Ansiolíticos
1° cuatrimestre 2023 - Lic. Maite Aramburu
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Ansiolíticos:
- Benzodiacepinas
- Ansiolíticos no benzodiacepínicos:
- Betabloqueantes
- Gabapentina y pregabalina
- Buspirona
Ansiolíticos
Benzodiacepinas
Ansiolíticos
Alprazolam - Bromazepam - Clordiazepóxido - Clonazepam -
Clorazepato - Diazepam -Flunitrazepam - Flurazepam -
Lorazepam - Midalozam - Oxazepam - Triazolam
Efectos de las Benzodiacepinas
- Ansiolítico: disminuyen respuesta ansiosa, brindan sensación de
tranquilidad, disminuyen tensión física y psíquica.
- Sedantes: producen merma en actividad general, disminuyen tiempo de
reacción, limita funciones psicomotoras y mentales como atención,
concentración y dificultad para coordinación motora (ataxia).
- Hipnótica: disminuyen el tiempo que se tarda en dormir, aumentan el
umbral de estímulo que se necesita para despertarse y el tiempo de sueño.
Efectos de las Benzodiacepinas
- Antipánico: evitan síntomas de ataque de pánico.
- Anticonvulsivante: impiden la difusión de la actividad epiléptica.
- Miorrelajante: tienen efecto relajante muscular.
El GABA (ácido gamma-aminobutírico) es el principal
neurotransmisor inhibitorio del SNC. Se sintetiza a partir del
glutamato: principal neurotransmisor excitatorio.
Neurotransmisión Gabaérgica:
S: se sintetiza a partir del glutamato.
A: se almacena en vesículas en la neurona
presináptica.
L: Con la llegada del potencial de acción, se libera el
GABA en la brecha sináptica.
I: INTERACTUA con los receptores GABA
postsinápticos y genera efectos. BZ.
TE: es recaptado por transportadores presinápticos o
células de la glia.
La acción farmacológica de las BZ se da al interactuar
con el receptor GABA A en la postsinapsis
GABAergica.
Recordemos que el mensaje transmitido por una
sinapsis puede ser de excitación o de inhibición
(de descargas eléctricas).
Receptores GABA
GABA A, GABA B, GABA C
Los 3 son postsinápticos. El receptor GABA A es
ionotrópico, es decir, acoplado un canal iónico.
Los tres actúan hiperpolarizando la célula postsináptica
(volviéndola más negativa). El mensaje que transmiten es de
inhibición de las descargas eléctricas. ¿Cómo?
El receptor GABA A está asociado a un canal iónico de Cloro (Cl-, ion
cargado negativamente). Cuando el GABA se une al receptor GABA A, se
produce la apertura del canal iónico. Ingresa Cl- a la célula y se negativiza,
se hiperpolariza. Disminuye su excitabilidad y se inhibe la descarga
eléctrica.
Las BZ no se unen al mismo sitio de acción que el
GABA, sino a uno alostérico, distinto. Las BZ requieren
de la presencia del GABA en la brecha para producir
efectos.
Entonces, desde su sitio alostérico de unión, aumentan la
unión de GABA al receptor GABA A. Por ende,
aumenta la frecuencia de apertura del canal de Cl- y la
frecuencia de hiperpolarización.
Así, las BZ maximizan (modulan) la respuesta de
inhibición de descargas eléctricas del receptor. De esta
forma se inhiben los impulsos nerviosos que generarían
la respuesta ansiosa.
Mecanismo de acción de las BZ
Las benzodiacepinas son agonistas completos y moduladores alostéricos
positivos del receptor GABA A.
¿Qué significa que sea agonista total?
Significa que tiene una actividad intrínseca del 100%, es decir que llevará la
capacidad de respuesta del receptor a su máxima capacidad.
Mecanismo de acción
¿Qué significa que sea modulador alostérico
positivo?
Regula la actividad de un receptor desde un lugar
distinto al lugar que es responsable directamente de la
respuesta celular. (BZ se une a sitio distinto que GABA).
se acoplan a un lugar distinto que el GABA,
aumentando la frecuencia de apertura del canal iónico.
Para que actúen las BZ tiene que estar presente el NT
GABA.
Camino de las BZ
ABSORCIÓN METABOLISMO
El tiempo de absorción Deben transformarse en
indicará la velocidad de moléculas hidrosolubles
inicio de acción
Liposolubles Filtrado renal
DISTRIBUCIÓN EXCRECIÓN
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FARMACOCINÉTICA
VIA DE-ADMINISTRACION: Oral/Sublingual (clonazepam/lorazepam/ alprazolam).
Intramuscular (lorazepam/midazolam). Endovenosa (diazepam, lorazepam, midazolam)
ABSORCIÓN: son moléculas liposolubles, tienen buena absorción en el intestino. Cada
molécula tiene su tiempo de absorción. Las más rápidas son diazepam y midazolam.
Velocidad de inicio de acción. ej: insomnio de conciliacion vs mantenimiento
DISTRIBUCIÓN: alta unión a proteínas. (Cuidado en cuadros clínicos como
hipoalbuminemia, desnutrición, cirrosis, etc). Droga libre, droga activa. Atraviesan la BHE,
actúan sobre SNC.
Atraviesan también placenta durante el embarazo y se transmiten por leche materna.
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FARMACOCINÉTICA
(Las BZ tienen fase alfa y fase beta de distribución que varían de molécula a molécula, es un parámetro
más a evaluar para decidir qué BZ dar, además de la vida media.)
METABOLISMO: al ser moléculas liposolubles, tienen que transformarse en hidrosolubles para poder
ser eliminadas vía excreción renal. Mediante reacciones químicas (conjugación, óxidorreducción,
hidroxilación), tienen metabolismo hepático. El número de reacciones requeridas dependerá de la
molécula.
EXCRECIÓN: a través del filtrado renal, se excretan por orina.
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Al momento de indicar una benzodiacepina es relevante saber
cuál es la potencia que tiene
en comparación con otras drogas del mismo grupo.
Así sabremos cuál es la dosis que tendremos que administrarle al
paciente si queremos lograr el mismo efecto.
Equivalencias aproximadas
1 mg de Lorazepam equivalen a:
- 0,25 mg de Clonazepam -10 mg Zolpidem
- 0,5 mg de Alprazolam -7,5 mg de Eszopiclona
- 3 mg de Bromazepam
- 5 mg de Diazepam
0,25 mg 0,50 mg 1mg 2mg 3 mg
4 mg 5mg
CLZ ALZ LRZ BRZ
DZM
Efectos adversos
Hipersedación (enlentecimiento psicomotriz + somnolencia diurna)
Relajación muscular excesiva, predispone a caídas
Sequedad de boca, disartria, ataxia, astenia (cansancio)
Cefaleas, visión borrosa, alteraciones gastrointestinales
Aumento de peso
Alteraciones de memoria (principalmente de fijación por inhibir llegada de información
nueva al hipocampo)
Aumentan riesgo de dificultades respiratorias
Efectos adversos
Abstinencia: se produce por la suspensión brusca de benzodiacepinas. Puede
requerir tratamiento (reducción gradual) o subsidir sola de acuerdo a
gravedad.
Dependencia: es tanto física como psicológica. Se refiere a la dificultad para
dejar el fármaco por los síntomas de abstinencia que produce.
Tolerancia: Disminución de la respuesta farmacológica debido a la
administración repetida o prolongada de un fármaco.
*Guías clínicas recomiendan no administrar en ttos mayores a 1 mes.
Efecto paradojal
Efectos que se producen en dosis habituales y que son contrarios al propósito
por el cual se indica la droga: irritabilidad, agresividad, labilidad emocional,
agitación.
Es más frecuente en niños y ancianos y en personas con lesiones en el SNC .
Criterios abstinencia (DSM 5)
- Cese o reducción reciente de uso de BZ.
- Hiperactividad del sistema nervioso autónomo (p. ej,. sudoración o ritmo
del pulso superior a 100 Ipm), Temblores de las manos, Insomnio,
Náuseas o vómitos, Alucinaciones o ilusiones transitorias visuales,
táctiles o auditivas, Agitación psicomotora. Ansiedad, Convulsiones
tónico-clónicas generalizadas.
Abstinencia
Las BZD de vida media larga prácticamente no presentan el fenómeno de tolerancia.
El riesgo de abuso y dependencia es mayor en BZ de alta potencia, de acción corta
administradas a dosis elevadas y por mucho tiempo.
Al retirar las benzodiazepinas se pueden producir la recurrencia del trastorno
primitivo, el rebote con los síntomas originales con mayor intensidad y la abstinencia
que se presenta como el rebote pero con síntomas nuevos asociados.
Indicaciones comunes
- Ansiedad
- Insomnio: Inducción y/o mantenimiento del sueño
- Ataques de pánico
- Ansiedad social (como rescate)
- Depresión con ansiedad
- Abstinencia alcohólica
- Agitación psicomotriz (ej agitación psicótica, maníaca, senil, por delirium)
- Movimientos anormales producidos por antipsicóticos
- Síndromes convulsivos
Contraindicaciones relativas
● Síndrome de apnea obstructiva del sueño
● Insuficiencia respiratoria (+/- absoluta)
● Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
● Hepatopatía
● Insuficiencia renal
● Hipoalbuminemia
● Glaucoma de ángulo estrecho (puede agravarlo)
● Embarazo y lactancia
● Menores de 18 años
● Dependencia o antecedentes de consumo de drogas y alcohol
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Contraindicaciones absolutas
● Intoxicación alcohólica aguda
● Miastenia gravis (Enf. que causa debilidad aguda de músculos)
● Pacientes en shock o en coma
● Insuficiencia respiratoria, apneas graves
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Embarazo y lactancia
Se trata de no indicar benzodiazepinas en el embarazo, pero se evalúa costo-beneficio. Riesgo-
necesidad.
No hay estudios que descarten que las benzodiazepinas sean teratogénicas, por lo cual se trata de
no administrarlas en el embarazo, primer trimestre especialmente.
Si se dan durante el parto, el recién nacido puede presentar hipotonía muscular y dificultades
respiratorias (apneas). Si la madre recibió benzodiazepinas durante el embarazo, también las
recibió el hijo. Al cortar el cordón se suprime la llegada de sangre materna y por lo tanto de
benzodiazepinas al recién nacido. Esto puede producir un síndrome de abstinencia en el bebé
con síntomas de irritabilidad, insomnio, temblores, hipertonía muscular y convulsiones.
Lactancia: Son secretadas por la leche materna. Evaluar junto al neonatólogo o al pediatra la
indicación.
Criterios intoxicación por BZ (DSM 5)
- Comportamiento problemático o cambios psicológicos clínicamente
significativos (p. ej., comportamiento inapropiado sexual o agresivo,
cambios de humor, juicio alterado) que aparecen durante o poco después
del consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos.
- Uno (o más) de los signos o síntomas posteriormente: Habla disártrica,
Descoordinación, Marcha insegura, Nístagmo, alteración cognitiva (p.
ej., atención, memoria). pérdida de conciencia o coma.
Sobredosis
- Las benzodiazepinas son muy seguras aún en dosis muy altas, siendo
sus dosis letales muy lejanas de las dosis terapéuticas.
- Aun así, es posible la sobredosis. En esos casos, se administra
Flumazenil, molécula antagonista de los receptores GABA A, que
revierte la acción del fármaco. Inicio de acción: 6-10minutos.
Suprime el efecto sedante e hipnótico provocando que la persona
vuelva al estado de vigilia.
Ansiolíticos no
benzodiacepínicos
Betabloqueantes
No son psicofármacos, sino sustancias que disminuyen la presión arterial. Bloquean los
receptores de adrenalina (subtipo beta, de ahí el nombre). Así, ayudan a disminuir los
síntomas autonómicos de la ansiedad: palpitaciones, ritmo cardíaco acelerado,
temblores, sudoración.
No calman el aspecto cognitivo de la ansiedad directamente.
Buspirona
Sustancia agonista parcial del receptor 5HT1A serotoninérgico pre y postsináptico.
Tiene bajo potencial de adicción y de dependencia. Se utiliza en TAG y como ayudante
de los IRSS en cuadros depresivos.
Gabapentina y pregabalina
Son ligandos alfa 2 delta. Bloquean los canales de calcio voltajedependientes.
Disminuyen la neurotransmisión de glutamato.
Se utilizan en cuadros de ansiedad, dolor neuropático y fibromialgia.
CASO MARÍA
María acude a la consulta con su psiquiatra ya que venía tomando 0,50
mg de Alplax (alprazolam) cuando comenzó a manifestar cierta
adicción por el medicamento.
Por esta razón se le indica bajar la dosis del mismo, de forma
escalonada, poniendo el foco del tratamiento no sólo en la medicación,
sino también en la importancia de la psicoterapia para alivianar los
síntomas de ansiedad.
A los pocos días de esta indicación, María comenzó a sentirse mucho
más irritable de lo normal, tener dolores musculares y de cabeza, y
hasta días de insomnio.
¿Por qué le sucedió esto a María?
El psiquiatra entonces definió que rotarían a 0,25 mg de Clonazepam,
e irían bajando la dosis de a poco. De esta forma, sus síntomas fueron
disminuyendo.
Abstinencia: sintomatología ansiosa, irritabilidad, molestias,
confusiones, y hasta convulsiones y coma después de reducir o
suspender la administración de una droga.
Dependencia: dificultad para dejar el fármaco por los síntomas
de abstinencia que produce
¿Por qué los síntomas de
abstinencia pudieron haber
disminuído al rotar la medicación
de Alprazolam a Clonazepam?
Recordemos que la vida media de una droga es el tiempo en el que la
concentración del fármaco desciende a la mitad. Es decir, l tiempo que
tarda el cuerpo en eliminar el 50% de la concentración de la droga.
- El Clonazepam es de las benzodiacepinas que tienen vida
media más larga (24 horas).
- El Alprazolam, por otro lado, cuenta con una vida media
intermedia (de 12 a 24 horas).
¿Qué significa esto?
La vida media de eliminación de las BZD va a producir
diferencias significativas en el comportamiento de las
distintas moléculas cuando se administren en dosis
repetidas, ya que influye tanto en la duración de la acción
como en la acumulación del fármaco en el organismo.
Esto explica lo que le sucedió a María, quien al disminuir
el Alprazolam, comenzó con síntomas de abstinencia. Por
esto mismo el psiquiatra rotó hacia Clonazepam. Al tener
una vida media más larga, esta molécula se metaboliza de
forma más lenta.
La lenta eliminación hace que se produzca una
disminución uniforme y gradual en el nivel de la droga en
la sangre, permitiéndole al organismo adaptarse
lentamente a la concentración decreciente de la
benzodiacepina.
Esto explica la razón por la cual en María disminuyeron los
síntomas de abstinencia.
¿Por qué si María tenía
indicados 0,5 mg de
Alprazolam, al cambiar a
Clonazepam se le indicaron
0,25 mg?
Cuando vamos a indicar una benzodiacepina tenemos que
saber cuál es la potencia que tiene
en comparación con otras drogas del mismo grupo.
Así sabremos cuál es la dosis que tendremos que
administrarle al paciente si queremos lograr el mismo efecto.
Benzodiacepinas
