UNIVERSIDAD DE ORIENTE
NÚCLEO BOLÍVAR
HOSPITAL DR. RAÚL LEONI OTERO
SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
Hemorragias del primer y
tercer trimestre
IP: María Fernanda Contreras Muñoz
Ciudad Guayana, junio de 2017
HEMORRAGIAS DEL PRIMER TRIMESTRE
CAUSAS NO
CAUSAS OBSTÉTRICAS
OBSTÉTRICAS
Aborto Cervicitis
Cáncer del cuello
Embarazo ectópico
uterino
Enfermedades del
Miomas
trofoblasto
Pólipos
Trauma genital
ABORTO
OMS: Interrupción del embarazo
antes de las 22 semanas de gestación,
o con embrión o feto menor de 500
1 gramos
Incidencia:10-15% de los embarazos
2
80% en las primeras 12 semanas
3
Causa más frecuente de hemorragia en la primera miitad del
embarazo
4
ABORTO: etiología
Factores fetales
• Desarrollo anormal
• Genéticas
Factores maternos
• Factores maternos
• Edad avanzada
• Infección
• Enfermedades crónicas
• Trastornos endocrinos
• Anomalías inmunológicas
Otras
• Causas idiopáticas
• Separaciones corioamnióticas
• Incompetencia cervical
ABORTO: Clasificación
Espontáneo
Intencionalidad
Provocado
Habitual
Aborto
Frecuencia
Recurrente
Temprano
Edad gestacional
Tardío
ABORTO: evolución clínica
Amenaza de aborto
• Se manifiesta por dolor en el hipogastrio leve y sangrado
genital escaso
• Sin cambios del cuello uterino.
Aborto inminente
• Hemorragia vaginal
• Cambios en el cuello uterino
• OCI abierto, como consecuencia de la dinámica uterina.
ABORTO: evolución clínica
• Sangrado vaginal
• Contracciones uterinas. Ruptura de membranas.
Abor • Presencia de material fetoplacentario en el canal cervical.
to • Pérdida de líquido.
inevi
table
ABORTO: evolución clínica
Aborto completo
• Se produce la expulsión total de los restos
• Disminución del dolor y hemorragia
• Cierre del cuello y contracción del útero
Aborto incompleto
• Expulsión parcial del producto
• Cuello con modificaciones
• Hemorragia y dolor
ABORTO: evolución clínica
Aborto diferido
Es la gestación interrumpida sin expulsión del material
retenido. En el examen el cervix está cerrado, pueden
aparecer discretas metrorragias y tener o no dolor
ABORTO: diagnóstico
• Historia clínica completa, evaluación de los factores de riesgo, determinación
de la edad gestacional, sintomatología clínica
• Examen clínico: evaluación del estado general, evaluación de las funciones
vitales: fiebre, hipotensión.
• Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina, latidos fetales.
• Examen ginecológico: sangrado vaginal, expulsión de tejidos ovulares, examen
de cuello uterino, lesiones del mismo.
• Exámenes auxiliares: hemograma, hemoglobina, hematocrito, grupo sanguíneo
Rh, examen de orina, B-hCG,
• Signos ecográficos:
Saco gestacional con un diámetro medio ≥ 20mm, sin evidencia de polo
embrionario ni saco vitelino en su interior
Ausencia de actividad cardíaca en un embrión con longitud craneocaudal
>5mm
Ausencia de actividad cardíaca cuando previamente había sido detectada
ABORTO: tratamiento
• Reposo físico y sexual
• Antiespasmódicos
• Progesterona
• Prostaglandínicos
• Oxitócicos
• Medidas generales y de sostén
• El tratamiento quirúrgico del aborto se basa en
las técnicas de legrado con cureta o por
aspiración
EMBARAZO ECTÓPICO
Implantación del embrión fuera de la
cavidad uterina
Embarazo
Incidencia heterotópico:
• 1 – 6 % de los • Presencia de un
embarazos. embarazo
• Elevada ectópico
morbimortalidad coexistiendo con
materna en el i un embarazo
trimestre dentro de la
cavidad uterina
EMBARAZO ECTÓPICO:
factores predisponentes
• EPI (Chlamydia trachomatis)
• Infecciones genitales recurrentes
• Antecedente de embarazo ectópico
• Antecedente de la cirugía tubárica
• Reproducción asistida
• Endometritis
• Uso de DIU
• Edad avanzada
• Hábito tabáquico
• Salpingitis ístmica nodular
• Transmigración del ovocito
• Endometriosis
EMBARAZO ECTÓPICO: localización
EMBARAZO ECTÓPICO: clasificación
Roto
• Se pierde la integridad del tejido que anida el embarazo, hay sangrado que va hacia la cavidad
abdominal, o pélvica abdominal, con una hemorragia interna, que puede haber incluso salida
del producto hacia la cavidad abdominal.
No roto
• Aquel embarazo fuera de la cavidad endometrial, hay indemnidad del tejido donde esta
anidado este embarazo, es decir, no hay solución de continuidad del tejido, por lo cual no hay
sangrado, la paciente esta asintomática, o con signos clínicos de embarazo.
Organizado
• Es aquel que una vez que se rompe el tejido que anida el embarazo mediante procesos
orgánicos, el mismo organismo trata de hacer hemostasia, se realiza el proceso de coagulación
y emplastronamiento
EMBARAZO ECTÓPICO: clínica
Dolor Sangrado
Amenorrea Masa anexial
abdominal vaginal
98%. 65% 80% 50%
EMBARAZO ECTÓPICO: diagnóstico
Manifestaciones clínicas
B-HCG
Ecosonograma
EMBARAZO ECTÓPICO: tratamiento
Médico Una sola trompa
Embarazo ectópico anterior y tiene deseos de procrear
Embrión sin actividad cardiaca,
Saco de 12 mm o menos y el embrión 5 mm o menos
No roto
Quirúrgico Laparotomía exploratoria: 90%
Cirugía laparoscópica: en casos especiales
Legrado
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL
Grupo de condiciones
benignas o malignas que
ocurren en las mujeres en
edad reproductiva, en las • Mola hidatidiforme
cuales existe completa
degeneración del tejido • Mola hidatidiforme
derivado del corion, con
abundante producción de parcial.
HCG, cuyo genoma es • Coriocarcinoma.
fundamentalmente • Tumor trofoblástico
paterno y que responden del lecho placentario.
muy bien a la
quimioterapia
MOLA HIDATIFORME
La enfermedad se
caracteriza por
vellosidades
Incidendia
coriónicas
• Entre 0,57 a 1,1/1 000
edematizadas y embarazos.
vesiculosas, • Un quinto de los pacientes
acompañadas por con mola hidatidiforme,
una cantidad desarrollarán secuelas
malignas.
variable de tejido
trofoblástico
proliferativo
MOLA HIDATIFORME
Etiología Edad materna
Embarazo molar previo
Grupo sanguíneo A
Cigarrillos
Edad paterna >45 años
Nuliparidad
Practica anticonceptiva
Factores diabeticos
Ionizantes
Exposición a pesticidas
Radiaciones ionizantes
MOLA HIDATIFORME
Mola completa Mola parcial
* Cariotipo 46 * Cariotipo
XX triploide
* Cromosomas * Sobrecarga
de origen genética paterna
paterno
MOLA HIDATIFORME: diagnóstico
Clínica Salida a través de genitales de abundantes vesículas
Sangrado moderado a severo
Útero hipotónico y de tamaño mayor
Cavidad uterina: masa moderadamente ecogénica con
espacios quísticos pequeños
Ovarios: quistes tecaluteínicos de gran tamaño
Determinació Gestación normal: hasta
n
100.000 mUI/ml
de HCG
Gestación molar: cifras superiores a
200.000 mUI/ml
MOLA HIDATIFORME: tratamiento
Tratamiento quirúrgico
• Vaciamiento por aspiración
• Histerectomía abdominal total
Quimioterapia profiláctica
• Pacientes de alto riesgo:
• Niveles basales de HCG >100.000 mUI/ml
• Altura uterina superior a la edad gestacional
• Edad materna >40 años
• Quistes tecaluteínicos importantes
• Complicaciones médicas asociadas
• Historia de embarazo molar
HEMORRAGIAS DEL TERCER TRIMESTRE
CAUSAS NO
CAUSAS OBSTÉTRICAS
OBSTÉTRICAS
Placenta previa Cervicitis
Desprendimiento Cáncer del cuello
prematuro de placenta uterino
Varices vaginales y
Rotura uterina
vulvares
Vasa previa Pólipos
Laceración del canal
Rotura del seno marginal
vaginal
PLACENTA PREVIA
Consiste en la
inserción total o Incidencia
• Entre 0,4% a 0,6% de
parcial de la
todos los nacimientos.
placenta en el • En nulíparas es de
segmento uterino 0,2%
inferior, por • En grandes multíparas
encima o muy puede llegar a 5%
• Tasa de recidiva de
cerca del orificio
4% a 8%
cervical interno
PLACENTA PREVIA: etiología
Edad materna avanzada
Multiparidad
Gestaciones múltiples
Anemia
Embarazos muy seguidos
Cesárea reciente
Cicatrices uterinas
Aborto inducido previo
Tumores uterinos
Endometritis
Hábitos tabáquicos
Fetos masculinos
PLACENTA PREVIA: clasificación
PLACENTA PREVIA: clínica
Hemorragia genital indolora
• Sangre líquida, roja rutilante, en forma brusca e
inesperada
Presentación fetal anormal
• Inserción anómala de la placenta impide el
encajamiento de la cabeza fetal
• Se puede asociar con prolapso del cordón o
RPM
Shock y/o anemia aguda
• Hipotensión
• Taquicardia
• Palidez
PLACENTA PREVIA: diagnóstico
Exploración física
• Especuloscopia
• Maniobras de
Leopold
• Auscultación fetal
Resonancia Ecosonografía
magnética • Transvaginal
nuclear • Abdominal
PLACENTA PREVIA: tratamiento
Terapia • Reposo absoluto
• Inductores de madurez pulmonar y agentes tocolíticos
• Cerclaje cervical: limita el desarrollo del segmento uterino inferior, que se
expectante produce al avanzar la gestación
• PP total de 36 semanas
• PP parcial de 37 semanas
Cesárea • Posición fetal anómala
• Cesárea previa
• Gestación múltiple
• Amniorrexis y persitencia del sangrado
Parto • Sangrado vaginal escaso
• PP marginal
vaginal
Histerctomía • Desprendimiento de placenta con sangrado no controlado y abundante
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA
El desprendimiento prematuro de placenta (DPP) o abruptio
placentae, consiste en la separación de la placenta de su zona de
inserción, de manera total o parcial, después de la semana 20 de
gestación y antes del nacimiento, siempre que la inserción
placentaria sea normal.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:
etiología
Hipertensión crónica e inducida por el embarazo
Restricción del crecimiento intrauterino severo
Edad materna mayor o igual a 35 años
Hábitos tabáquicos y consumo de cocaína
Traumatismos externos
Descompresión aguda del polihidramnios y gestación múltiple.
Antecedente de DPP
Fetos masculinos Multiparidad
Cordón umbilical corto
Deficiencias alimentarias (especialmente folatos)
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:
Clasificación De acuerdo con la presentación clínica y severidad (Page)
Grado 0
• El diagnóstico de DPP se hace en forma retrospectiva
Grado 1
• Hemorragia vaginal moderada con o sin ligera tetanización
del útero
Grado 2
• Útero doloroso, tetanizado, en combinación con hemorragia
vaginal abundante
Grado 3
• Útero, tetanizado, coagulopatía, shock hemorrágico,
abdomen doloroso
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:
Clasificación según % del desprendimiento
• Grado I: Menor del 20%
de la placenta.
• Grado II: > 20% y <
50%.
• Grado III: > 50% de la
placenta.
• Grado IV:
• Desprendimiento del
100%.
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:
clínica
Hemorragia vaginal
Hipertonía o hiperactividad
uterina
Sufrimiento o muerte fetal
Hipotensión materna-shock
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:
diagnóstico
Manifestaciones clínicas
Ultrasonido
• Localización y tamaño del hematoma
• Area hiperecogénica e isoecogénica, con relación a la placenta
Laboratorio
• Hematología completa
• Pruebas de Coagulación
• Pruebas de funcionalismo renal
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA:
tratamiento
Medidas Tratamiento
Cesárea Parto vaginal
terapéuticas hemoterápico
• Reposición • Concentrado • Feto viable • Feto muerto.
líquidos globular • Si las condiciones • Se recomienda si
• Signos vitales • Plasma fresco no son adecuadas el
• PT-PTT, congelado para parto desprendimiento
• Concentrado vaginal rápido es limitado.
plaquetas, • Desprendimiento
fibrinógeno plaquetario • Contraindicado
progresivo y si la hemorragia
grave
es rápida e
• Dilatación
incontrolable
cervical menor a
.
4 cm
• Útero infiltrado
ROTURA UTERINA
Solución de
continuidad de la
pared uterina
que ocurre
Incidencia:
durante el
0,02% a 0,08%
embarazo, una
vez que el feto
ha alcanzado su
viabilidad
ROTURA UTERINA: etiología
Cesárea previa
Presión excesiva sobre el fondo uterino
Legrados uterinos a repetición
Uso de fórceps
Uso inapropiado de oxitócicos y prostaglandinas
Multiparidad
Anomalías uterinas
ROTURA UTERINA: clasificación
Completa
Extensión
Incompleta
uterina
Rotura
Espontánea
Presentación
Traumática
Con cicatriz
Antecedente uterina previa
obstétrico Sin cicatriz
uterina previa
ROTURA UTERINA: clínica
Sufrimiento fetal en el trabajo de parto
Dolor abdominal
Hemorragia vaginal
Falta de descenso de la presentación
Hipertonía uterina
Alteración del contorno uterino
Signo de Bandl y Signo de Frommel
ROTURA UTERINA: diagnóstico
Ecosonografí
• Clínica a • Diagnóstico
• Abdomino definitivo
pélvico
Visualización
Anamnesis
directa
ROTURA UTERINA: tratamiento
Medidas terapéuticas
• Restablecimiento de volemia
• Líquidos
• Expansores plasmáticos
• Transfusiones sanguíneas.
Laparotomía
• Histerorrafia: Px jóvenes, deseos de preservar
fertilidad, hemodinamicamente estable,
reparación factible.
• Histerectomía: Px añosas, rotura amplia,
laceraciones múltiples, número de hijos deseados.
VASA PREVIA
Inserción
velamentosa de los 1/3000 partos y
vasos umbilicales tiene una elevada
que atraviesan las tasa de mortalidad
membranas (95%
ovulares en el aproximadamente
segmento uterino )
inferior
VASA PREVIA
Factores de riesgo: Diagnóstico
• Las gestaciones conseguidas mediante técnicas de • Especuloscopía
reproducción asistida. • Ecosonografía
• Embarazos múltiples. • Eco doppler
• Anomalías de inserción placentaria (PP de inserción baja).
• Variación anatómica de la placenta (bilobulada o
succenturiada)
Clínica Tratamiento
• Sangrado genital sin dolor
• Contracciones uterinas presentes
• Cesárea
• Tacto: no se palpa la placenta
ROTURA DEL SENO MARGINAL
Gracias
