Insuficiencia

Respiratoria
Aguda
Dr. Raúl Bernal Mancilla
Profesor Auxiliar – UNMSM
INSN - 2021
 ¿Qué • Taquipnea
se • Tirajes
observa ? • SC IC SE
• Aleteo
¿Qué Nasal
se • Quejido
• Leve
escucha?
cabeceo
 Insuficiencia Respiratoria Aguda
Sd. Cl. que se caracteriza por
la disfunción del aparato in o s
té r m
respiratorio que produce una
En o s :
alteración en el intercambio c t ic H g
pr á m m
gaseoso normal.
< 6 0 u na
O 2 o d e
inhabilidad incapacidad Pa a ñ a d
b le
o m p a r ia
falla fracaso
ac O 2 v 0m
m Hg
No logrando satisfacer las C
Paipercapniaocapnia mHg
> 5

demandas tisulares de O2 ni H m m
Nor ia < 35
ca pn
la correcta eliminación del H ip o
CO2 como desecho
metabólico.
Friedman, M. L., & Nitu, M. E. (2018). Acute Respiratory Failure in Children. Pediatric Annals, 47(7), e268–e273. doi:10.3928/19382359-20180625-01
 Hipoxemia vs Hipoxia
Hipoxemia: Disminución anormal de la PaO2 en sangre arterial.

SatO2 % PaO2 mmHg

100 677
NORMOXEMIA
98.4 100
95 80
93 70 HIPOXEMIA
90 60
85 50
Insuficiencia
75 40 Respiratoria
50 27
Hipoxia: Se define como la
reducción del aporte de O2 en los
tejidos.
DIFERENCIAS FISIOLÓGICAS EN EL NIÑO/A
mayor tasa metabólica basal y menor reserva metabólica diámetro de la vía aérea es inferior

menor respuesta a la
hipoxemia e hipercapnia

menor número de unidades alveolares facilita

su colapso músculos respiratorios están
menos desarrollados
menor ventilación
colateral a través tórax del lactante es más
de los poros de elástico y deformable
Kohn y los
canales de diafragma es más corto
Lambert
 CLASIFICACIÓN

TIEMPO CARACTERISTICAS GASOMÉTRICAS GRADO DE

DE IR hipoxémica: TIPO I SEVERIDAD
INSTAURACIÓN • Hipoxemia (PaO2 <60 mmHg) (PaFi / SaFi)
• Aguda • PaCO2 normal o bajo • Leve (201-300)
• Crónica • Gradiente alvéolo-arterial de O2 • Moderado (101-
• Crónica incrementado (> 20 mmHg) 200)
Reagudizada • Severo (<100)
IR hipercápnica: TIPO II
• Hipoxemia (PaO2 <60 mmHg)
• PaCO2 elevado (PaCO2 >50 mmHg)
• Gradiente alvéolo-arterial de O2
normal (< 20 mmHg)
 PN 597/569
PH2O 3.7/47 Membrana Alveolo-capilar
PO2 159/149
PC02 0.3/0.3
FISIOLOGÍA
El CO2 es 20 veces
mas difusible que
el O2
Presión O2
ALVEOLAR
(PAO2)
104 mmHg

PCO2 PO2 104 mmHg

PCO2 40 mmHg
40 mmHg
sangre
arterial
sangre Presión O2 arterial
venosa PaO2 97 mmHg
PaC02 40 mmHg
PaO2= 97 mmHg
PC02 PO2
46 mmHg 40 mmHg Gradiente A-a
1- Venas Bronquiales
2- Venas coronarias AI
3- alteraciones V/Q
 CAUSAS DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
Insuficiencia Respiratoria

Insuficiencia Falla de la
Pulmonar Bomba

IR Hipoxémica IR Hipercápnica
Tipo 1 Tipo 2

Disminución Hipoventilación
FIO2 Alveolar
Aumento Aumento de
del espacio la producción
Desequilibrio Efecto Alteración de muerto de Co2
V/Q Shunt la difusión
Etiología IR Hipoxémica: Mecanismos Fisiopatológicos

Disminución
FIO2
 Etiología IR Hipoxémica:
Mecanismos Fisiopatológicos

Hipoventilación
Alveolar
Etiología IR Hipoxémica: Mecanismos Fisiopatológicos

Alteración de
la difusión

Neumopatías Intersticiales
Etiología IR Hipoxémica: Mecanismos Fisiopatológicos
Efecto
Shunt-Sanguíneo

menor ventilación
colateral a través
de los poros de
Kohn y los
canales de
Lambert
 Etiología IR Hipoxémica: Mecanismos Fisiopatológicos

Desequilibrio entre la
Ventilación y la Perfusión

En bipedestación, la distribución
de la ventilación y la perfusión no
son homogéneas (zonas de West).
Etiología IR Hipoxémica: Shunt vs V/Q
Etiología IR Hipoxémica: Mecanismos Fisiopatológicos
Mecanismo de producción de hipoxemia
Mecanismo PaO2 PaCO2 Gradiente Respuesta O2
A-a O2 Al 100%
Disminución Baja Usualmente Normal Buena
FIO2 disminuido
Hipoventilación Baja Aumentado Normal Buena
Alveolar
Alteración de la Baja Aumentado o Aumentado Buena
difusión normal
Shunt Baja Usualmente Aumentado Ninguna o leve
disminuido
Desequilibrio Baja Aumentado, Aumentado Buena
V/Q normal o
disminuido
 Etiología IR Hipoxémica: Práctico

Pulmones claros Opacidades Opacidades Afección

•Broncoespasmo localizadas difusas extrapulmonar
• Hipertensión • Neumonía • EAP • Derrame pleural
Pulmonar • Atelectasia • Neumonía • Neumotórax
• Tromboembolismo • Aspiraciones Intersticial Bilateral • Cifoescoliosis Sev.
• Micro atelectasias • Hemorragias • PARDS • Tórax inestable
•Cuerpo Extraño alveolar localizadas •Inhalación tóxicos • Rotura
• Contusión diafragmática
pulmonar • Hemotórax
 Etiología IR Hipercápnica
o Depresión del
Aumento del Espacio Centro Respiratorio
Muerto
CAUSA (fármacos, Infecciones CVC,
(TEP, Asma severa, etc) Hemorragias, etc.)
Gradiente o Enfermedades
(A-a)O2 neuromusculares
Hipoventilación normal (Sd. GB, tétanos, miastenia
• Trastorno a nivel poliomielitis, etc)
central (disminución o Obstrucción vía
del
respiratorio)
impulso Hipercapnia aérea superior
• Trastorno
neuromuscular
PCO2 CON
• Trastorno de la caja
torácica
CAUSA > 50 mmHg
o IRA hipoxémica
con fatiga
Gradiente
respiratoria
Aumento en la (A-a)O2 o IRA hipercápnica
producción del CO2
aumentado con patología
(Fiebre, sepsis, CAUSA
tirotoxicosis, etc) pulmonar asociada
 MANIFESTACIONES CLÍNICA
VIDEO:
Los signos clínicos de
insuficiencia respiratoria
suelen ser inespecíficos y
algunos síntomas y signos
alertan precozmente
acerca de su presencia.

 Signos de Incremento del

trabajo respiratorio
 Signos Neurológicos
 Compromiso multisistémico
 Signos propios de la
Enfermedad Subyacente

¿¿¿ La disnea es el síntoma más común asociado con la IR ???

21
Funciones vitales en pediatría

“Reconocer que los niños con

taquicardia son por lo menos en
un grupo de riesgo intermedio
para IBS” (NICE 2013)
Frecuencia cardíaca por edad
(latidos x min)
• Menor a 12m: >160
• De 12 a 24m : >150
• De 2 a 5ª : >140
 MANIFESTACIONES CLÍNICA
Hipoxémica Hipercapnia
Características • Taquipnea • Los signos de obstrucción de vía aérea o
Respiratorias • Uso de los músculos estrechamiento (estridor, sibilancias)
accesorios
Características • Ansiedad / Inquietud • Somnolencia y letargo
Neurológicas • Alteración del estado mental • Asterixis
(personalidad) • Dificultad para hablar
• Confusión • Cefalea
• Convulsiones • Miosis
• Coma • Papiledema
• Disminución del nivel de conciencia
(coma)

Características • Taquicardia • Vasodilatación periférica

Cardiovasculares • Arritmias • Taquicardia
• Bradicardia e hipotensión • Arritmias
(grave) • Pulsos limítrofes

Características • Cianosis • Extremidades calientes

Generales • Diaforesis
 DIAGNÓSTICO

La evaluación inicial de un niño con dificultad respiratoria incluye

una:

 Historia Clínica y Examen físico

 Medir la Oxigenación:
- Saturometría
- AGA
 Imágenes: Radiografía de tórax /TEM tórax
 Exámenes de Laboratorio: Hma, electrolitos, Fx. Renal.
 Otros de acuerdo con la etiología: TEM/RNM encéfalo y
medula. Fx. tiroidea. Tóxicos. Cultivos. EKG y
Ecocardiograma.
 • Presión arterial de Oxigeno  PO2 , PaO2
¿Formas de • Saturación de Oxigeno  SO2 , SpO2 , SaO2
Medir la •
•
Cociente PaO2/FiO2
Cociente SpO2/FiO2
 PaFi
 SaFi
Oxigenación? • Gradiente Alveolo arterial  P(A - a)O2

Presión arterial de
La Oxigenación Oxigeno Oxigeno
es la difusión 9
pasiva del 02
disuelto en 7 VN = 80 – 100 mmHg
del A  C el plasma < 80 mmHg  Hipoxemia
Directo e Invasivo

Saturación de Oxigeno
Oxigeno La saturación de la
unido oxihemoglobina por
pulsioximetría (SpO2).
a la Hb
Monitorización
transcutánea Medición
indirecta
No invasivo
 DIAGNÓSTICO
Insuficiencia
Respiratoria
Hipoxémica
PaCO2 (parcial)
< 50 mmHg
Severidad Gradiente
PaO2 PaFi Alveolo-
< 60 mmHg
Cronicidad arterial
PaCO2 Hb / HCO3
P (A-a) O2
Gasometría > 50 mmHg
arterial Insuficiencia
Respiratoria
Hipercápnica
(global)

Friedman, M. L., & Nitu, M. E. (2018). Acute Respiratory Failure in Children. Pediatric Annals, 47(7), e268–e273
 Algoritmo diagnóstico de IRA con gases arteriales y rayos X de tórax
Criterios clínicos

Gasometría Buscar otros

PaO2 < 60 mmHg PaO2 > 60 mmHg
diagnósticos

Insuficiencia respiratoria aguda

PaCO2 normal o baja PaCO2 alta

Radiografía de tórax Gradiente (A-a) O2

normal

• Depresión del
centro respiratorio
• Enfermedad
Anormal Normal neuromuscular
• Obstrucción de la
vía aérea superior

Gutiérrez Muñoz, Fernando R.. (2010). Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Médica Peruana, 27(4), 286-297
 Algoritmo diagnóstico de IRA con gases arteriales
Criterios clínicos

Gasometría Buscar otros

PaO2 < 60 mmHg PaO2 > 60 mmHg
diagnósticos

Insuficiencia respiratoria aguda

Gradiente (A-a) O2 Gradiente (A-a) O2

aumentado normal

Responde a O2 No responde a O2 Hipercapnia Normo o Hipocapnia

Desequilibrio Alteración Efecto Hipoventilación Disminución

V/Q de la Shunt- Alveolar FIO2
difusión Sanguíneo

Gutiérrez Muñoz, Fernando R.. (2010). Insuficiencia respiratoria aguda. Acta Médica Peruana, 27(4), 286-297
 Tratamiento

5 Pilares del Tratamiento

Tratar la
Apoyo Garantizar agitación,
Tratamient Prevenir
Oxigenatorio la fiebre,
o etiológico las
del Ventilación dolor,
de la IR complicaciones
paciente alveolar hipotensión
y anemia
 Abordaje Inicial Pediátrico
La atención de Urgencias de pacientes pediátricos ha adoptado un
enfoque sistemático de evaluación, que incluye cuatro componentes:

1)Evaluación inicial o 2)Evaluación 4)Evaluación

3)Evaluación
el "triángulo de primaria o terciaria y/o
secundaria
evaluación pediátrica" "ABCDE" diagnóstica

Examen físico Exhaustivo

“de pies a cabeza”
1- Triángulo de valoración pediátrica

VIDEO:

Ruidos patológicos
– Gruñido.
– Ronquera, disfonía,
estridor.
– Quejido.
– Sibilancias.
Signos visuales
– Tiraje,
retracciones.
– Aleteo nasal.
– Cabeceo.
– Taquipnea.
– Posición anómala
1- Triángulo de valoración pediátrica
2- Evaluación
primaria o
"ABCDE"
3)Evaluación
secundaria:
SAMPLE
 Caso Clínico 1
Madre entra gritando al establecimiento de
salud gritando que su niño ha estado con
fiebre y respira agitado. Paciente ingresa
llorando.

VIDEO:
Evaluación primaria o "ABCDE"

RR - quejido
A: Posicionar
cabeza ¿succión ?

Subcrepitos 2/3 B: Hipoxemia

HTD / Politiraje
FR 45 Sat02 92 %
oxigenoterapia
SaFi02

FC 120x’
C:
vía
Pulso ++ LLC <2’’ endovenosa
Piel tibia ¿Hidratación 1N?
¿ATB?

EG 14/15 D: Glasgow

T 38°C
E: manejo de
hiperpirexia
 Tratamiento: 1- Oxigenoterapia
Aportar O2 a Dispositivos de
administración de O2
concentraciones
FiO2 > 0.21 (21%)
Principios:
- Dosificada
- Continuada
Los objetivos de la -
-
Controlada
Humidificada
oxigenoterapia son: - Temperada

o Incrementar la oferta de Bajo Flujo Alto Flujo

(concentración (concentración
oxígeno a los alvéolos variable ) fija )
aportando una FIO2

o Reducción del trabajo

respiratorio

o Disminución del trabajo

cardíaco
 Oxigenoterapia:
Bajo Flujo

DISPOSITIVO Litros / Min FiO2

CANULA 1 litro 0.24

BINASAL
(Bigotera) 2 litros 0.28
3 litros 0.32
4 litros 0.36
5 litros 0.40
MÁSCARA 5-6 litros 0.40
SIMPLE
6-7 litros 0.50
7-8 litros 0.60
MÁSCARA DE CR:10-15 litros 0.60
RESERVORIO SR:10-15 litros 0.90
 SpO2/FiO2 (SaFi)
Ofrece información acerca de la oxigenación tisular de una
manera no invasiva. Se utiliza como estimación de la PaO2/FiO2.

FORMULA
SatO2 %/FiO2 % x 100
3)Evaluación secundaria: SAMPLE Paciente varón de dos años acude a su
centro de salud con tiempo de
enfermedad de 3 días caracterizado por
fiebre, tos, respiración rápida y hoy
madre nota que se hunde el pecho y fiebre
se hace persistente y ya no quiere comer.

Niega RAMS y Niega Alergias

Paracetamol 15mg/kg/dosis 2d y
AB Broncol /IM 1d

Niega enfermedades Niega

Cirugías. Vacunas hasta el año

Hace 6 horas solo liquido. Ayer

ceno poco.

Niega personas con cuadro

respiratorio en casa
 Plan de trabajo:
4)Evaluación Dx Presuntivo: NPO / Hidratación 1N / ATB ?
terciaria y/o 1- Neumonía Basal Rx. Tórax F y P
diagnóstica Derecha (V vs B) Hemograma / PCR /
Hemocultivos / ¿¿ AGA ??
 ¿Qué Dx. tiene el
paciente?
¿¿ IRA ???

Tengo dos escenarios

Periferia / SERUMS Internado / Hospital

Saturación SaFi02 Saturación SaFiO2
Oxigenoterapia Oxigenoterapia
¿¿ AGA ?? AGA: PaO2 PaCO2
¿¿ Imágenes ?? PaFiO2 y P(A-a)O2
¿¿ UCIP ??? Imágenes
Derivo UCIP
 PaO2/FiO2 (PaFi) o Índice de Kirby
O2 disuelto en sangre a partir de
una concentración de oxigeno
suministrado. VN: 300-500 mmHg
 Gradiente Alveolo –
Arterial de O2
• Es la diferencia que existe en la PAO2
y la PaO2 que refleja el estado de
difusión.
• Indica la eficacia del intercambio
gaseoso pulmonar.

P(A-a)O2 = PAO2 – PaO2

PAO2 = [FiO2 x (PB – PH2O)] – PCO2/R

PB = 760 mmHg
PH2O = 47 mmHg
R = 0.8

IRA Hipoxémica
severa
Tratamiento: Apoyo Ventilatorio

PaFiO2
< 150