Litiasis

Urinaria
Capítulo XI
DEFINICIÓN
● Formación de concreciones sólidas
(blandas o duras) ubicadas dentro de la
vía excretora. Estas concreciones están
formados por elementos orgánicos y
minerales, disueltos en la orina.

FRECUENCIA
● 2 % de la población sufre de litiasis
urinaria, existen áreas en el mundo
donde las litiasis, son más frecuentes,
en relación con la deshidratación en
climas secos y deficiencias alimentarías.
ETIOPATOGENIA
• Los cálculos están influenciados para su formación por diferentes causas.
• Hay cálculos que pueden formarse en orinas alcalinas y otros en orinas acidas.
• Las litiasis urinarias pueden estar formadas por elementos blandos
(mucopolisacaridos) o elementos duros (cristales), también pueden estar formados
por un solo tipo de cristal “puros” o por varios tipos de cristales “mixtos”.
• El cálculo urinario esta compuesto por elementos cristalinos en el 95 % y de
elementos orgánicos (matriz) del cálculo en 5 %

FRECUENCIA DE LA LITIASIS URINARIA SEGÚN SU

COMPOSICION QUIMICA:
OXALATO DE CALCIO = 70 %
ACIDO URICO = 30 %
FOSFATO DE CALCIO Y MAGNESIO = 15 %
CISTINA = 2 %
 TEORIAS DE LA FORMACION DEL
CÁLCULO URINARIO
La formación de un cálculo urinario es la consecuencia de la pérdida del
equilibrio de tres componentes fundamentales de la orina: el agua, los
cristales, y los factores inhibitorios de la cristalización

TEORIA DE LA MATRIZ ORGANICA.

Consecuencia de una alteración, isquemia, inflamación, se
incrementa la eliminación de sustancias proteicas que serian
la base sobre las cuales se depositarían las sustancias
cristalinas poco solubles.
TEORIA DE LA CRISTALIZACIÓN.
La sustancia formadora del calculo se encontraría en la orina
en mayor concentración por su mayor eliminación, y su
menor disolución.
 ASPECTOS
EPIDEMIOLÓGI
COS
 FACTORES INTRÍNSECOS
Genéticos.-
● El 25 % de los pacientes con esta enfermedad tienen
una historia familiar de cálculos renales.
● Existen trastornos que provocan litiasis renal y son
hereditarios ej. La acidosis tubular renal familiar (ATR) se
asocia a nefrolitiasis y nefrocalcinosis.

Edad.-
● La incidencia alta de cálculos urinarios aparece entre los
20 y 40 años, sin embargo la mayoría de los pacientes
informan un primer episodio en la adolescencia.
● Se vió que los andrógenos aumentaban la excreción
urinaria de oxalato y el depósito renal de cristales de
oxalato de calcio.
 FACTORES EXTRÍNSECOS

Zonas geográficas.- Factores climáticos y estacionales.-

• La prevalencia de cálculos es más alta en • Existe una relación entre la
aquellos que viven en áreas montañosas, temperatura ambiental y la
desérticas o tropicales. incidencia de la enfermedad litiasica
• La geografía representa solo un aspecto urinaria.
de los factores ambientales como: los • Las altas temperaturas incrementan
hábitos alimentarios, la temperatura y la la transpiración, resultando en una
humedad sobrepuestos a los factores orina concentrada, esto promueve el
intrínsecos que predisponen a la incremento de la cristalización
formación de cálculos. urinaria.
 Ingesta de agua.- Dos factores involucrados en la relación entre la ingestión de agua y la urolitiasis son:
1.- El volumen de agua ingerido en oposición al perdido.
2.- El contenido de minerales en el suministro de agua de la región
El contenido de minerales del agua también puede contribuir en las causas de enfermedad litiasica.

MORFOLOGÍA DE LOS CÁLCULOS SOLUBILIDAD DE ACUERDO AL PH. DE LA ORINA

TIPO COLOR SUPERFICIE CONSISTENCIA MEDIANAMENTE

PH POCO SOLUBLE SOLUBLE
SOLUBLE
OXALATO GRIS PARDO RUGOSA DURA
5.5 ACIDO URICO OXALATO FOSFATO
FOSFATO BLANQUESINO-GRIS RUGOSA BLANDA FRAGIL
6 OXALATO ACIDO URICO FOSFATO
ACIDO
AMARRILLENTO LISA DURA 6.5 OXALATO FOSFATO ACIDO URICO
URICO
CISTINA AMARRILLO LISA BLANDA CEREA 7 FOSFATO OXALATO ACIDO URICO

DENSIDAD Y RADIOPACIDAD DEL CÁLCULO

Se ha involucrado en la formación de cálculos CALCULO DENSIDAD RADIOPACIDAD
urinarios a la presencia o ausencia de ciertos
FOSFATO DE CALCIO 22.0 MUY OPACO
oligoelementos en el agua por ej. El zinc es
OXALATO DE CALCIO 10.8 OPACO
un inhibidor de la cristalización del calcio. Por
lo tanto, bajos niveles urinarios de zinc FOSFATO AMONICO MAGNESICO 4.1 MODERADAMENTE OPACO

pueden incrementar la tendencia hacia la CISTINA 3.7 LIGERAMENTE OPACO

formación de cálculos.
ACIDO URICO 3.7 NO - OPACO
Dieta.-
• La ingestión de cantidades excesivas de
purinas, oxalatos, calcio, fosfatos con
frecuencia origina excesiva excreción de estos
en la orina.
• Consumo excesivo de grandes cantidades de
productos lácteos en forma de queso o
derivados.

Ocupación.-
• Más frecuente en personas con ocupaciones
sedentarias.
• Los habitantes de países que tienen mayor
ingreso para gastar en proteínas animales, lo
que lleva a un aumento en las concentraciones
urinarias de calcio, oxalato y ácido úrico.
CÁLCULOS
RENALES
● Los cálculos urinarios no se producen a menos que los
cristales de las sustancias que los compone se formen en
la orina.
● La orina no necesita estar constantemente sobresaturada
para que los cristales se formen o crezcan, una
sobresaturación intermitente como la observada en los
periodos de deshidratación o después de las comidas, es
suficiente.
● Compuestos como el citrato y el fosfato forman complejos
con el calcio, y elementos como el magnesio y el sodio
forman complejos con el oxalato reduciendo en forma
efectiva la concentración iónica libre de cada uno.
● Los sujetos normales tienen inhibidores de la formación,
crecimiento y agregación de los cristales en sus orinas,
entre estos se incluyen complejos de bajo peso molecular,
como el citrato y pirofosfato.
● La orina de pacientes con cálculos recurrentes de oxalato
de calcio tiende a tener saturaciones más altas de oxalato
y calcio, y más bajos de inhibidores que en los individuos
sanos.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Episodio litiasico agudo.- Un cálculo urinario se
presenta con un episodio agudo de cólico renal o
ureteral, porque obstruye el tracto urinario.

La Primera área.- Los cálculos pueden impactarse en

un cáliz del tracto urinario superior, pueden ser
dolorosos, producir hematuria.
La segunda área.- De impactación, en la unión pielo-
ureteral, el diámetro en esta parte es de 2-3 mm.
La tercera área.- De impactación, donde los uréteres
se arquean o montan sobre los vasos iliacos hacia el
interior de la pelvis ósea.
La cuarta área.- De impactación especialmente en el
sexo femenino donde el uréter es cruzado por delante,
por los vasos pélvicos y por el ligamento ancho.
Finalmente la quinta área.- El área más estrecha es la
unión uretero-vesical, es el sitio más común de
impactacion.
 Cáliz / infundibulo

Union ureteropielica

Ureter lumbar

Ureter pelvico

Unión ureterovesical

Cuello vesical /Uretra

Cólico renal.- Ocurre durante la noche o las primeras
horas de la mañana, de aparición súbita. El dolor
comienza en el dorso, se dirige lateralmente hacia el
abdomen, y se irradia al área de la ingle y el testículo en
el hombre o los labios mayores de la vagina en la mujer.
Los pacientes encuentran imposible quedarse quieto, se
mueven retorciéndose de dolor. A medida que el cálculo
migra hacia el uréter medio, el dolor tiende a irradiarse
al área abdominal y el flanco. Cuando los cálculos están
cerca de la vejiga, puede existir polaquiuria y urgencia
miccional.
Signos físicos.- Los pacientes no hallan alivio en
ninguna posición, la fiebre no esta presente, a menos
que haya infección, puede haber HTA por el dolor y la
agitación.
Análisis de orina.- Existe la presencia de micro
hematuria o hematuria macroscopica, puede aparecer
piuria moderada, hay un número significativo de
piocitos en la orina. Presencia de cristales en la orina,
del mismo tipo de las que forma el cálculo.
 Examen
Radiológico
 PLACA SIMPLE DE ABDOMEN
Radiografías de rutina ordenadas, son Rx
simples de riñón, uréter, vejiga.
● Los cálculos de fosfato de calcio
(apatita) son los más radio-opacos,
con densidad similar a la del hueso.
● Los cálculos de oxalato de calcio son
radio-opacos.
● Los cálculos de fosfato amónico
magnésico (estruvita) son menos
radio-opaco que los de calcio.
● Los cálculos de cistina son
ligeramente radio-densos.
● Los de acido úrico son radio-lucidos.
● Los cálculos de oxalato de calcio
deben tener más de 2 mm de
espesor para aparecer en las
radiografías, para que los cálculos
de cistina sean visibles necesitan
tener 2-4 mm de espesor.
Cálculo coraliforme.- Se forman en casos de
infección urinaria crónica, en orinas alcalinas,
compuesto por fosfatos cálcico, amónico,
magnésico. De crecimiento rápido pueden llenar la
pelvis renal, no provocan obstrucción al flujo
urinario, la orina fluye alrededor del cálculo. El
tratamiento es la nefrectomía, siempre y cuando
exista el otro riñón sano.

ECOGRAFÍA
Método no invasivo que muestra tanto el cálculo urinario
como la hidronefrosis resultante, por encima de la
obstrucción del cálculo. Tiene una sensibilidad del 95 %, sin
embargo, en pacientes con cálculos pequeños no pueden ser
visualizados o detectados.
 TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
La TAC establece con certeza la ubicación y el tamaño del
cálculo. No requieren agentes de contraste, tiene una
relación costo-efectividad muy favorable. Identifica otros
criterios, para valorar la obstrucción; hidronefrosis
unilateral, dilatación del uréter afectado, otros hallazgos:
pared ureteral edematoso, diferencias entre flebolito y
cálculo ubicado en la pelvis ósea.

RESONANCIA MAGNÉTICA
Urorresonancia magnética, efectivo en la detección de la
dilatación del tracto urinario, visualiza los uréteres dilatados
por obstrucción. Tiene utilidad, cuando los pacientes tienen
deterioro renal o alergia a los materiales de contraste, y
cuando los RX están contraindicados. Puede identificar la
presencia de líquido perirrenal en el 87 % de los riñones
obstruidos y el sitio de la obstrucción.
 PROCESO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
● La extracción de un cálculo es necesaria
cuando hay evidencia de obstrucción,
deterioro renal progresivo, dolor intenso que
no remite.
● Los pacientes obtienen alivio con una
inyección intra-muscular de 50 a 100 mg de
Meperidina o 10 a 15 mg de Morfina.
● La hospitalización por cálculos renales es
obligatoria bajo tres circunstancias clínicas:
1. En pacientes con síntomas que no controlan
con medicación oral.
2. En presencia de anuria por cálculos, ocurre
frecuentemente en pacientes que tienen un
solo riñón o con un cálculo obstructivo e
infección urinaria.
3. Pacientes con cálculos ureterales obstructivos
mayores de 6 mm. Requiere intervención por
procedimiento urológico.
 EFECTOS DE LA OBSTRUCCIÓN URETERAL,
SOBRE LA FUNCIÓN RENAL
● La obstrucción ureteral ya sea parcial o completa,
produce un progresivo disminución de la función
excretora renal
● Moody y col. (1.975) dividieron en 3 fases la respuesta
renal a la oclusión ureteral:
1. De 0-12 horas el flujo sanguíneo renal homolateral y las
presiones ureterales suben.
2. De 5 -12 horas el flujo sanguíneo renal cae, mientras que
las presiones ureterales continúan subiendo
3. De 5- 18 horas tanto el flujo sanguineo renal como las
presiones ureterales caen.
● La obstrucción ureteral lleva a una disminución de la
función renal. Si la obstrucción persiste por 2 semanas
aparecen depósitos de tejido conectivo (cicatriz) en los
haces musculares.
● La obstrucción ureteral crónica lleva a una disminución
del peristaltismo y de la presión, la presencia de
infección urinaria deteriora la función renal.
ANÁLISIS DE LOS CÁLCULOS URINARIOS
La mayor parte del tratamiento medico de la enfermedad litiasica, hoy se
basa en el análisis de los cálculos porque requieren el conocimiento de
su composición.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CON UN PRIMER

EPISODIO DE LITIASIS
Se realiza una evaluación metabólica simplificada, realizarse un
urograma excretor, análisis de orina, cultivo de orina, hemograma
completo, análisis físico químico de un calculo expulsado
espontáneamente. El PH urinario de bajo de 6, sugiere que la orina acida
pueda ser la causa de la cristalización del acido úrico.

EVOLUCIÓN DEL PACIENTE CON LITIASIS

MÚLTIPLE RECURRENTE
La precisión diagnostica depende del número de muestras de orina 24
hrs. recolectados. En el laboratorio se calcula el volumen total y analiza
los factores metabólicos de riesgo (calcio, oxalato, acido úrico, citrato,
PH) así como el volumen total sodio, sulfato, fósforo, magnesio.
 Principios del
Tratamiento Médico
• El tratamiento médico para la enfermedad
litiasica cumple dos propósitos
1.- El tratamiento del episodio agudo.
2.- Prevención de la recidiva litiasica, o la
formación de cálculos nuevos.
• Es útil para el paciente con cálculos
existentes o procedimientos urológicos o
quirúrgicos.
• El paciente con cálculos de ácido úrico el
tratamiento medico es exitoso, al provocar la
disolución del cálculo.
 Medidas
Generales de
Prevención
Hidratación.- Es efectiva para
prevenir la formación de cálculos. Ha
sido por mucho tiempo el pilar de
cualquier programa de tratamiento
dirigido a evitar la recurrencia
litiasica.
Dieta.- Los componentes de los
cálculos renales provienen de la
comida ingerida, la restricción
alimentaría es una estrategia
importante para el tratamiento.
Proteína alimentaría.- La incidencia
de cálculos renales es más alta en
poblaciones en las que la ingestión
de proteínas es mayor. Las proteínas
incrementan la excreción urinaria de
calcio, oxalato, ácido úrico y la
probabilidad de formación de
cálculos es evidente.
 MEDIDAS ESPECIFICAS
Tiazidas.- Estimulan de forma directa la reabsorción de
calcio y promueven la excreción de sodio. La dosis de 50
mg 2 veces por día, la hidroclorotiazida provoca una
reducción media de 150 mg por día en pacientes con
normocalciuria, y de 400 mg. por día en pacientes
hipercalsiuricos.
Allopurinol.- Inhibe a la xantina oxidasa, y disminuye la
producción de acido úrico, se ha usado 100 mg tres
veces por día para el tratamiento de las nefrolitiasis,
hiper uricosuricas de oxalato de calcio y acido úrico.
Citrato.- El tratamiento es un nuevo y prometedor para
la prevención de la enfermedad litiasica recurrente por
oxalato de calcio.
Magnesio.- Algunas sales de magnesio aumentan la
excreción urinaria de magnesio y de este modo generen
una mayor relación magnesio calcio en la orina, lo cual
favorece la protección contra la formación de cálculos.
Cálculos
Vesicales
Predominantemente en los hombres. Presente en >
de 50 años, se asocia con la obstrucción del orificio
de salida vesical.
Los cálculos son de ácido úrico en orinas no
infectadas o por estruvita en orinas infectadas.
Usualmente hay uno solo en la vejiga, pero en orinas
retenidas hay varios y de tamaño variable.
Síntomas.- Micción dolorosa e intermitente y
hematuria terminal. El dolor severo aparece al final
de la micción, cuando el cálculo se impacta en el
cuello vesical, puede haber interrupción del chorro
miccional.
Diagnostico.- La cistoscopia es el método más
seguro para la detección de cálculos de la vejiga.
Tratamiento.- La desobstrucción de la vejiga,
corrección del estancamiento vesical y la extracción
de cuerpos extraños disminuye los síntomas y las
recidivas de litiasis vesical. Las irrigaciones
intravesicales 2-3 veces por día con soluciones de
ácido acético al 0,25 o 0,5 %, también sirve como
profilaxis de los cálculos de estruvita. Los cálculos de
ácido úrico pueden disolverse con soluciones
alcalinas.
 Cálculos en la Próstata
Clasificación.- Se desarrollan en los tejidos o acinos de la
glándula. Están formados por material calcáreo, son
cuerpos ovoides, redondos de 2-5 mm presentes en las
glándulas prostáticas. Relativamente frecuentes en hombres
mayores de 50 años.
Diagnostico.- Por cistoscopia, con frecuencia revela
agrandamiento prostático, ocasionalmente se siente una
aspereza cuando pasa el uretroscopio, a veces protruye
hacia el interior de la uretra y la obstruye.
Tratamiento.- En presencia de cálculos múltiples
sintomáticos e infección el tratamiento es la prostatectomia.
CÁLCULOS URETRALES EN LOS HOMBRES

La mayoría de los cálculos son expulsados desde la vejiga

hacia la uretra. Raramente pueden formarse de forma
primaria. Son el 1 % de los cálculos de la via urinaria.
Síntomas.- Mientras orina, el paciente experimenta una
repentina interrupción de la micción y luego incapacidad
para vaciar la orina. Es posible palpar el cálculo dentro de la
uretra peniana, el dolor severo puede irradiarse a la punta
del pene. Cuando el cálculo esta alojado en la uretra
posterior el dolor esta referido al periné y al recto. Cuando
esta alojado en la uretra anterior, el dolor se ubica en el sitio
del impacto.
Tratamiento.- Depende del tamaño, forma, posición. Si se
encuentra en uretra anterior puede ser extraído mediante
pinza. Un procedimiento no invasivo es la instilación
intrauretral de un gel de lidocaina al 2 %, también se utiliza
el uretroscopio. Cuando hay estrechez obstruye el pasaje
del cálculo se hace una uretrotomia, el cálculo alojado en la
fosita navicular, puede ser extraido por meatotomia.
CÁLCULOS URETRALES EN LAS MUJERES
Es infrecuente, se atribuye a dos factores; La uretra
corta en la mujer, y los cálculos son raros en la vejiga.
Síntomas y diagnostico.- Los síntomas de divertículo
uretral con o sin cálculo, son los de infección urinaria
baja, dolor coital, puede aparecer excrecion de pus, en
el examen existe presencia de una masa dura a nivel
de la pared anterior de la vagina en área uretral.
Tratamiento.- Un divertículo que contiene un cálculo
es quirúrgico.

CÁLCULOS EN PREPUCIO
Se forman en presencia de una fimosis, hay 3 tipos de cálculos
prepusiales.
1.- Surgen por espesamiento del esmegma que se impregna con
sales calcáreas.
2.- Se forman en orinas estancadas en el saco formado por una
fimosis, por fosfato amonico magnesico o fosfato de calcio.
3.- Cálculos expulsados desde la vejiga hacia el interior de la
uretra, o por ulceración a través de la fosita navicular.
El síntoma usual es la balanopostitis, el diagnostico se establece
por palpación. El tratamiento es a través de la circuncisión.
Tratamiento
de la Litiasis
Urinaria
 TRATAMIENTO MEDICO
• Primera medida calmar el dolor mediante analgésicos por vía
oral o parenteral ej. Meperidina 100 mg inyectable via I.M.
• Los antiespasmódicos puros de la fibra muscular lisa
(Diazepan, Aminofilina, etc.)
• En presencia de un cálculo puro de ácido úrico, el
tratamiento con allopurinol facilita su achicamiento y su
expulsión.
• No existe ningún medicamento por vía bucal que disuelva los
cálculos de otro tipo.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Abarca una serie de procedimientos para extraer los cálculos
de la via urinaria, la indicación de estos procedimientos se
basan en:
A.- Cálculos que evolucionan con infección urinaria crónica
B.- Daño renal progresivo
C.- Obstrucción urinaria severa
D.- Hematuria importante
El tratamiento quirúrgico de las litiasis urinarias debe
asegurar:
1.- Eliminación de todos los cálculos.
2.- Reparar las anormalidades anatómicas que provocan
obstrucción urinaria.
3.- Conservación al máximo de tejido renal funcionante.
4.- Extirpación de áreas necróticas.

El mejor tratamiento es la “litotripsia” con ondas de

choque extracorpórea. El cálculo debe tener más de 5 mm
de diámetro, no estar acompañado de obstrucción, ni
infección en curso.
Este método permite la eliminación de cerca de 90 % de las
litiasis pielicas y ureterales.
Los pacientes reciben 1.000-1.500 pulsos de onda de
choque. El calculo comienza a fragmentarse luego de los
primeros 200 pulsos.
Los fragmentos litiasicos pequeños se eliminan
espontáneamente por vía natural con la orina en los días
subsiguientes.
 CIRUGÍA ABIERTA
Esta indicada para la extracción de las concreciones
litiasicas, y la corrección de procesos obstructivos.
En otras casos empleado como tratamiento de
emergencia o complementario por complicación o
métodos insuficientes.

A.- Nefrectomía: Si la recuperación renal no es posible

B.- Nefrectomía parcial: Se emplea cuando un
segmento renal se encuentra deteriorado y es nido de
litogenesis
C.- Píelolitotomía: Para extraer cálculos caliciales, o
prolongaciones de un cálculo coraliforme.
D.- Pielonefrolitotomia: Sección del parénquima renal
combinado con apertura de la pelvis renal, para
extracción de cálculos coraliformes pielicos y sus
prolongaciones.
E.- Pielolitotomia y coagulo: Utilización de una mescla
de fibrinogeno y trombina humana, para formar un
coagulo, que se introduce en la pelvis renal durante la
operación para facilitar la extracción de todos los restos
litiasicos.
GRACIAS