APARATO URINARIO
Dr. Jose Luis Foronda Rios
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO
INTRODUCCIÓN
Diagnóstico de orientación:
• Clínica:
Dolor lumbar.
Masa abdominal.
Disuria
Fiebre, etc.
• Laboratorio:
Hematuria, piuria, etc.
Diagnóstico presuntivo:
• Métodos de diagnóstico por imágenes.
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1. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO
RADIOLOGÍA
• Rx de árbol urinario
• Radiología contrastada
Urograma Excretor
Uretrocistografía Retrógrada Miccional
ECOGRAFÍA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA
• Sin contraste
• Con contraste
UrotoTC
AngioTC
Resonancia Magnética
• UroRM
• AngioRM
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2. ANATOMÍA NORMAL
RECUERDO ANATÓMICO:
El aparato urinario normal está compuesto por dos
riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra
Los riñones son órganos retroperitoneales, ubicados en los
espacios paravertebrales, a cada lado de la pared
abdominal posterior.
Se sitúan en posición oblicua, con su polo superior medial
y posterior respecto a su polo inferior.
Miden aproximadamente:
• L: 10-12 cm;
• T: 5-8 cm;
• AP: 2,5 cm.
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO:
• Demostrar el número, posición, tamaño y forma de las siluetas
renales.
• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas sobre las
siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias, masas,
o cuerpos extraños.
• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un
signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales.
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología 1b 1a
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO:
• Demostrar el número, posición, tamaño y forma de las siluetas
renales.
1c 3
• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas sobre las
siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias, masas, 2b
o cuerpos extraños.
• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un
signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales.
* Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X) 2a
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
UROGRAMA EXCRETOR
El urograma excretor es el estudio radiológico que permite la
evaluación anatómica, la evaluación funcional del aparto urinario.
Es un método excelente para evaluar anomalías congénitas de los
sistemas colectores y cuando se sospecha una lesión de la mucosa del
aparato urinario superior.
El contraste se inyecta por vía intravenosa y se obtiene una serie de
radiografías seriadas en las que se visualizan los riñones, los uréteres
y la vejiga urinaria.
Otros sinónimos que se usan para este estudio son “pielografía
intravenosa” (PIV) y “urografía excretora”.
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
UROGRAMA EXCRETOR:
Evaluar número, tamaño y forma de los riñones y el mapeo del
sistema excretor.
Evaluar la función renal: concentración y excreción del contraste
EV.
Litiasis recurrente y seguimiento postlitotricia.
Obstrucción de las vías urinarias: nivel, etiología y grado de
dilatación proximal.
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
UROGRAMA EXCRETOR:
Evaluar número, tamaño y forma de los riñones y el mapeo del
sistema excretor.
Evaluar la función renal: concentración y excreción del contraste
EV.
Litiasis recurrente y seguimiento postlitotricia.
Obstrucción de las vías urinarias: nivel, etiología y grado de
dilatación proximal.
* Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)
* Se administra al paciente un contraste yodado por vía EV.
Más
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
Requerimientos:
¨ Inyección EV de un medio de contraste yodado: según el protocolo
de la institución se indicará premedicación para evitar o reducir las
reacciones adversas a los medios de contraste.
Indicaciones:
¨ Como estudio preliminar de otros procedimientos (está siendo
reemplazado por la ecografía y la TC)
¨ Evaluar anomalías congénitas de los sistemas colectores
¨ Sospecha de una lesión mucosa del aparato urinario superior.
¨ Cólico renal. Litiasis recurrente. Antes y después de la litotricia.
¨ Hematuria.
¨ Sospecha de TBC urinaria
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
Contraindicaciones y complicaciones:
¨ Riesgo
de las radiaciones, especialmente en mujeres
embarazadas.
¨ Contraindicaciones para la administración de
medios de contraste yodado como insuficiencia renal
o antecedentes de reacción grave a los mismos.
¨ Complicaciones locales, debidas a la venopuntura
¨ Reacciones adversas al medio de contraste.
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Fases
Simple
Fase nefrográfica o parenquimatosa: dibuja
parcialmente el riñón. 1 - 3
Fase pielográfica: dibuja cálices, pelvis y uréteres.
Se ve cómo va progresando el contraste. 5 - 15
Fase vesical: dibuja la vejiga. Aparece a los 20 - 30
minutos.
Pos Miccional.
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5 min 15 min
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30 min
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
PIELOGRAFIA RETROGRADA
Cistoscopía para localizar el orificio vesicoureteral, o se usa una
sonda que se introduce en el uréter y se puede localizar en
cualquier parte del tracto urinario superior, incluida la pelvis renal.
Se realiza la inyección del medio de contraste preferiblemente
bajo control fluoroscópico y se obtiene radiografías en AP y
oblicuas.
Se usa esta en caso de que otros procedimientos no demuestren
satisfactoriamente la anatomía pieloureteral o para clarificar la
presencia y la naturaleza de áreas de estenosis, defectos de
repleción o antes de procedimientos intervencionistas como
extracción de cálculos o las biopsias de la mucosa.
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
CISTOGRAFIA
La cistografía se efectúa colocando una sonda Foley en la vejiga, a
través de la uretra, drenando la orina que haya en su interior.
La vejiga se llena hasta la tolerancia máxima del paciente, no es
necesario utilizar más de 500cc de medio de contraste diluido, se
obtienen radiografías de llenado en proyecciones AP, y oblicuas.
Es importante detectar reflujo vesicoureteral, completándose el
estudio con radiografías durante y después de la micción.
Este estudio permite también evaluar la anatomía de la vejiga, las
extravasaciones, los defectos de llenado, las lesiones polipoides
los divertículos y las fístulas.
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología
URETROGRAFIA RETROGRADA
Para la uretrografía retrógrada en el varón adulto se puede usar una
sonda Foley, el balón de la sonda se coloca en la fosa navicular del
glande.
En caso de no existir obstrucción que lo impida, se procede a llenar la
vejiga. Se obtienen proyecciones de la vejiga y luego se efectúa
radiografías de la vejiga y de la uretra durante la micción,
completándose el estudio con una radiografía postmiccional.
La uretrografía es, predominantemente, un estudio anatómico, pero la
fase miccional ofrece información importante sobre la función del
detrusor y de los esfínteres, así como sobre el significado dinámico de
las zonas de estenosis.
Está indicada en la evaluación de estrecheces congénitas y adquiridas,
traumatismos y trastornos funcionales de la micción.
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Ecografía
Zona central: muy ecogénica o ecoica (blanca), que
corresponde al seno renal
Zona periférica: más hipoecoica (oscura), porque
tiene una vascularización muy rica (líquido), que
corresponde al parénquima renal.
Método más eficaz para discernir sobre el contenido
líquido o sólido de una masa renal y el diagnóstico y
seguimiento de diversas patologías incluyendo la
litiasis, inflamación, infección, etc.
La ecografía no tiene contraindicaciones. Puede
realizarse sin ningún riesgo en las pacientes
embarazadas y es el primer método a considerar en
pacientes pediátricos.
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2.a. ANATOMÍA NORMAL – Ecografía
ECOGRAFÍA
Indicaciones
Evaluación del tamaño y forma renales, y la
relación corteza/médula.
Detectar lesiones expansivas y determinar su
naturaleza sólida o líquida.
Identificar litiasis (si se localizan en los
segmentos proximal o distal del uréter).
Presencia y grado de uronefrosis
Eco-Doppler: evaluar los vasos renales.
* La ecografía no tiene contraindicaciones.
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2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS CLASIFICACIÓN (Pedrosa)
De Número Agenesia
Riñón Supernumerario
Las malformaciones congénitas del riñón y del tracto urinario
son una de las anomalías más frecuentemente identificadas en De Posición Ectopía Simple o Cruzada
Ptosis
ecografía prenatal y la causa principal de enfermedad renal Malrotación
terminal en la infancia.
De Fusión Riñón en Torta
Los métodos de Diagnóstico por Imágenes permiten detectar y Riñón en Herradura
caracterizar la gran mayoría de las anomalías congénitas. De Tamaño Hipoplasia
Hipertrofia
Una de las indicaciones actuales del UE es la detección de
anomalías congénitas que pueden clasificarse siguiendo a De Forma Columnas de Bertin
Lobulaciones Fetales
Pedrosa, según el cuadro. Riñón en Dromedario
Sin embargo, la ecografía continúa siendo el método de De Estructura Enfermedad Quística Renal Congénita
elección para su estudio inicial y seguimiento
De la Pelvis y el Duplicación
Uréter Ureterocele
Megauréter
Uréter Retrocavo.
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2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
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Duplicación
Ureteral Parcial
2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
La duplicación ureteral se produce por una duplicación de la
yema ureteral en el inicio de la embriogénesis renal.
Más frecuentes en la población general, y en muchos casos
completamente asintomática y descubierta como hallazgo casual
en una ecografía.
La duplicación es incompleta cuando ambos uréteres duplicados
abocan en uno solo antes de llegar a la vejiga. Esta es la forma
más frecuente, y generalmente es asintomática.
En la duplicación renal completa ambos uréteres abocan por
separado en la vejiga. La dilatación del hemirriñón superior suele
asociarse con RVU y/o obstrucción y displasia renal del
parénquima involucrado.
No así la dilatación del hemirriñón inferior que frecuentemente se
asocia con RVU y parénquima renal normalmente desarrollado.
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2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
• Mayor incidencia en varones y en el riñón izquierdo
• Se sospecha agenesia izquierda por el
desplazamiento medial anormal de la flexura cólica
esplénica, y derecha por la situación anómala del
duodeno y intestino delgado proximal.
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Ectopía Cruzada
2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
ECTOPÍA :
Durante la embriogénesis, los riñones ascienden desde la pelvis
hasta la fosa renal en la cavidad retroperitoneal.
Cuando esta migración no se produce correctamente, el riñón
queda alojado en la zona pélvica dando lugar a una ectopia renal.
Raramente puede aparecer alojado en el tórax. Se trata de riñones
generalmente más pequeños, hipofuncionantes y que asocian con
frecuencia otras complicaciones como RVU, obstrucciones
ureterales o anomalías genitales.
Simple
• Descendido
• Elevado
Cruzada
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Riñón en Herradura
2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
RIÑÓN EN HERRADURA
Una forma especial de fusión es el riñón en herradura, en que
ambos riñones están unidos por un istmo por delante de la
aorta.
El riñón en herradura es la anomalía de fusión más
frecuentemente hallada. Se trata de una ectopia renal bilateral
con fusión de uno de los polos de ambos riñones en la línea
media, dando el aspecto macroscópico de herradura.
Frecuentemente aparecen asociados a esta patología un RVU,
anomalías vasculares renales o estenosis ureterales. Además,
el riñón en herradura aparece con frecuencia asociado a
cromosomopatías, particularmente al síndrome de Turner.
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2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
URETEROCELE
Se produce por una estenosis del orificio ureteral, de
probable origen congénito, con dilatación quística
secundaria del extremo inferior del uréter, que
sobresale en la luz vesical con una imagen típica en
“cabeza de cobra”.
Cabeza de Cobra
Ureterocele
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2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS
URETER RETROCAVO
Dilatación del sistema colector
Disposición del tercio proximal horizontal
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3. UROPATIA OBSTRUCTIVA
Cualquier alteración del transporte de orina entre las papilas y el
meato uretral.
Amplia variedad de causas (congénita, inflamatoria, neoplásica,
idiopática, litiásica, iatrogénica, postraumática, etc.) así como
sus diferente y múltiples localizaciones posibles.
Constituye una de las pocas causas reversibles que pueden
conducir a insuficiencia renal, por ello, el diagnóstico temprano
y el tratamiento oportuno resultan imperativos.
Suele acompañarse de dilatación de la vía urinaria llamada
“hidronefrosis”, que es la masa abdominal más frecuente en
neonatos.
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3.a. LITIASIS RENOURETERAL
Composición Frecuencia Opacidad en Rx Densidad en TC Factores asociados
Oxalato de Ca 40-60% Radiopacos 1700-2800 UH Desórdenes metabólicos
(hipercalciuria, hiperoxaluria)
Hidroxiapatita 20-60% Radiopacos 1200-1600 UH Sin alteraciones
Brushita 2-4% Radiopacos 1700-2800 UH …
Acido úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 UH Hiperuricemia o hiperuricosuria
Estruvita 5-15% Radiopacos 600-900 UH Infecciones renales
Cistina 1-2,5% Mediana 600-1100 UH Cistinuria (tubulopatía hereditaria)
Radiographics 2010; 30: 603-623
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3.a. LITIASIS RENOURETERAL
No todos los cálculos son visibles en la Rx directa.
Litiasis Radiolúcida – Urograma Excretor
Litiasis Coraliforme
Rx Directa
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3.a. LITIASIS RENOURETERAL
TCH o TCMD (multidetector) sin contraste: Gold Standard
• Visualización directa
• Signos de obstrucción
• Patología urinaria no litiasica.
• Patología extraurinaria.
Es un examen de fácil realización, no requiere preparación aunque es
conveniente una retención de orina de una o dos horas. No requiere la
administración de contraste oral o EV, que podrían dificultar la
identificación de un cálculo o su diagnóstico diferencial.
La desventaja más importante es la dosis de radiación que recibe el
paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en esta patología y
es probable que el paciente requiera nuevos exámenes o exámenes
repetidos.
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3.b. NEFROCALCINOSIS
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3.b. HIDRONEFROSIS
1ª ecografía posnatal 6-
La mayoría las dilataciones del sistema 7 días (Inmediato ante
sospecha de válvulas
colector se diagnostican en ecografías uretrales o ureterocele)
prenatales.
Se considera normal una pelvis renal con Pelvis AP > 4 mm y
Normal o Pelvis AP <
un DAP menor de 4 y 7 mm en el 2° y 3er 4mm
dilatación de cálices o
uréteres
trimestres, sin dilatación calicial o ureteral
o signos de displasia renal u otras
anomalías. Ecografía a las 6 semana Profilaxis ATB
Todos los fetos con diámetro AP de la
pelvis renal superior a 4mm y/o dilatación Normal o sin cambios Aumento de la dilatación
Ecografía y CUGM a las
6 semana s
calicial o ureteral, deberán ser estudiados
posnatalmente.
UE, MN
FIN
según resultados
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3.b. HIDRONEFROSIS
REFLUJO VESICOURETERAL
Gold standard: Cistouretrografía Retrógrada Miccional
(CUGM).
El grado de dilatación definirá la indicación de
tratamiento conservador o quirúrgico.
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3.b. HIDRONEFROSIS
REFLUJO VESICOURETERAL
Grado Hallazgos Rx
I Uréter exclusivamente.
II Uréter, pelvis renal y cálices; sin dilatación; fórnices caliciales normales.
III Ligera tortuosidad y dilatación del uréter y ligera dilatación de la pelvis renal; mínimo redondeamiento del fórnix.
IV Moderada tortuosidad y dilatación del uréter y moderada dilatación de la pelvis renal; se mantienen las impresiones
papilares en la mayoría de los cálices.
V Importante tortuosidad y dilatación del uréter, importante dilatación de la pelvis y cálices renales; abombamiento de la
mayoría de los fórnices caliciales.
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4. MASAS RENALES
lesiones ocupantes de espacio en el parénquima renal o en el
sistema colector alto, con independencia de su tamaño o
etiología.
CLASIFICACIÓN:
Quísticas:
Clasificación de Potter
Clasificación de Bosniak
Sólidas
Características del angiolipoma
Características del carcinoma
Caracterización de lesiones < de 4 cm.
El quiste simple es la lesión renal más frecuente, pero el principal
problema se plantea cuando encontramos una lesión focal sólida renal.
Éstas pueden ser de origen tumoral, inflamatorio o vascular.
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4.a. QUISTES RENALES
POTTER I
- Poliquistosis renal infantil
- Microquistes, que ocupan todo el parénquima
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4.a. QUISTES RENALES
POTTER II
- Riñon displasico multiquistico
- No hereditaria
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4.a. QUISTES RENALES
POTTER III
- Poliquistosis renal del adulto
- Multiples quistes de diferentes dimensiones
- 30 – 40 años
POTTER IV
- Displasia multiquistica obstructiva
- Quistes de cortex
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4.a. QUISTES RENALES
Clasificación Hallazgos en TC
I. Quiste Homogéneos, con paredes finas; densidad
simple entre -10 y 10 UH; no captan.
II. Quiste Contenido denso homogéneo; algún tabique
mínimamente o calcificación fina (si la calcificación o los
complicado tabiques captantes son algo más gruesos,
requieren seguimiento: quistes IIf)
III. Lesiones Presentan engrosamientos murales
quísticas irregulares, heterogéneos y captantes.
complicadas Son malignas en un 50%
IV. Márgenes y nodularidad muy grosera e
Carcinoma irregular. Predomina el componente sólido.
quístico Malignos al 100%
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4.a. QUISTES RENALES
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4.b. CARCINOMA RENAL
El carcinoma renal convencional (CCR o de células
claras) representa más del 85% de todas las
neoplasias renales del adulto.
La triada de Guyon se presenta en pacientes con
carcinoma avanzado.
Masas Renales
5% 10%
CCR
T Benignos
Otros T Malignos
85%
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4.b. CARCINOMA RENAL
El carcinoma renal convencional (CCR o de células
claras) representa más del 85% de todas las
neoplasias renales del adulto.
La triada de Guyon se presenta en pacientes con
carcinoma avanzado.
Masas Renales
5% 10%
CCR
T Benignos
Otros T Malignos
85%
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4.b. CARCINOMA RENAL - TNM
La cirugía es el único tratamiento curativo.
La extensión del tumor en el momento del diagnóstico es el factor más importante para el pronóstico.
Tx No se puede evaluar
T0 No hay evidencia de tumor primario
T1 Diámetro máximo < 7 cm
T1a < 4 cm
T1b > 4 cm < 7 cm
T2 Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón
T3 Extensión a venas, glándula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.
T3a Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal.
T3b Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma
T3c Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma
T4 Invasión más allá de la fascia de Gerota
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4.b CARCINOMA RENAL - TC
EL TAMAÑO:
Cuanto menor sea tamaño del tumor mayor es la proporción de
lesiones benignas encontradas
44
Hasta 1 cm % ESTADIAJE DEL CARCINOMA
RENAL
30
Hasta 2 cm %
25
Hasta 3 cm %
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4.c MASA RENAL PEQUEÑA
EL REFUERZO:
El parámetro más importante para decidir si una masa es
quirúrgica o no es EL REFUERZO CON
CONTRASTE:
20 UH o mayor: es necesario conocer su histología.
Radiology Vol. 244, No. 2: 494-504
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4.c MASA RENAL PEQUEÑA
LA DENSIDAD:
ANGIOMIOLIPOMA:
Ecografía: muy hiperecogénica y homogéneo.
Siempre evaluar con TC: grasa macroscópica.
Radiology 2005; 236: 441-450
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4.c PSEUDOTUMOR
Bertin: tejido cortical extiende inferiormente entre las
papilas renales, produciendo efecto de masa. En unión
tercio superior y medio.
Dromedario: dismorfismo cortical mas frecuente en el
izquierdo.
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5. SINTESIS
PARA RECORDAR:
La radiografía directa (rayos x) y la ecografía (ultrasonido) suelen ser los métodos con los que se inicia el
algoritmo diagnóstico de los pacientes con clínica de patología del aparato urinario. En el diagnóstico de litiasis
renoureteral, los métodos combinados, alcanzan una especificidad de 92 % y sensibilidad de 77 %.
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5. SINTESIS
PARA RECORDAR:
En la uropatía obstructiva:
Si se sospecha litiasis, el gold standard es la TCMD sin contraste. Para el seguimiento de los pacientes está indicado el UE.
En pediatría, si se sospecha RVU, el gold standard es la CUGM, para determinar el grado del reflujo. Para evaluar la
función renal está indicada la medicina nuclear.
TCMD sin contraste: Litiasis Ureteral, signos directos e indirectos CUGM: RVU grado V
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5. SINTESIS
PARA RECORDAR:
Masas renales:
Ante el hallazgo incidental de una masa renal de menos de 4 cm, la ecografía permitirá establecer su naturaleza quística o
sólida; para conocer su composición (p. e.: en el angiomiolipoma la presencia de tejido adiposo) y su comportamiento con
contraste para definir conducta, está indicada la TC y en caso de contraindicaciones la RM.
En masas sólidas con un diámetro mayor de 4 cm, evaluar con TC o RM con contraste para definir las relaciones con las
estructuras vecinas y eventualmente estadificación de un tumor maligno.
RM sin contraste: CCR T3b
Israel G M , Bosniak M A Radiographics 2008;28:1325-1338
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