UNIVERSIDAD DE ORIENTE

NÚCLEO BOLÍVAR
IVSS HOSPITAL RAÚL LEONI OTERO
SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

Estados
hipertensivos del
embarazo • Tutora: Dra. Eglys Páez

• Interna de pregrado: Andrea Chávez Contreras

San Félix, 9 de junio de

 Definición
✢ Se define como Hipertensión, la tensión arterial
sistólica
igual o mayor a 140 mmHg y/o tensión arterial
diastólica igual o mayor a 90 mm Hg, registrada en
dos tomas separadas por lo menos por 6 horas en el
transcurso de una semana.
 1era causa de
muerte Materna en Venezuela

5 a 10%
De los embarazos

Más de 150.000
Muertes maternas anuales a nivel mundial (98% en países
subdesarrollados)
 Etiopatogenia

✢ DESCONOCIDA.
✢ Teorías:
1. Placentación anormal.
2. Factores inmunológicos y genéticos.
3. Desbalance prostaciclinas /tromboxanos
4. Coagulopatía
Placentación anormal.
Desequilibrio entre Prostaciclinas y Tromboxanos

Prostaciclinas:
✢ Disminución de La Vasoconstricción.
✢ Disminución de La Agregación Plaquetaria.
✢ Disminución de La Dinámica Uterina.
✢ Aumento del Flujo Sanguíneo Útero-Placentario.
Tromboxanos:
✢ Aumento de La Vasoconstricción.
✢ Aumento de La Agregación Plaquetaria.
✢ Aumento de La Dinámica Uterina.
✢ Disminución del Flujo Sanguíneo Útero-Placentario.
 FACTORES INMUNOLOGICOS
Y GENETICOS

MALA ADAPTACION

Patología vascular previa PLACENTACION DEFECTUOSA Enfermedad trofoblástica

PERFUSION PLACENTARIA
DISMINUIDA (isquemia -
hipoxia)

Activación de la
vasoespasmo Disfunción endotelial coagulación

Permeabilidad capilar Trombocitopenia CID

hipertensión
aumentada

Proteinuria edema
 Fisiopatología


Estos cambios reducen el flujo útero placentario, con trombosis del lecho
vascular placentario, depósitos de fibrina, isquemia e infartos de la
placenta


Los hallazgos clínicos de la preeclampsia pueden manifestarse como:

 Un síndrome materno (hipertensión y proteinuria con o sin anomalías

sistémicas), y/o Un síndrome fetal (restricción del crecimiento
intrauterino, reducción del líquido amniótico e hipoxia fetal)
 Factores de riesgo
✢ Antecedentes De Preeclampsia-Eclampsia
✢ Mujeres Nulíparas
✢ Extremos De Edad Reproductiva: La pacientes adolescentes tienen más
riesgo de hacer Preeclampsia. Las pacientes de edad más avanzada,
mayores a los 35 años tienen mayor riesgo de hacer Enfermedad
Hipertensiva Crónica.
✢ Embarazo Múltiple
✢ Obesidad: IMC > 35kg/m2
✢ Hipertensión Crónica de Base
✢ Nefropatía Crónica
✢ Diabetes Mellitus Pregestacional , tipo 1 o 2.
✢ Trombofilias
✢ Enfermedades Autoinmunes
Clasificación
Clasificación del Estado Hipertensivo del
embarazo Clasificación

Hipertensión inducida Hipertensión HTC con Hipertensión

por el embarazo preeclampsia
(HIE) crónica sobreagregada Gestacional

Precede a la gestación
o antes de las 20 sdg, HTC que se exacerba Después de 20 sdg, sin
Preeclampsia persiste después del luego de las 20 sdg proteinuria ni edema
término del embarazo

Hay proteinuria y/o

Generalmente no tiene edema. Puede Transitoria: HTA que
Eclampsia proteinuria ni edema evolucionar a termina en puerperio
Eclampsia

Crónica: Nunca
Síndrome de HELLP descienden las cifras
tensionales
 Hipertensión Gestacional
 Detección de valores de tensión arterial igual o mayores a
140/90 mm Hg en dos tomas separadas por 6 horas., descubierta
por primera vez DESPUÉS de las 20 semanas de gestación.

 No cursa con proteinuria ni edema.

 El diagnóstico de Hipertensión Gestacional o Inducida por el

Embarazo es confirmado si la TA ha retornado a valores
normales dentro de las 12 semanas del postparto.
Hipertensión crónica
 Hipertensión diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas de gestación,
o hipertensión que se diagnostica por primera vez durante el embarazo y no resuelve a las 12
semanas postparto.

 La hipertensión crónica durante el embarazo se clasifica como:


LEVE: TA >140 / 90 mm Hg

SEVERA: TA >160 / 110 mm Hg


El diagnóstico es sencillo de hacer en mujeres que refieren tomar medicaciones anti
hipertensivas antes de la concepción.


Sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil de distinguir de la hipertensión gestacional
cuando la mujer se presenta a la consulta luego de la semana 20 semanas.
Pre eclampsia Sobreimpuesta a la Hipertensión
Crónica

 Ante la aparición de proteinuria luego de las 20 semanas o brusco aumento de valores basales conocidos de proteinuria previos, o
agravamiento de cifras de TA y/o aparición de síndrome HELLP y/o síntomas neurosensoriales en una mujer diagnosticada previamente
como hipertensa
 PEOR PRONÓSTICO
Pre eclampsia sobreimpuesta a una Hipertensión Crónica
 Las hipertensas crónicas tienen riesgo aumentado de
desarrollar preeclampsia en sus embarazos.
  Desorden multisistémico que se
Pre eclampsia
manifiesta, en general, a partir de las 20
semanas de gestación, ante la detección de
valores de TA iguales o mayores a 140/90
mm Hg asociado a la presencia de
PROTEINURIA.
 Pre eclampsia
 LEVE:
1. TA > 140/90 mmHg en 2 ocasiones separadas
por 4-6hrs
2. Proteinuria igual o superior a 300 mg/24 hs.
(Tira Reactiva de + o ++)
3. NO HAY AFECTACIÓN DE ÓRGANOS
BLANCOS

 SEVERA:
1. TA > 160/110mmHg
2. TA menor pero asociado a Proteinuria ≥5 g/24hrs (Tira
reactiva +++ o ++++)
 Pre eclampsia
SIGNO DE
Alteraciones hepáticas:
Alteraciones Hematológicas:
Alteraciones de la función renal
CHAUSSIER: Trombocitopenia (plaquetas <
Elevación de enzimas, 100.000) Creatinina Sérica > 0,9 o 1,2
Epigastralgia
epigastralgia persistente,por
nauseas,
Hemólisis
mg/dl
vómitos, dolor en cuadrante Oliguria (menos de 50 ml/hr o
distensión de la cápsula
superior derecho CID (Coagulación Intravascular 500 ml/24 hr)
de Glisson por diseminada)
hemorragia
perilobulillar
Alteraciones Neurológicas
Hiperreflexia Tendinosa
Alteraciones Visuales
Cefalea Persistente RCIU /
Visión borrosa, escotomas
Hiperexcitabilidad psicomotriz centellantes, diplopía, fotofobia Oligohidramnios
Alteración del sensorio /
Confusión

Desprendimiento de Cianosis / edema agudo de

placenta pulmón
 Eclampsia

Desarrollo de convulsiones tónico-clónicas

generalizadas y/o de coma inexplicado en la 2da
mitad del embarazo, durante el parto o puerperio,
no atribuible a otras patologías.
 Eclampsia
 En algunos casos, el ataque eclámptico precede a otras manifestaciones clínicas
(HTA) o de laboratorio (proteinuria, etc.) características de la preeclampsia.
 Las convulsiones de la eclampsia son del tipo generalizadas tónico – clónicas.
 Seguido a la convulsión sobreviene un período post-ictal, de duración variable,
luego del cual y al recobrar el estado de conciencia, la paciente no puede recordar
nada de lo sucedido
 Puede presentar convulsiones repetidas.
 Es necesaria la hospitalización urgente de la paciente en el nivel adecuado para la
correcta asistencia y estabilización materno-fetal y finalización del embarazo
 Síndrome de Hellp:
Grave complicación caracterizada por la
presencia de Hemólisis, disfunción Hepática
y Trombocitopenia en una progresión
evolutiva de los cuadros severos de
hipertensión en el embarazo.
El Cuadro Clínico Del Síndrome De HELLP, es prácticamente igual al
de La Preeclampsia Severa. El manejo de este síndrome es similar al de La
Eclampsia. Se caracteriza por:

 Dolor en epigastrio e hipocondrio derecho (90%)

 Mal Estado General (90%)
 Nausea Y Vómito (50%)
Se basa en cuatro pilares:
 Hemólisis: LDH > 700 UI/L
 TGO >70 UI/L o TGP > 40 IU/L 1. El diagnóstico temprano.
 Plaquetas < 100.000/µl 2. La finalización del
embarazo expeditivo.
3. La terapia agresiva de las
complicaciones
4. Prevención de Eclampsia
con Sulfato de Magnesio
Complicaciones del Sx. De HELLP
Son las mismas a las que puede llegar una paciente con
Preeclampsia Severa:
✢ Estado Procoagulante (CID)
✢ DPPNI
✢ IRA: Por Hipoperfusión.
✢ Edema Pulmonar
✢ Hematoma Hepático Subcapsular
✢ Desprendimiento De Retina
✢ Alteraciones Hepáticas: Hígado Graso, Falla Hepática,
Infarto Hepático, Elevación De TGO y TGP (1000-2000)
✢ Mortalidad Fetal: Debidas a Prematurez , DPPNI y
Sufrimiento Fetal Agudo
Evaluación y
diagnóstico
 Evaluación de la paciente hipertensa

EVALUACIÓN CLÍNICA:
 TA, Pulso, Aparato cardiovascular y respiratorio
 Presencia de edemas localizados y/o generalizados, várices, reflejos osteotendinosos, palpación abdominal.


EVALUACION OBSTÉTRICA:
 Amenorrea
 Altura Uterina
 Maniobras de Leopold
 Movimientos Fetales (MF)- Latidos cardíacos fetales (LCF)
 Tono y contractilidad uterinos
 Pérdidas genitales (sangre-líquido amniótico)
 Especuloscopía y tacto vaginal según corresponda
 Diagnóstico

Diagnóstico de HTA:
 Se deberá controlar la TA a todas las embarazadas en cada visita.
 Se considera hipertensión al registro de dos tomas de tensión arterial igual o mayor a 140/90
mm Hg, separadas por 6 horas.


Diagnóstico de Proteinuria:
 Proteinuria de 24hrs: Método de elección para evitar las fluctuaciones que puede haber
durante el día.
 La proteinuria se define como la presencia de 300 mg o más en una muestra de
orina recolectada durante 24 horas.
 Recordar que es un marcador tardío de la enfermedad y que se debe pedir en forma
reiterada, dado que puede estar ausente en los comienzos de la misma

 Relación proteinuria/creatinina:

Mayor a 0,19g proteínas/g se asocia a una excreción urinaria de proteínas mayor a 300
 Diagnóstico

Diagnóstico Proteinuria:
 TIRA REACTIVA

 Valores de 2+ o mayores se consideran positivos para el diagnostico de

proteinuria significativa.

 Se recomienda su confirmación por los métodos anteriormente descriptos

Exámenes complementarios
 Exámenes complementarios

Evaluación cardiovascular
 Electrocardiograma (ECG) y Examen clínico cardiológico.


Fondo de ojo
 No es necesario realizarlo de rutina. Se solicita en el transcurso del control prenatal en los casos de hipertensión crónica
o en pacientes preeclámpticas/eclámpticas con manifestaciones persistentes de compromiso oftalmológico.


Ecografía renal
 En casos de alteración de la función renal, infecciones urinarias a repetición o antecedentes de nefropatías.


Ecografía Hepática
 Realizarla en casos de Síndrome Hellp, ante presunción clínica de hematoma subcapsular, rotura hepática o
hemoperitoneo por dolor en cuadrante superior derecho del abdomen o epigastrio y/o descompensación hemodinámica.


TAC-RMN de SNC
 No recomendado ante episodio eclámptico. Sólo en casos de sospecha clínica de complicación neurológica (hematoma
o hemorragia cerebral), recurrencia deconvulsiones que no responden a las medidas terapéuticas recomendadas o
ceguera cortical, especialmente post Eclampsia
Manejo
 Manejo de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo

El manejo obstétrico de la preeclampsia se basa

fundamentalmente en el balance entre la salud feto-neonatal y la
salud materna.

La finalización del embarazo es la terapia apropiada para
la madre, pero puede no serlo para el feto y/o neonato
La medicación antihipertensiva reduce el riesgo de
pretérminos.
progresión a hipertensión severa, pero no reduce la
incidencia de preeclampsia ni mejora los resultados
perinatales
 Criterios de hospitalización

✢ Se recomienda hospitalización en aquellas embarazadas que

presenten preeclampsia, en cualquiera de sus formas.
Control de la salud fetal en las pacientes hospitalizadas
 Manejo de los Trastornos Hipertensivos del Embarazo

HIPERTENSIÓN CRÓNICA
 El objetivo del tratamiento es evitar la crisis hipertensiva y permitir continuar
el embarazo hasta alcanza la madurez fetal.

 El tratamiento precoz no previene el desarrollo de preeclampsia, por lo tanto

solo se iniciará cuando esté indicado.

 A las pacientes que estén recibiendo Inhibidores de enzima convertidora

(IECA) o antagonistas de Angiotensina II (ARA II) se les modificará la
medicación en la consulta preconcepcional), o en su defecto, en la primera
visita al control prenatal.
 Medidas generales en Pre eclampsia leve
✢ Cambios En El Estilo de Vida.
✢ Reposo Absoluto
✢ Mayor Consumo De Proteínas Animales: Dieta Hiperproteica, con Proteínas de
Alto Valor Biológico como leche y sus derivados, carnes, pollo y pescado.
✢ Dieta Normosódica
✢ Evitar Embarazos Prolongados: A mayor tiempo de gestación, mayor riesgo de
complicación. Estas son pacientes a las que se les debe interrumpir el embarazo a
las 37 semanas de gestación.
✢ Monitorización Estrecha: Tensión Arterial, edema, ultrasonograma, creatinina,
Ácido Úrico (mayor de 5.5 indica de mal pronóstico fetal), Proteinuria,
Hemoglobina y Hematocrito, Transaminasas: TGO y TGP.
 Medidas en Pre eclampsia severa
✢ Obligatoriamente de Manejo Hospitalario.
✢ El tratamiento, es La Interrupción del Embarazo. Se debe cumplir
Inducción de Maduración Pulmonar y 48 a 72 horas después se debe
extraer el producto.
✢ Curva de Tensión Arterial
✢ Volumen Urinario
✢ Estado de Conciencia
✢ Dolor en Epigastrio
✢ Hematología, Urea, Creatinina, Ácido Úrico, PT, PTT, LDH,M TGO,
TGP, Proteinuria
✢ Electrocardiograma, en caso de sospechar de Patología Cardiaca
Tratamiento
farmacológico
Maduración pulmonar, uso de antihipertensivos y
prevención de convulsiones
1. Maduración pulmonar fetal

✢ Se recomienda la maduración pulmonar fetal con glucocorticoides

inyectables en las embarazadas con hipertensión arterial, entre las 24 y 34
semanas de gestación.

✢ Betametasona:
○ 1 ampolla IM de 12 mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de acetato) cada 24 hs,
total 2 dosis o bien,

✢ Dexametasona:
○ 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.
2, Antihipertensivo
✢ Drogas recomendadas para el manejo vía oral (ambulatorio)

✢ El tratamiento se inicia con la dosis mínima y se modificará

según necesidad.
✢ Los Inhibidores de Enzima Convertidora (IECA)
y los antagonistas de
✢ Angiotensina II (ARA II) están contraindicados
en el embarazo, por su asociación con RCIU,
Oligohidramnios, muerte fetal intrauterina y
alteración de función renal del neonato.

✢ No se recomienda Prazosín ni Atenolol

(ASOCIACIÓN CON MUERTE FETAL Y RCIU
RESPECTIVAMENTE)
 Emergencias hipertensivas

✢ Crisis hipertensiva: TA > 160/110 mm Hg

○ El objetivo es prevenir las potenciales complicaciones

cerebrovasculares y cardiovasculares como la encefalopatía,
la hemorragia intracraneana y la insuficiencia cardíaca
congestiva

○ Se considera como respuesta la disminución de 30 mm Hg y

20 mm Hg en la sistólica y diastólica respectivamente
 3.Prevención de convulsiones

• Sulfato de Magnesio (SO4Mg) debe ser utilizado como droga de primera línea
para la prevención de las convulsiones eclámpticas en mujeres durante el embarazo, parto
o puerperio con preeclampsia grave.
• Debe su papel como bloqueador de los receptores N-metil aspartato (NMDA) en el
cerebro, los cuales activados en respuesta a la asfixia, aumentando el flujo de calcio hacia
las neuronas causando la injuria celular.
• Produce vasodilatación, con la subsiguiente reducción de la isquemia cerebral, efecto
también observable en la vasculatura periférica, generando disminución de la tensión
arterial leve, y además disminución del tono uterino
Administración del sulfato de magnesio
 Monitoreo clínico de la paciente con sulfato de Magnesio

✢ El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios:

○ 1. Reflejo rotuliano presente

○ 2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones / minuto
○ 3. Diuresis mayor a 100 ml/h

✢ Los reflejos rotulianos y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30

minutos
✢ Si disminuye la excreción urinaria, se debe reducir velocidad de infusión a la mitad o
retirar.
 Intoxicación por Sulfato de Magnesio
✢ Ante sospecha clínica de intoxicación (disminución de la frecuencia
respiratoria, depresión respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o
paro cardíaco):

○ El Gluconato de Calcio es el antídoto, y se administrará 1g IV

lento (1 ampolla).

○ Administre Oxígeno a 4 l/min por catéter nasal, o 10 l/min por

máscara, oximetría de pulso y, en casos más severos, proceder a la
intubación endotraqueal y asistencia respiratoria mecánica
 Manejo de la eclampsia
✢ Evitar las lesiones maternas durante la convulsión.
✢ Mantener una adecuada oxigenación. Mantener la vía aérea permeable y administrar
oxígeno, oximetría de pulso
✢ Colocar sonda vesical y bolsa colectora para medir diuresis horaria
✢ Administrar Sulfato de Magnesio
✢ Control de la hipertensión arterial. (Se podrá utilizar Labetalol, Hidralazina, en
esquemas endovenosos, o Nifedipina vía oral sólo si ha recobrado la conciencia)
✢ Realizar análisis de laboratorio en forma seriada
✢ Interrupción del embarazo
✢ Continuar la infusión endovenosa de mantenimiento con Sulfato de Magnesio,
durante todo el procedimiento quirúrgico.
 El Sulfato de Magnesio es el
anticonvulsivante de elección para las
pacientes con eclampsia

✢ Reduce el riesgo de la recurrencia de la eclampsia

✢ En casos de recurrencia de convulsiones, se debe mantener infusión

por 24 hs desde el último episodio o desaparición de síntomas
prodrómicos neurosensoriales

✢ Ante falta de respuesta a los tratamientos IV, reiterando episodios

convulsivos, se deberá completar evaluación neurológica mediante
RMN o TAC cerebral, para establecer la posibilidad de
complicación hemorrágica y diagnóstico diferencial con otras
patologías neurológicas.
• La maternidad es lo más
grande y lo más difícil –
Ricki Lake

Gracias.