TRATAMIENTO DEL

ASMA

Dra Soraya Cardozo

Médico
internista
 Rasgos característicos de la Enf.
Inflamación
Hiperreactividad bronquial
• Alergenos (personas sensibilizadas),
Contaminantes ambientales
• Ej, Tabaco, Frio
• Infec. respiratorias
• F*: AINEs, B-B
Obstrucción reversible de VA
 Estrategia Terapéutica en Asma
Eliminar o los Sn

mantener una F pulmonar normal

prevenir las agudizaciones o acortar su

duración
evitar los EA de F* utilizando D. mín.
y el < Nº posible.
Vías de adm de F* a los pulmones

Inh

VP VO
 VÍA
INHALATORIA

OBJ
• Generar alta [ ]
pulmonar c/
mínima abs.
sistémica
• Solo 10% de
una D llega al
sitio acción.
 VÍA INH

De elección p/ la adm. de la >ría de F* p/ tto

de enf. Pulmonares obstructivas.

Su pcpal inconveniente es la dificultad de los

pac. p/ utilizar correcta´ los dispositivos.

Ello obliga al personal sanitario a adiestrar a

pac en el uso adecuado de los inhaladores.
2 – 5 um
Ventajas de la adm. de F* inhalados p/ tto de
Enf. Resp.
Adm. grandes dosis directa´ en el lugar del
daño, minimizando EA.

Resp. Clínica rápida

Evitar barreras, como mala abs. GI o

metabolismo del 1° paso hepático.

Alcanza efectos iguales o sup c/ D muy inf a

las necesarias en la adm. Sistémica.
 Dispositivos de adm

Inh con dosificador

presurizado
(pMDI; pressurized Nebulizadores.
Metered-Dosis
Inhalers).

Cámaras de Inhaladores de
inhalación. polvo.
 Inhaladores de cartucho presurizado

Los F* son expulsados del contenedor c/ el auxilio de un

propulsor

En contacto c/ la atmósfera pasa de lqdo a gas.

contienen entre 50 y 200 D del F*.

F* disuelto o en suspensión en el
propelente
• CFC (clorofluorocarbono)
• Actual´HFA (hidrofluoroalcano)
 Tipos de pMDI

1. Inh prezurizado convencional

[Link] presurizado activado x la inspiración

(Easy-breath)

1. Inh presurizado de partículas extra finas

(Modulite)

2. Inh respimat

pMDI: pressurized dose inhaler

 Cámaras de inhalación
P/ adm de grandes V°s entre el pMDI y el pac:
• aminoran la velocidad de partículas q entran en VR sup y el tamaño
de partículas al permitir q se evapore el lqdo propelente.

Ventajas
• No necesita la coordinación, uso en niños
• < depósito orofaringeo del F*: < EA
• > Proporción de F* en VR
Inconvenientes
• Tamaño: poco manejable
• No son tds universales
 Inh de polvo
Los F* tb son adm. en forma de polvo x medio d
dispositivos q lo dispersen gracias a la turbulencia d
aire al ser inhalado.

P/ niños < 7 años es difícil utilizarlos(DPI; dry

powder inhaler).

Tb se desarrollaron DPI p/ introducir péptidos y prot

a nivel sistémico, como la insulina.
Dispositivos de Polvo
 NEBULIZADORES
2 tipos de nebulizadores.
• Los q actúan x chorro son impulsados x una corriente de gas (aire u
O2),
• Los impulsados x ultrasonido utilizan un cristal piezoeléctrico de
vibraciones rápidas, y x ello no necesitan una fuente de gas
comprimido como elemento propulsor.

Permite adm dosis >es de F* en comparación con pMDI.

Útiles p/ tratar exacerbaciones Ag de asma y EPOC, p/ hacer

llegar F* inh a niños pequeños, y p/ adm. ATB.
Técnica de Inh óptima c/ pMDI y DPI
Tto crisis – Broncespamo –
Inflamación
(BRONCODILATADORES)

Prevención de la crisis –
hiperreactividad bronquial
(CORTICOIDES)
CLASIFICACIÓN DE ANTIASMÁTICOS
Broncodilatadores
• Agonistas ß2 adrenérgicos
• Antagonistas muscarínicos
• Metilxantinas

Modificadores de resp. inflamatoria - Antiinflamatorios

• GC

Inh. de liberación de histamina → Cromoglicato

Antag de mediadores →Antileucotrienos

Agentes Biológicos → Ac monoclonales (Omalizumab)

 BRONCODILATADORES
Relajan el músculo liso de las VRs q muestra constricción (in
vitro), y causan reversión inmediata de la obstrucción de
VRs. en el asma (in vivo).

Tb impiden la broncoconstricción (y así brindan

broncoprotección).

3 clases pcpal de broncodilatadores:

• Ago adrenérgicos β2 (simpáticomiméticos).

• Teofilina (metilxantina).
• F. anticolinérgicos (Antag muscarínicos).
 Ago ß2 adrenérgicos

CONCEPTO Y MECANISMO DE ACCIÓN

• broncodilatadores + indicados en asma, xq son + rápidos

y eficaces c/ mínimos EA
• El SNS no juega rol preponderante en mantenimiento de
tono muscular liso bronquial normal.
• Pero, hay abundantes ß2 adrenoreceptores en músc liso y
otros componentes de VR.
• La estimulación agonística de receptores β2 en el músc.
liso de VR activa la vía de Gs-adenilato ciclasa-cAMP-
PKA y fenómenos de fosforilación q conducen a
relajación del músc. liso de los bronquios.
AGONISTAS B ADRENÉRGICOS
BRONCODILATACIÓN:
• X acción directa en músc. Liso de VR
• Frente cualquier estimulo espasmógeno
• D-dependiente
En modelos “in vitro”
• Inh. la liberación de mediadores x los mastocitos
• Inh liberación de ACh de terminaciones preganglionares de VA
• la secreción de moco
• el aclaramiento mucociliar

En resumen: “PROD BRONCODILATACIÓN S/

MODIFICAR LA RESP. INFLAMATORIA TARDIA NI
SUPRIMEN LA REACTIVIDAD BRONQUIAL
 FC AGO. B ADRENÉRGICOS

INH (aerosol/nebulizador)
• La + utilizada, Permite alcanzar elevadas [ ]en VA distales, <
efectos 2rios,
• Inconv: Dificultad de adm.

ORAL:
• Sufren 1° paso, hepático(bajo % abs), Se abs un 10%, t ½ de
3-8 hs
• Inconv: > efectos 2rios

PARENTERAL:
• Riesgo de efectos CV
• Restringido a uso hospitalario
 METAPROTERENOL, RIMITEROL
FENOTEROL, TULOBUTEROL, PIRBUTEROL

ARFORMOTEROL

INDACATEROL es “ultra-LABA” se adm 1 v/d, ttO

 Agonistas β 2 de acción corta

De elección p/ aliviar Sn desencadenados x Ej,

aire frío, alergenos.

Uso PRN, un incremento en su uso, indica q se

requiere antiinflamatorios

Su uso x horario tiene inconvenientes:

• Se asocia a tolerancia. Aumenta la hiperreactividad
• Aumento en el N° de crisis. Incremento de mortalidad
 Agonistas β 2 A Prolongada
Los LABA mejoran los Sn y la tolerancia al Ej al reducir el
atrapamiento de aire y las exacerbaciones.

Selectivos y potentes ago, x ser lipofílicos, tienen efecto x

+ de 12h

nunca se utilizarán solos, xq no tratan la inflamación cr

( combinar c/ corticoides)

Salmeterol inicio de acción demorado. Formoterol, inicio

de acción rápido, similar al de salbutamol

No disminuyen la respuesta a los β 2 de acción corta

durante las crisis.
Aplicaciones Terapéuticas de
Ago B adrenergicos
• De corta acción → Alivio inmediato
del broncoespasmo. De elección en
crisis y exacerbaciones.
• De acción prolongada → Prevención
del broncoespasmo secundario a EJ Y
OTROS ESTIMULOS, Prevención del
asma NOCTURNO, Asma crónico
persistente.
 INH C/ COMBINACIONES

LABA + corticoide (Ej: fluticasona

/salmeterol, budesónida/formoterol: p/ tratar
asma y EPOC.

La combinación de LABA y un corticoide

genera acciones sinérgicas complementarias.

Es + cómodo p/ los pac, simplifica y mejora el

cumplimiento el tto .
 E.A. AGONISTAS B ADRENÉRGICOS
A

Se explican por su propia adrenérgica.

VO: temblor fino (recep β2 en m esquelético), taquicardia,

palpitaciones, intranquilidad, nerviosismo.

Cuando se adm. vía inh son menos frec.

Pueden prod hiperglicemia e hipoK (aumento de la captación de

K por el músculo por estimulación B2) .

Arritmias graves y agravamiento de isquemia

miocárdica (c/ vía EV)
Interacciones
• Farmacodinámicas: →
Sinergismo con
antimuscarínicos. →
Antidepresivos tricíclicos,
Teofilina (> riesgo CV)
 METILXANTINAS

teofilina (VO) y
aminofilina (EV)
Conjunto de
alcaloides.

No se conoce exacta´ los M.A. de la teofilina.

Además de su actividad broncodilatadora, tiene
innumerables efectos no broncodilatadores. Se han
propuesto varios mecanismos moleculares de su
acción:
La teofilina es un inh no selectivo de las PDE 5. Dicha inh y
el incremento del nivel de cAMP y cGMP celulares, posible´
produzcan su acción broncodilatadora.

Antagoniza los receptores de adenosina. La adenosina

ocasiona broncoconstricción en VRs al liberar histamina y
leucotrienos. El antag de los receptores A1 puede prod
graves EA: arritmias cardiacas convulsiones.

Liberación de IL-10. La IL-10 posee una gran variedad de

efectos antiinflamatorios y hay datos de q en el asma
disminuye su secreción.
La prolongación de supervivencia de
granulocitos causada x disminución de
apoptosis, es un factor imp p/ perpetuar la
inflamación cr en el asma La teofilina induce la
apoptosis en Lin T a través de inh de PDE.

Las [ ] terapéuticas de la teofilina activan a la

histona desacetilasa-2 y con ello intensifica los
efectos antiinflamatorios de los corticoides.
 METILXANTINAS
Musculatura lisa bronquial: Relaja músculo liso
(bronquios y vasos sanguíneos).
BRONCODILATACIÓN

Estimula la actividad cardiaca (ino-cronotropismo).

Estimula la actividad a nivel de SNC- estimula el

centro respiratorio, contractilidad del diafragma

la diuresis
 Metilxantinas

Pcpal indicación: asma nocturna, EPOC

Moderado a débil efecto broncodilatador

Leve efecto antiinflamatorio

Niveles $ terapéuticos: 5-15 mg/L

Muchos factores afectan su metabolismo

 FC METILXANTINAS
Absorción: Oral, de manera rápida y completa, pero en
su eliminación hay grandes variaciones de una persona a
otra x diferencias en metabolismo

Tmax 30-60 min

Metabolización: 90% hepática (cit P450), hígado

principal´ x la enzima CYP1A2

Eliminación: 10% renal.

TEOFILINA FACTORES Q AFECTAN
ELIMINACIÓN
• Inducción enzimática (rifampicina, FNB,
Aumentan etanol)
• Cigarrillo (tabaco, marihuana)
la • Dieta rica en prot y baja en H de C
eliminación • Carne de parrilla

• Inh. Enzimática CYP(cimetidina,

Disminuyen eritromicina, ciprofloxacina, alopurinol)
la • ICC, enf. hepática, neumonia, infec viral,
eliminación dieta rica en carbohidratos, senectud.
 METILXANTINAS
PREPARADOS Y VÍAS DE ADM.
• asma Ag grave: aminofilina EV D. ataque: 6
mg/kg en 30 min, seguida de una D. de sostén de
0.5 mg/kg/h. Si el pac. ya recibía teofilina o es < su
eliminación, reducir la dosis a mitad.
• Los comp. de teofilina de liberación intermedia
generan amplias fluctuaciones en los niveles
plasmáticos y no son recomendables.
• C/ preparados de liberación sostenida se obtienen
[ ] plasmáticas en equilibrio dinámico en un lapso
de 12 - 24 h. adm. el fármaco 8 mg/kg 2 v/d.
USO CLÍNICO.
• En asma ag la aminofilina EV es menos eficaz que los ago
de β2 nebulizados y por ello usar p/ pac. q no mejoran o
no toleran los ago β.
• El mejor control de Sn y función pulmonar se logran al
añadir teofilina en D pequeñas, a pac. que no han logrado
ser controlados adecuada´, en vez de duplicar la D del
corticoide inhalado.

EA:
• Arritmias cardíacas
• Irritación GI, Nausea y vómito, Reflujo GE
• Estimulación del SNC, Cefalea, inquietud
• Convulsiones
METILXANTINAS SINERGIA
β-ago adrenérgicos
• Restaura la eficacia de β-agonistas
• Efectos aditivos y x tanto disminuyen EA
• Puede aumentar el efecto máx de β-
agonistas
Corticoides
• Puede aumentar la acción de los corticoides
 ANTAG MUSCARÍNICOS -
ANTICOLINERGICOS

M.A
• Ach en M3 → broncoconstricción.
• Los antag. muscarínicos → bloquean competitiv´ a
Ach. Bloquean los receptores muscarínicos (M3) a
nivel de las fibras parasimpáticas q inervan las
paredes del pulmón y gl. submucosas: Efecto
broncodilatador, la secreción de moco
• Broncodilatación de bronquios grandes y medianos, +
lenta y menos intensa q con ß2 adrenérgica.
• La broncodilatación sinérgica con ß2 adrenérgica es +
eficaz.
Los anticolinérgicos
inh el tono de las
vías respiratorias
mediado x mec
vagales
produciendo
broncodilatación.

El efecto es
pequeño en VR
normales, pero es +
intenso en las de
pac de neumopatía
obstructiva crónica
SAMA

LAMA
 Bromuro de Ipratropio
Derivado cuaternario de atropina (atraviesa mal las
barreras).

Bloquea de manera no selectiva a todos los recep

muscarínicos (M1 a M5).

Efecto broncodilatador máx. → 1-2 hs. Dura 6 hs. Es

un F* seguro, c/ EA muy infrecuentes.

No modifica secreciones ni prod. E anticolinérgicos

sistémicos como atropina (sequedad de boca, visión
borrosa, retención urinaria, etc.)
Útil en crisis de asma, y sobretodo EPOC
 FARMACOCINÉTICA

No se abs x VO, Se adm. en AEROSOL (10%

llega a bronquio)
El comienzo de la broncodilatación es relativa´
lento y alcanza su máx. 30 a 60 m, persiste 6 a
8 h.
En el asma menos eficaz q los ago B 2. Efectos
sinérgicos c/ los ago beta 2

Efecto antitusígeno
 Bromuro de Tiotropio
Tb. derivado cuaternario de la atropina.

Afinidad x receptores muscarínicos superior a

B. Ipratropio.
Selectividad funcional x M1 y M3.
Duración del efecto x + de 24 hs.
Es 1º línea del tto del EPOC.
bromuro de aclidinio: polvo anticolinérgico de
larga acción p/ inh, tto duradero de sostén:
EPOC.
 INDICACIONES

Adyuvante a β-
ago y Broncodilatado
corticoides, r en bronquitis
cuando estos x cr. o
si solos no broncoespasmo
controlan el 2rio a β-antag
asma
 EFECTOS 2RIOS.
Son poco frecuentes, xq es escasa su absorción a nivel
sistémico.
Un efecto indeseado notable es el desagradable sabor
amargo.
Bromuro de ipratropio nebulizado puede desencadenar
glaucoma en ancianos x efecto directo en ojo. Puede evitarse
x medio de nebulización con una “pieza bucal”, en lugar de
mascarilla facial.

El tiotropio origina xerostomía (10 a 15%), q suele

desaparecer con la continuación del tto.

En ancianos a veces se observa retención de orina.

 PREVENIR CRISIS

Corticoid Inh. de la liberación Antag de

es de histamina y de receptores
otros mediadores de de
la inflamación – leucotrieno
Cromonas s
 CORTICOIDES

Los corticoides inhalados (ICS; inhaled

corticosteroids) son fármacos de 1° línea
en tds los pac, salvo los menos graves.

Son mucho menos eficaces en la EPOC,

y deben utilizarse sola´ en personas con
enf grave q tengan exacerbaciones
frecuentes.
 Corticosteroides inh
Comenzar su uso en td pac q necesita usar un
inh de Ago β2 + de 2 v/sem.

Controladores +efectivos del asma persistente

(1° línea)

Efectos se obtiene c/ D 400 ug de

beclometasona o equivalentes

Beneficio terapéutico > Riesgo de efectos

colaterales
 Mecanismo de acción
Es probable q la acción p/ suprimir la inflamación
del asma sea la inh de la expresión de múltiples
genes de inflamación en cél epiteliales de VR.

Tienen efectos inh en muchas cél. de inflamación y

estructurales q son activadas en el asma, e impiden el
reclutamiento de cél de inflamación al interior de las
VRs
No tienen efecto directo en resp contráctiles del
músc. liso de VR; la mejoría de la F pulmonar
proviene de efecto en la inflamación Cr de VR y en
su reactividad.
Actúan x medio de
los receptores
glucocorticoideos
citosólicos (GR),
antag la actividad de
la histona
acetiltransferasa
(HAT) en 2 formas:
al reclutar la histona
desacetilasa-2
(HDAC2), q revierte
la acetilación de la
histona y origina la
supresión de los
genes inflamatorios
activados.
 ACCIONES F*LÓGICAS DE
CORTICOIDES
la resp inflamatoria tardía

la hiperreactividad bronquial (uso crónico)

Sensibilizan a los receptores B

No afecta de manera directa a la

broncoconstricción

Vía inh
Vía sistémica
 FARMACOCINÉTICA.

La fracción del corticoide inh en pulmón actúa

local´ en mucosa resp, pero puede ser absorbida de
VR, superficie alveolar y llegar a circ gral.

La fracción q se deposita en orofaringe es deglutida

y se abs en intestino. puede ser metabolizada en
hígado (1° paso) antes de llegar a circ gral.

El empleo de cámara inhalatoria reduce el depósito

en orofaringe y c/ ello disminuye la abs. sistémica
de los ICS.
El dipropionato de beclometasona y el
ciclesónido son proF* q liberan el corticoide
activo después de q se separa el grupo éster x
acción de esterasas en pulmón.

budesónide y propionato de fluticasona

tienen > metabolismo de 1° paso q el
propionato de beclometasona, en
consecuencia, existe < posibilidad de efectos
sistémicos c/ grandes D inh.
 GC VIA INH
dipropionato de Beclometasona, Budesonida
Triamcinolona, flunisólido
propionato de fluticasona
furoato de mometasona, ciclesónido.
Profilaxis en el asma moderada-grave.
Latencia de 3-7 días
No útiles para control de la crisis
 GC VIA SISTEMICA
Vía Oral: – Prednisona

IV/IM: hidrocortisona, dexametasona,

metilprednisolona,

Tto de la crisis Empleados durante 5-7 días

Prevención: Tto larga duración ( RAM)

Corticoides EV están indicados en asma ag. si la F pulmonar
es < 30% de la anticipada y en pac. q no muestra mejoría imp
c/ ago β2.

Inicial´ 4 mg/Kg de hidrocortisona/kg seguidos de una dosis

de sostén de 3 mg/kg cada 6 h.

La prednisolona oral (40 a 60 mg) tiene un efecto similar al

de la hidrocortisona EV.

La prednisolona y la prednisona son los corticoides VO +

utilizados y su dosis usual de sostén es de 10 a 15 mg/d.

Se adm. en una sola dosis en la mañana.

 EFECTOS 2RIOS

Los corticoides inh. la secreción de ACTH y del

cortisol x un efecto de retroalimentación negativa
en la hipófisis.

La supresión del eje HHA se presenta c /D de

prednisona >7.5 a 10 mg/d. 2 000 mg de
dipropionato de beclometasona (inhalación)

Los Sn del Sx de abstinencia de corticoides

incluyen lasitud, dolores osteomusculares y a veces
fiebre.
Efectos 2rios sistémicos
• Supresión e insuf adrenales; supresión
del crecimiento, retención de lqdos,
fragilidad capilar, hipertensión, úlcera
péptica.
• Equimosis, osteoporosis, cataratas,
glaucoma y neumonía.
• Anormalidades metabólicas (glucosa,
insulina y TG).
• Tx psiquiátricos (euforia, depresión).
 EFECTOS 2RIOS

causados x depósito de corticoide inh en orofaringe. Es

común la ronquera y disfonía x atrofia de cuerdas
vocales puede presentarse hasta en 40% de los pac.

Son frec la irritación faríngea y la tos después de la

inhalación, y de los aditivos xq tales problemas no se
identifican c/ DPI.

Candidiasis orofaríngea (5%)

D elevadas de ICS incrementan el riesgo
de neumonía en personas c/ EPOC
 Recomendaciones p/ disminuir EA
Utilizar espaciadores / inhalocámaras

Enjuagues después de las inhalaciones

< dosis efectiva posible (combinar c/ LABA)

Control de crecimiento en niños

Ca en postmenopausia
Inh de la liberación de histamina y de otros
mediadores de la inflamación

Cromonas

Cromoglicato
sódico

Nedocromilo
Vía inh – Mínima abs

resp inmediatas y tardías del asma

hiperrreactividad bronquial

Profilaxis: asma leve

• niños (mejores resultados). embarazadas

Latencia: 2-3 sem.

Variabilidad individual en la resp

Seguridad
Cromoglicato disódico y nedocromil
Adm. de forma MECANISMO
profiláctica No se conoce
pueden: bien

(1) reducir la
Estabilizan el mastocito
fase inmediata y p/ q no se libere la
tardía de la resp histamina
asmática

(2) Reducen la Deprime reflejos

neuronales exagerados
hiperreactividad desencadenado x “recep
bronquial de irritación”
 FC

Adm.: AEROSOL o NEBULIZADOR

Semivida plasmática: 90 min

Efecto máx.: a las 2-3 sem de tto

El nedocromil es + potente q el
cromoglicato
EA
• Cromoglicato: Irritación
del tracto resp, eritema
• Nedocromilo: alt. del
gusto, cefaleas,

niños c/ asma
INDICACIONES
alérgica
Antag de los receptores de los leucotrienos

Lipooxigenasa
Acido araquidónico Leucotrienos

Montelukast Zafirlukast
 VO
 Resp precoz y tardía. PROFILAXIS
 Hiperreactividad bronquial
 Acción broncodilatadora (1/3 de la de
salbutamol)
 Aditiva c/ ago B-2
 Variabilidad individual en resp
 RAM: Cefalea; daño hepático
( transaminasas); faringitis
Las cél inflamatorias presentes en las VAs prod LT.
Los LT participan en la bronco-obstrucción en los
asmáticos
son eficaces p/ evitar el asma inducida x ej, y
su eficacia es similar a la de los LABA.

Actúan como antibroncoconstrictores y son

menos eficaces q ago β2, xq antagonizan sola´
uno de varios mediadores broncoconstrictores.

no tienen utilidad en el tto de EPOC.

EA: DisF hepática, Sx Churg Strauss

TTO FRENTE A IgE Omalizumab

Ac monoclonal humanizado frente a

IgE

Indicaciones Tto. del asma en adultos y

adolescentes > 12 años, con asma
alérgica grave persistente que a pesar de
utilizar ICS a dosis altas, + LABA no
mejoran. SC c/ 2 – 4 sem
No indicado en: exacerbación
asmática, broncoespasmo o estados
asmáticos de carácter Ag. EA:
Anafilaxia
Guia GEMA 2020
GYN
A