.
después de cada deposición.
● Aplicar enemas rectales de limpieza.
● Utilizar detergentes no iónicos para la limpieza y
proteger la piel del exceso de humedad
( orina,heces, sudor.
● Mantener la cama y ropa limpias.
● Monitorizar que se produzca una evacuación
intestinal adecuada.
● Controlar las necesidades dietéticas y de líquidos.
● Evitar alimentos que causen diarrea o
estreñimiento.
● Utilizar una sonda rectal.
● Proporcionar pañales de incontinencia según
precise.