Pubertad Precoz
Dr Alejandro Arriagada Labbé
Escuela de Medicina
Dpto Pediatría
U.Finis Terrae
SECUENCIA DEL DESARROLLO PUBERAL
La adrenarquía (el aumento de producción de
hormonas sexuales) en ambos sexos ocurre
alrededor de los seis a ocho años de edad.
Se caracteriza por una maduración de la
corteza suprarrenal que lleva a un aumento en
la formación de andrógenos.
Suele preocupar a los padres, pues,
clínicamente, se manifiesta como aparición de
olor axilar apocrino (similar al del adulto).
Debe instruirse a padres y/o cuidadores que
niños y niñas pueden usar un desodorante sin
alcohol, con el objeto de que este evento no
altere su vida social.
. Generalmente la adrenarquía precede en unos
dos años al inicio de la gonadarquía.
Si aparece antes de los 6 años debe ser
derivado a un especialista en caso de existir
aceleración de la curva de crecimiento,
aceleración de la edad ósea (>2 DS) o evidentes
signos de hiperandrogenismo tales como: acné;
comedones; vello axilar o púbico; crecimiento
muscular; cambio de voz; crecimiento de
mamas; etc., dado que podría ser un indicio de
hiperplasia suprarrenal congénita, trastornos de
los testículos, los ovarios o las glándulas
suprarrenales, hamartoma hipotalámico,
tumores específicos, etc.
a) Secuencia del desarrollo puberal en mujeres
– En el 85% de las niñas el primer evento del
desarrollo es la telarquia (aparición de botón
mamario), la cual puede ser unilateral o
bilateral y/o dolorosa.
Este evento es seguido cercanamente por la
aparición de vello púbico, que puede ser el
primer signo de desarrollo en un porcentaje
menor.
La telarquia puede aparecer entre los 8 y los
14 años. En los últimos años se ha descrito una
tendencia secular a que la telarquia esté
ocurriendo en forma más temprana. En
Santiago de Chile, en promedio ocurre a los 8,9
años aproximadamente.
La edad de la primera regla no se ha
adelantado en forma significativa en las últimas
décadas.
– El estirón puberal precede a la menarquia en
las niñas.
– La aparición del botón mamario precede a la
menstruación en aproximadamente dos años,
ocurre en el grado Tanner II.
-La menstruación ocurre entre los grados
Tanner IV y V del desarrollo mamario.
– La suma de las etapas de maduración
puberal demora en promedio cuatro años.
– La ganancia total en talla durante la
pubertad es de 22 a 25 cm
.El estirón puberal ocurre entre Tanner II a III
con una velocidad aproximada de 9 cm/año. –
La ganancia de peso es posterior al incremento
en talla, siendo la máxima ganancia de peso en
promedio a los 12 años. – El Índice de masa
corporal promedio durante la pubertad,
aumenta de 16,8 a 20
b) Secuencia del desarrollo puberal en
hombres – El primer signo de desarrollo
es el aumento testicular (sobre 2,5 cm en su
eje de polo a polo, esto equivale a 4 cc. en el
orquidómetro de Prader). En promedio ocurre a
los 11 años y medio.
– Poco después ocurre el crecimiento peneano
(primero el pene crece en longitud, luego
aumento el tamaño del glande) y de vello
púbico.
– El desarrollo testicular y peneano se
completa en 3,5 años promedio.
– La aparición de vello facial es posterior al
cambio de la voz y aparición de acné
– El período de mayor crecimiento es más
tardío (entre Tanner III y IV con una velocidad
de 12 cm/año) y de mayor magnitud en niños
que en niñas, incrementando en promedio 28 a
30 cm en cuatro a seis años posterior al inicio
de madurez puberal.
El incremento de peso es concomitante al de la
talla.
– La ginecomastia es el crecimiento de tejido
mamario uni o bilateral, fisiológico en el
período de recién nacido hombre y en la
pubertad, ocurriendo en el 75% de la población
masculina.
Habitualmente se presenta 1 a 1,5 años
después del inicio puberal y persiste por 6 a 18
meses.
Es en muchos casos incómodo para los
jóvenes, especialmente desde un punto de vista
social, por lo que se debe acompañar al
adolescente y educar sobre normalidad y
evolución.
Si el adolescente presenta mucho dolor
asociado, pueden usarse antinflamatorios no
esteroideos (AINES) en forma ocasional.
Si persiste más allá de 18 meses es necesario
considerar otras causas de ginecomastia y los
adolescentes deben ser derivados a
Grados de Tanner en hombres
Grado 1 testes ,pene,escroto infantiles
Grado 2 escroto y testes aumentan levemente
de tamaño,testiculo aumenta sobre 2,5cmts en
su eje mayor,pene no se modifica.
Grado 3 Aumento de tamaño de testes de 3a 4
cmts, crecimiento peneano en grosor
Grado 4 testes en 4 a 5 cm,mayor grosor del
pene y del glande, mayor tamaño escrotal.
Grado 5 testiculos mayor a 4,5cm,genitales
adultos
Definicion pubertad
Período de transición, durante el cual el
niño/a adquiere los caracteres sexuales
secundarios, maduración sexual y la capacidad
reproductiva
Esto comienza con la activación del eje
hipotálamo (LHRH) hipófisis (gonadotrofinas LH
y FSH) gonadal (esteroides sexuales: estrógenos
y testosterona)
Eventos puberales
Niña se inicia con botón mamario o telarquia
(promedio 10 años, rango 8-13 años)
acompañado de aceleración de la velocidad de
crecimiento, luego pubarquia, siendo la
menarquia un evento más tardío (promedio a
los 12.5 años)
Niño se inicia con el aumento de volumen
testicular >4 cc o 2,5 cms (promedio 11.6 años,
rango 9-14 años) seguido de vello púbico,
luego estirón puberal (13-14 años), cambio de
la voz
Definicion pubertad precoz
Aparición de los caracteres sexuales 2° antes
de los 8 años en la niña o antes de los 9 años
en el varón, que es progresiva y se acompañan
de una maduración acelerada de la edad ósea
Telarquia precoz: botón mamario en la niña <
8 años, sin aceleración de velocidad de
crecimiento (VC) ni avance de edad ósea
Pubarquia precoz: aparición de vello púbico
antes de los 8 años en la niña y antes de los 9
en el niño.
Adrenarquia precoz: olor apocrino antes de
los 6 años en niñas y 7 en niños que se
debe a una activación de la zona reticular
de la glándula suprarrenal
Clasificación y causas
Pubertad precoz central (PPC) (dependiente de
gonadotrofinas).
Habitualmente se sigue la secuencia de los
signos de una pubertad normal.
El 95% de las PPC en la niña es idiopática, a
diferencia de un 50% en el varón.
Dentro de las causas 2°
están las alteraciones del SNC como
-tumores (hamartomas, astrocitoma, gliomas)
- otras lesiones (hidrocefalia, trauma, defectos
línea media como displasia septoóptica),
- irradiación,
-causas genéticas: (vía GPR54-Kispeptina), o
Pubertad precoz periférica (PPP)
(independiente de gonadotrofinas).
La cronología de los eventos puberales no
sigue la secuencia normal.
Dentro de las causas
- en la niña: tumores o quistes ováricos
funcionantes, Sd Mc Cune Albright, estrógenos
exógenos, HSRC
- en el niño: tumores células Leydig, tumores
de cél germinales productoras de
HCG(gonadotrofina corionica), familiar o
testotoxicosis (mutación activante receptor LH),
HSRC, andrógenos exógenos.
Anamnesis y examen fisico
En la anamnesis es importante el tiempo de
evolución y cronología de los eventos
puberales.
Antecedentes familiares de pubertad precoz,
menarquia de la mamá y familiares directos.
En el examen físico evaluar Tanner de mamas
y vello púbico, estrogenización de mucosa
genital, tamaño y simetría de testículos,
engrosamiento de pene, olor apocrino, vello
axilar
Estudio
La Rx de Edad ósea nos sirve para diferenciar
las variantes normales (EO acorde) con las
patológicas (EO avanzada) además de poder
hacer una estimación del pronóstico de talla
final.
- Eco ginecológica para evaluar tamaño y
conformación de útero y ovarios, presencia de
tumores o quistes patológicos.
Gonadotrofinas basales y post estímulo
(LHRH), esteroides sexuales, así como estudio
suprarrenal y marcadores tumorales ya son de
resorte del especialista
RNM de hipotálamo-hipófisis en caso de PPC
Tratamiento
Los objetivos son inducir regresión de
caracteres sexuales secundarios para mejorar
ajuste social del niño (a) y limitar el avance de
edad ósea mejorando así el pronóstico de talla
final.
En la PPC se utilizan análogos de LHRH que
frenan la producción
En la PPP el tratamiento es según la
enfermedad de base
Cuando derivar
• Telarquia en el lactante: cuando es
progresiva, persistente después de los 2 años,
acompañada de otros signos como aceleración
de velocidad de
crecimiento,adrenarquia/pubarquia, avance de
EO, pigmentación, leucorrea.
• Adrenarquia < 6 años en niña y < 7 años en
niño
• Pubarquia < 8 años en niña y < 9 años en
niño
• Telarquia < 8 años en niña
• Volumen testicular > 4 cc o > 2.5 cm (eje
axilar) en niño < 9 años
GRACIAS
