NEUROORTOPEDIA

Procedimientos quirúrgicos
UNIDAD DIDÁCTICA XXIV
 Espasticidad
• Definida como una co-contraccion exagerada de velocidad
dependiente que provoca la rigidez y acortamiento de los
músculos, interfiriendo en sus distintos movimientos y
funciones como la deambulación, manipulación, equilibrio,
habla, deglución, etc.
• Causada normalmente por daños en las zonas del cerebro
(ECNE, ACV, tumores, abscesos, enfermedades
neurodegenerativas) o de la médula espinal que controlan
la musculatura voluntaria.
 ¿Por qué se provoca?

• El cerebro por medio de las vías descendentes regula las

respuestas del arco reflejo de la médula. En caso de lesión
cerebral, no hay vías que regulen el arco reflejo, entonces
se produce un exceso que genera la espasticidad a nivel
muscular.
 Síntomas de espasticidad

• Aumento del tono muscular (espasticidad)

• Reflejos hiperactivos (hiperreflexia)
• Movimientos involuntarios, que pueden incluir espasmos y clonus (liberación de reflejos)
• Distonías
• Dolor
• Disminución de la capacidad funcional y retardo en el desarrollo motor
• Debilidad y fatiga
• Postura anormal
• Contracturas
• Deformidades óseas y articulares
 Evaluación de la espasticidad
EXAMEN FÍSICO POR
GRUPO MUSCULAR
GMFCS • Escala de Ashworth
• Escala de Tardieu
• Escala de frecuencia de espasmos
• El Sistema de Clasificación de la
• MACS
Función Motriz (GMFCS) para la
parálisis cerebral se basa en el • Rango de movilidad articular (goniometría)

movimiento que se inicia • Pruebas de longitud muscular (Test de Thomas, Test de

Duncan Ely, Test de ángulo poplíteo)
voluntariamente, con énfasis en la
sedestación, las transferencias y la • Control de tronco

movilidad. • Control motor

• Fuerza muscular
• Dolor
• Actividades motrices integradas
• Videoanálisis de la marcha
NIVEL I – Anda sin limitaciones
NIVEL II – Anda con limitaciones
NIVEL III – Anda utilizando un dispositivo de movilidad con sujeción
manual
NIVEL IV – Autonomía para la movilidad con limitaciones; puede
usar sistemas de propulsión a motor
NIVEL V – Transportado en una silla de ruedas manual
ESCALA DE ASHWORTH
ESCALA DE FRECUENCIA DE ESPASMOS
MACS
 Diferentes tratamientos
Conservador Farmacológico
• Es un programa de terapia • General: bomba intratecal de
kinesiológica por medio de Baclofeno, benzodiacepinas,
técnicas de facilitación baclofeno y tizanidina
neuromuscular, propioceptiva e
intervención temprana, etc.. • Local: toxina botulínica

• Uso de equipamiento
 Diferentes tratamientos
Quirúrgico

FOCAL GENERALIZADO
REVERSIBLE Tóxina botulínica Baclofeno
IRREVERSIBLE Neurotomía Rizotomía
Dreztomía
 Tratamiento farmacológico por vía
oral

• Tienen su indicación en la espasticidad generalizada, pero

no son en general bien aceptados por la ocurrencia de
efectos adversos.
• Los más utilizados son: benzodiacepinas orales (poco
recomendable por sus posibles efectos cognitivos),
Baclofeno o tizanidina orales, que son, en general, poco
eficaces a las dosis bien toleradas.
 Tratamiento QX reversible
generalizado
BOMBA DE BACLOFENO
• La Bomba de Baclofeno Intratecal se trata de un depósito pequeño,
llamado reservorio, que se coloca debajo de la piel del abdomen,
conectado a un tubo (catéter) que se mete dentro de la columna, en el
espacio subaracnoideo.
• El reservorio contiene un medicamento antiespástico (baclofeno) y
manda la dosis que indique el médico hacia el líquido que hay en el
espacio subaracnoideo (líquido cefalorraquídeo).
• El sistema dispone de unas baterías de litio que permiten el
funcionamiento durante unos 7 años aproximadamente, junto con
un mecanismo de alarmas que nos avisa de los posibles fallos o
incidencias que se produzcan, así como de la necesidad de su relleno.
• Al introducir la medicación directamente a nivel intratecal
presenta mayor acción antiespástica y disminuyen los efectos
secundarios que aparecen con altas dosis del fármaco vía oral.
• La bomba de baclofeno requiere de recargas periódicas que
dependerán de la dosis, la capacidad de la bomba, el modo de
programación y la concentración del fármaco, y se realizan
cada 2-4 meses. Se han de realizar los rellenos del depósito
antes de que se agote el fármaco antiespástico utilizado.
 Bomba intratecal de Baclofeno.
• El GABA es un neurotransmisor natural que permite la
relajación múscular ;el Baclofen es similar al GABA y
actúa en la médula espinal.
• Estas medicaciones orales se distribuyen a través de la
sangre, sólo una cantidad pequeña alcanza el lugar de
actuación de la médula espinal.
• Algunas personas con espasticidad severa requieren altas
dosis de medicaciones vía oral, pero esto no es suficiente
para controlar la espasticidad y puede llegar a ser tóxico.
• En la terapia intratecal el Baclofen se administra
directamente al LCR.
• Es por ello que se consigue controlar la espasticidad con
dosis reducidas, mientras esto minimiza los efectos
secundarios.
 Tratamiento QX focal reversible
Toxina Botulínica

• La Toxina botulínica produce el bloqueo de la liberación de acetilcolina

e inhibe la contracción muscular y produce una parálisis fláccida del
músculo afectado.
• Esta parálisis es reversible, ya que en los 3 a 12 meses siguientes a la
inyección intramuscular de toxina botulínica, la placa neuromuscular se
reconstituye y se restablece la transmisión sináptica normal vía
acetilcolina.
• La duración de este período y la intensidad de la parálisis muscular
producida está determinada por el radio de difusión de la toxina dentro
del músculo
• Es una intervención muy útil y bien tolerada que debe plantearse
precozmente para evitar o reducir en lo posible las graves
consecuencias de la espasticidad en los músculos afectos (disminución
crecimiento, contractura, disminución progresiva de la movilidad).
• La toxina botulínica se aplica mediante una
inyección intramuscular.
• La localización apropiada de la toxina inyectada
en el músculo elegido es fundamental para
maximizar el efecto clínico de la misma.
• Los principales puntos de infiltración en el
miembro inferior son:
• tríceps, tibial posterior, tibial anterior, abductor del
dedo gordo, abductores y psoas.
 Indicaciones para el uso de toxina
botulínica en el manejo de la
espasticidad

• El uso de toxina botulínica en pacientes con parálisis

cerebral está aceptado para las siguientes indicaciones:
• mejorar la función en pacientes con contracturas musculares
dinámicas (medidas mediante la escala modificada de Tardieu),
• mejorar la calidad de vida en pacientes con excesiva deformidad o
con espasticidad dolorosa, y para potenciar y ayudar a otras
modalidades de tratamiento.
• Se han publicado buenos resultados con el uso de toxina
botulínica en el manejo de:
• Las deformidades del miembro inferior debidas a espasticidad
muscular: el pie equino por espasticidad del tríceps sural, la marcha
agazapada en flexión ("crouched gait"), las contracturas en flexión de la
rodilla por espasticidad de los isquiotibiales, la marcha en tijeras por
espasticidad de los aductores, la marcha con rodilla en extensión
durante la fase de balanceo por espasticidad del cuádriceps, etc.
• Las deformidades del miembro superior debidas a espasticidad
muscular: la deformidad en rotación interna del hombro por
espasticidad del subescapular, la deformidad en flexión del codo por
espasticidad del bíceps braquial, la deformidad en flexión de la muñeca
y los dedos de la mano por espasticidad de los flexores del antebrazo, la
excesiva pronación del antebrazo por espasticidad de los pronadores
del antebrazo, la ubicación del pulgar dentro de la palma de la mano por
espasticidad del aductor del pulgar, etc.
• El dolor asociado a la espasticidad excesiva y para disminuir el dolor
postoperatorio en pacientes con importante espasticidad.
• La higiene y el cuidado de pacientes neurológicos severamente
comprometidos
 Objetivos de la aplicación de la toxina botulínica en la espasticidad

• Disminuir gradualmente el potencial de la placa motriz

• Disminuir el estado de hipercontracción
• Relajación muscular
• Facilitar la extensibilidad
• En niños facilitar el crecimiento longitudinal del músculo
• Una mejora de la función:
• en los miembros inferiores: una mejora de la marcha en la que observaremos mayor
comodidad, equilibrio y una disminución de las caídas,
• en el miembro superior nos encontraremos con una mayor facilidad para la realización de
las AVD (higiene, comida, etc.)

• Prevenir complicaciones a largo plazo: luxaciones, deformidades osteoarticulares

principalmente de cadera, pie y muñeca.
• Mejorar la circulación sanguínea
• Favorece la colocación de ortesis y calzado
• Disminuye el dolor asociado a la postura mantenida
• Facilitar la rehabilitación.
• Se recomienda el tratamiento precoz con toxina
botulínica, a ser posible antes de los seis años para
evitar el desarrollo de contracturas fijas, prevenir
luxaciones (especialmente las de cadera) y
posponer o eliminar la necesidad de recurrir a la
cirugía correctora.
• En cuanto al modo de administrar la toxina, tras
realizar diferentes estudios parece ser que se ha
llegado a la conclusión de que no existe diferencia
entre inyectar cerca del punto motor o en el
vientre muscular
Efectos secundarios producidos por la toxina
botulínica

• Debilidad (en los músculos inyectados y no

inyectados)
• Paresia transitoria de vejiga (después del
tratamiento de la espasticidad de los aductores
de la cadera)
• Síndrome generalizado con tetraparesia (tipo
botulismo) que se presenta tras la inyección
intramuscular de toxina botulínica y desaparece
en un período de unas cuatro semanas.
RIZOTOMIA DORSAL SELECTIVA
 Rizotomìa Dorsal Selectiva

• Es una intervención quirúrgica que se realiza sobre

las raíces posteriores de los nervios raquídeos que
trascurren en la cola de caballo, en la parte más
baja del conducto raquídeo.
• Es una opción de tratamiento que permite
manejar el tono anormal y la tensión de los
músculos.
 Rizotomìa Dorsal Selectiva

• Mediante un monitoreo electromiográfico

intraoperatorio realizado por un médico especialista
en neurofisiología, se determinan cuáles son las
raíces nerviosas que forman parte de "circuitos
anormales" que producen y mantienen la
espasticidad.
• La identificación de estas raíces se realiza mediante
la estimulación individual de cada una de las raicelas
que forman las raíces posteriores de los segmentos
lumbosacros destinados a los miembros inferiores
• La respuesta clínica "normal" a la estimulación de una raíz posterior
(sensitiva), es una contracción muscular en el mismo nivel del
estimulado.
Una respuesta clínica "anormal" es aquella por la cual se obtiene una
difusión del estímulo a otros niveles del estimulado. La facilitación
que existe en estos casos motiva que la contracción muscular
persista aunque haya cesado el estímulo radicular, lo que no ocurre
en las respuestas "normales". La respuesta electromiográfica
"anormal" se caracteriza por tener un patrón de tipo "incremental".
• Esta difusión del estímulo y la persistencia de la contracción
muscular, sumada al patrón electromiográfico "incremental"
muestra que la raíz estimulada forma parte de un "circuito
excesivamente facilitado" por la misma, así como las demás raíces
con respuestas "anormales" son selectivamente seccionadas bajo
microcirugía interrumpiéndose así los circuitos anormales causantes
de la espasticidad
 Grupos Espásticos

• Dentro de los grupos espásticos están incluidos la

hemiplejía, cuadriplejía y diplejía espástica. Cualquiera de
estas tres clasificaciones dentro de la parálisis cerebral
pueden ser sometidos a la Rizotomìa Dorsal Selectiva,
pero los resultados funcionales varían manera
significativa.
 Candidatos Ideales para RDS

• Un grupo importante de pacientes que se beneficia con la

Rizotomìa Dorsal Selectiva son aquellos en que la
espasticidad les impide mantener una postura erguida y
poco funcional.
 Candidatos ideales para RDS
• Prematuros
• Sometidos a pocas o ninguna cirugía ortopédica
• Tono muscular anormal producto de la espasticidad
• Edades entre 4 y 10 años
• No mayores contracturas musculares
• Niños que pueden participar de un programa de rehabilitación intensivo
con buen nivel cognitivo.
• Niños con espasticidad pura sin otros tipos de problemas del tono muscular
(Distonía) y tampoco alteraciones en el equilibrio (ataxias).
• La realización previamente de tratamiento neurorehabilitador a la cirugía
no menor de 6 meses
• Buen control motor selectivo
• Motivación y adherencia al tratamiento
 Técnica Quirúrgica
• Anestesia general endotraqueal
• Paciente en decúbito prono que se le realiza una incisión
por la línea media con el abordaje posterior de la columna.
• Se colocan electrodos en los MMII para EMG : cuádriceps ,
aductores de cadera , isquiotibiales , gemelos ,tibial
anterior y 2 electrodos en esfínter anal
• Se realiza laminectomía desde L1 a S1 conservando el
ligamento epiespinoso, interespinoso y ligamento amarillo
posterior de manera de levantar la columna posterior en
bloque de caudal a cefálico y fijarlo proximalmente a la piel
• Duración aproximada 4 horas.
Anatomía Quirúrgica
El grado de espasticidad es importante para decidir el
porcentaje de sección
 Prequirúrgico

• Es fundamental para lograr óptimos resultados a corto y largo plazo

• Educación del niño y la familia
• Planificación pre-quirúrgica
• Trabajar sobre objetivos y expectativas
• Evaluación psicológica
• Laboratorio de marcha
• Examen físico
• Urodinamia y plan de rehabilitación.
Laboratorio de Marcha

• Es una herramienta de medición

cuantitativa del movimiento en tres
dimensiones, mide momentos de
fuerza y potencia en las articulaciones,
emite señales de activaciones de los
músculos y grupos musculares, evalúa
el consumo de energía y realiza una
medición dinámica de la presión
plantar. Captura los movimientos con
marcadores pasivos cuando el paciente
camina en una plataforma de marcha,
obteniendo la información a través de
cámaras infrarrojas con marcadores
refractivos.
 Examen Físico
• Determina la fuerza y el control
selectivo
• Determinar deformidades fijas de
articulaciones y contracturas
musculares
• Evalúa tono muscular con los
cambios posicionales,
• Evalúa deformidades de los
huesos
• Evalúa balance, equilibrio y
postura en bipedestación
• Establece grado de funcionalidad
en las distintas transiciones
posturales.
 Postquirúrgico Inmediato

• Es importante un corsé tóraco-lumbar, para proteger

la columna y evitar flexiones del tórax y férulas
antiequinas
• Movilización precoz pasivas y activas según tolerancia
• 3er y 5to día elevar la cabeza 40° y sentarse
• 6to día bipedestación, ejercicios de abducción de
caderas, extensión de rodillas, y de tobillo
• 7mo al 15 to día se retiran los puntos y se comienza con
el uso de silla de ruedas; la movilización es activa o
activo-asistida (control motor).
 Postquirúrgico

• El objetivo es lograr el re-aprendizaje motor del

niño en forma progresiva, y de los engramas motores
desde cefálico a caudal con un nuevo tono
muscular
• Mejorar la fuerza muscular
• Reeducar marcha y/o actividades de la vida diaria y
uso de extremidades superiores.
• Los resultados posoperatorios muestran mejorías
significativas en el rendimiento funcional del niño
al año de la intervención y permite una mayor
autonomía de los pacientes.
 Rehabilitación

• Es importantísimo que se desarrolle en forma regular

• Importante la preparación de los padres y
participación activa en la rehabilitación
• Siempre documentar el estado del paciente
preoperatorio, en forma objetiva mediante fotos,
videos, análisis de marcha, etc.
• Tener en cuenta que el tratamiento preoperatorio
debe comenzar a realizarse al menos 6 meses antes de
la cirugía.
 Plan de Rehabilitación

• Desarrollar ,reducar y modificar patrones de movimientos , de niveles bajos a

niveles altos (transiciones posturales )
• Fortalecimiento muscular general y analítico
• Trabajos de disociación y contrarrotación de MMII y MMSS
• Alineación biomecánica
• Entrenamiento propioceptivo
• Facilitación e inhibición de patrones de movimiento
• Transferencia
• Control motor postural
• Elongaciones musculares activas y pasivas.
• Entrenamiento aeróbico
 Protocolos de rehabilitación

• Se dividen en cuatro trimestres donde los

ejercicios son similares , cambia su complejidad
• 1ªTrimestre: ejercicios con corset, se lo saca 1
hora por día para higiene
• 2ª, 3ª y 4ª trimestres: se continua trabajando los
aspectos del 1ªtrimestre , según evolución del
paciente
 Problemas postqx comunes
• Hipersensibilidad en piernas y pies durante los primeros días o semanas que
desaparecen espontáneamente. La bipedestación temprana disminuye
esta complicación.
• Espasmos de los flexores que también desaparecen espontáneamente.
Se recomienda acostar de lado al paciente y evitar presión sobre la
superficie de los flexores.
• Postura en cuclillas o flexión de las extremidades inferiores, se debe a
debilidad de los flexores plantares, por lo que deben fortalecerse y/o usar
férulas que controlen la posición (antiequinas articulada que pueda
bloquearse, férula de reacción anterior).
• Colapso repentino de las extremidades inferiores en flexión, las cuales
pueden ser producidas por:
• Debilidad (flexores plantares, cuádriceps y extensores de cadera) y la incapacidad de
controlar el peso del cuerpo cuando el centro de gravedad del paciente está de pie.
• Sincronización anormal de la contracción muscular, causando
reclutamiento inverso de los músculos acoplados con
disminución de la co-contracción.
• Influencia exagerada de reflejos persistentes como respuesta
flexora excesiva o pobre tono extensor.
• El patrón flexor también se puede mejorar con la descarga de
peso, que ayudaría a reclutar más músculos extensores de los
miembros inferiores. Se recomienda fortalecer los músculos
estabilizadores para mantener la bipedestación (con ejercicios
excéntricos e isométricos).
• Vejiga neurogénica transitoria
• Infección de herida operatoria
• Dolor músculo-esquelético
• Cicatriz operatoria hipertrófica
• Escoliosis
Cirugías Ortopédicas

Procedimientos Óseos

Procedimientos de Tejidos Blandos

 Indicaciones
La cirugía ortopédica puede considerarse cuando un niño con
parálisis cerebral tiene:
• Una deformidad ósea o articular que causa dolor o interfiere en
el funcionamiento y que empeora con el tiempo.
• Articulaciones rígidas en forma permanente (contractura).
• Articulaciones luxadas o que funcionan en forma irregular.
• Una deformidad de la columna vertebral que no mejora con otro
tratamiento.
• Una deformidad que hace que algunas actividades de cuidado,
como bañarse, sean extremadamente difíciles o imposibles.
 Osteotomía Desrotadora y
Varizante de Fémur

Objetivo:

• corregir la orientación
(coxavalga y rotación
interna) de la cabeza del
fémur. Mejora la ubicación
del fémur dentro del
acetábulo.
 Osteotomía de Pelvis
• Objetivo: corregir la luxación de cadera. Mejora la
orientación del acetábulo y con ello su capacidad de cubrir
la cabeza del fémur.
• Esta cirugía se combina en muchas ocasiones con una
osteotomía desrotadora y varizante de fémur, el injerto de
hueso que se utiliza es de fémur.
Osteotomía desrotadora proximal
del Fémur

• Objetivo: corregir el
aumento de la
Anteversión femoral que
provoca la marcha rotada.
Mejora la posición y
alineación del miembro
inferior.
 Osteotomía Extensora y
Desrotadora Distal de Fémur

• Objetivo: corregir la
contractura en flexión
fija. Corregir el aumento
de la Anteversión
femoral

• Esta cirugía se combina

en la mayoría de los
casos con el retensado
del aparato extensor
con descenso rotuliano.
 Retensado del Aparto Extensor con
Descenso Rotuliano

• Objetivo: restaurar la posición normal de la rótula;

que se encuentra ascendida. Corregir el déficit de
extensión de rodilla.
Osteotomía desrotadora distal de
tibia
• Objetivo: corregir la
torsión tibial externa.
Reestablecer el ángulo
de progresión del pie,
optimizando la función
del tríceps sural que
flexiona el tobillo y
extiende la rodilla.
 Osteotomía del Calcáneo

• Objetivo: corregir
el pie plano valgo.
• En muchas
ocasiones esta
cirugía se combina
con las
osteotomías de la
primera cuña y/o
cuboides
 Osteotomía de la Primera Cuña

• Objetivo: corregir las deformidades del antepie que

muchas veces lleva a una orientación del pie hacia afuera
y hacia adentro
• Acortamiento de la columna medial (abducción del
antepie) saca una cuña de hueso.
 Osteotomía de Cuboides

• Objetivo: corregir las deformidades del antepie, que

muchas veces lleva a una orientación del pie hacia afuera
o hacia adentro.
 Cirugía multinivel
• La CMN se ha nombrado de diferentes maneras, entre ellas como cirugía
“funcional” o también cirugía “de un solo evento”.
• Básicamente se refiere al procedimiento que reúne varias cirugías
ortopédicas en un solo tiempo quirúrgico y que considera intervenir dos o
más niveles de las extremidades inferiores, vale decir, cirugía que afecte por
ejemplo la rodilla y el tobillo simultáneamente.
• Se diferencia con otras técnicas que también se han intentado en varios
niveles, en que la cirugía multinivel o funcional se basa en los principios
biomecánicos que se han obtenido a través del análisis tridimensional de la
marcha.
• Su objetivo principal es mejorar la marcha del paciente con una enfermedad
neuromotora, luego mejorar su rendimiento al disminuir el gasto
energético y posteriormente, aumentar su independencia y mejorar la
calidad de vida.
 Procedimientos en tejidos blandos

• Elongación de psoas
Objetivo: corregir la contractura en flexión de la cadera
Descripción: El cirujano solo se corta el tendón y deja al musculo
intacto
• Elongación de lo Aductores
Objetivo: corregir la contractura en aducción de cadera. En caso de
subluxación y luxación de cadera
Descripción: el cirujano corta los músculos aductores.
Esta cirugía se puede combinar con la osteotomía varizante y
desrotadora de fémur y osteotomía de pelvis.
• Elongación de los isquiotibiales
Objetivo: corregir la contractura en flexión de rodilla.
En casos severos lleva a la pelvis a retroversión
Descripción: corta el musculo y/o su tendón de acuerdo
al acortamiento.
• Transferencia de Recto Anterior
Objetivo: corregir las dificultades para flexionar la
rodilla durante el balanceo en la marcha
Descripción: en cirujano corta el recto anterior; lo
vuelve a suturar en la misma posición en la cara interna
de la rodilla por lo general en el músculo sartorio
• Transferencia del Semitendinoso
Objetivo: corregir las dificultades para extender la rodilla
durante el apoyo en la marcha. Mejora la posición y alineación
de miembros inferiores
Descripción: El cirujano corta el musculo en su inserción distal;
lo vuelve a suturar en la cara posterior del fémur justo por
arriba de la rodilla (por lo general en el anillo del tercer aductor)
• Hemitransferencia del Tibial Anterior
Objetivo: corregir las deformidades del pie varo/cavo
Descripción: el cirujano divide el tendón en dos mitades y
sutura una de las dos mitades en una nueva posición.
• Hemitransferencia del Tibial Posterior
Objetivo: corregir las deformidades de varo/cavo
Descripción: el cirujano divide el tendón en dos mitades, y
sutura una de las dos mitades en una nueva posición
Muchas gracias