Universidad Autónoma de Tlaxcala
Facultad de Ciencias de la Salud
Licenciatura Medico Cirujano
CIRUGÍA
APENDICITIS
7°A
Alumnos: Flores Solis Lorena, Santacruz
Angulo Erick, Carmona Mejia Maray,
Hernández Morales Iyareth Rosario, Perez
Vargas Alejandra
Anatomía
Anatomía
Capas:
- Longitud promedio: 6 a 9 cm - Serosa externa (extensión del peritoneo)
- Diametro externo: 3 - 8 mm - Capa muscular (no definida)
- Submucosa y Mucosa ( agregados
linfoides
Abastecimiento arterial:
Arteria mesenterica superior→ arteria
ileocolica→ arteria cecal posterior → Ubicación:
rama apendicular Cara posterior medial del ciego a 2 cm de la
Drenaje linfatico: desembocadura de la válvula ileocecal
Ganglios linfaticos ( arteria ileocólica)
Posición:
Inervación: - Anterior: pelvica o ileal
Simpatico: plexo mesenterico superior (T10 - - Posterior: retrocecal, Retrocolica
L1) Subcecal, Retroileal
Parasímpatico: nervios vagos
Mesoapendice: estructura del peritoneo visceral
FISIOLOGÍA
Organo Recolonizar el colon con ¿Enfermedad de
inmunitario bacterias saludables Crohn?
Secreción de Apendicectomía
inmunoglobulinas
A
01
APENDICITIS
AGUDA
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
ETIOLOGÍA: Obstrucción de la luz consecutiva a fecalitos o hipertrofia del tejido linfoide
Obstrucción Terminaciones
Dolor vago,
proximal de la luz nerviosas de las
Distensión sordo, difuso,
apendicular (Asa fibras viscerales
cerrada) aferentes estiradas
Secreta mucosa y Nauseas, reflejo,
Distensión ↑ multiplica bacterias vómito y ↑dolor
residentes visceral
ETIOLOGÍA Y PATOGENIA
Afluencia de
sangre arterial,
Sobrepasa la Capilares y produce
Presión ↑ presión venosa vénulas ingurgitación y
ocluidas congestión
vascular
Mucosa: alteración de
Proceso inflamatorio: irrigación → Ocurre:
Serosa del apéndice y distensión, invasión
peritoneo parietal → bacteriana, afectación de los
dolor hacia la fosa vasos y posible infarto →
iliaca derecha Perforación
MICROBIOLOGÍA
Px con gangrena o apendicitis
perforada
Bacteroides
género de bacterias Gram-
negativas con forma de
bacilo.
APENDICE INFLAMADO
-E. Coli
Fusobacterium nucleatum/necrophorum -62%
(Peptostreptococcus, Pseudomonas, Bacteroides splanchnicus,
Bacteroides intermedius, Lactobacillus)
EVOLUCIÓN NATURAL
No todos las Resolución es Apendicitis perforada y no
apendicitis un fenómeno perforada son dos
evolucionan a frecuente enfermedades diferentes
apéndice perforado
PRESENTACION CLINICA
SISTEMAS DE CALIFICACIÓN
SIGNOS Y SÍNTOMAS
CLÍNICA
PRESENTACION CLINICA
ESTUDIOS DE IMÁGENES
Las radiografías simples del abdomen pueden mostrar la
presencia de un fecalito y la carga fecal en el ciego que
acompaña a la apendicitis. Pero raras veces son útiles para
diagnosticar apendicitis aguda.
La ecografía y la CT son las pruebas de
imágenes que se utilizan con más
frecuencia en pacientes con dolor
abdominal, sobre todo para valorar posible
apendicitis.
CT es más sensible y específica que la
ecografía para el diagnóstico de apendicitis
HALLAZGOS EN RADIOLOGÍA SIMPLE
Muestra apendicolito en fosa Rx de abdomen que muestra el
Ileo localizado en fosa ilíaca
ilíaca derecha (flecha blanca). signo de “fecal loading” con
derecha. Se observa
dilatación de asas de presencia de acúmulo de
intestino delgado a este nivel deposiciones en el ciego (flechas)
con niveles hidroaéreos.
CT
ECOGRAFÍA
El apéndice inflamado tiene aspecto dilatado (> 5 mm) y la pared
El apéndice se identifica como un asa intestinal de extremo está engrosada. Suele haber signos de inflamación que pueden
ciego, no peristáltica que se origina en el ciego. consistir en líneas de grasa periapendicular, mesoapéndice
El engrosamiento de la pared apendicular y la presencia de engrosado, flemón periapendicular y líquido libre. Los fecalitos a
líquido periapendicular son muy indicativos de apendicitis menudo se visualizan; sin embargo, su presencia no es
patognomónica de apendicitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La adenitis mesentérica aguda es la
Pacientes pediátricos enfermedad que más a menudo se
confunde con apendicitis aguda en niños.
La diverticulitis o el carcinoma
perforante del ciego o de una porción del
Pacientes ancianos sigmoides superpuesta en la porción baja
del abdomen puede ser imposible de
distinguir de la apendicitis.
Las enfermedades de los órganos de la
reproducción internos de la mujer que
incorrectamente pueden diagnosticar
signos de apendicitis son, en orden
Pacientes femeninos descendente de frecuencia aproximada,
enfermedad inflamatoria pélvica, rotura
de folículo de Graaf, torsión de quiste o
tumor de ovario, endometriosis y
embarazo ectópico roto.
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La mayoría de los pacientes infectados por
VIH con apendicitis tienen fiebre, dolor
periumbilical que irradia hacia la fosa iliaca
derecha (91%), dolor a la palpación de la
fosa iliaca derecha (91%) y rebote (74%).
Paciente inmunodeprimidos Los pacientes infectados con el VIH no
manifiestan una leucocitosis absoluta; sin
embargo, si se dispone de recuento
leucocítico inicial, casi todos los pacientes
infectados por VIH con apendicitis
muestran leucocitosis relativa
Tratamiento inicial
Apendicitis no complicada
Apendicitis no complicada; tratamiento quirúrgico frente a no quirúrgico.
En pacientes con apendicitis no complicada, el tratamiento quirúrgico ha sido el
estándar y sigue siendo el patrón de tratamiento sin embargo algunos subgrupos
con apendicitis no complicada puede evolucionar bien con tratamiento no
quirúrgico
El concepto de tratamiento no quirúrgico de apendicitis no complicada se
desarrolló a partir de dos vertientes de observaciones:
1.- En px que no requieren cirugía el tratamiento sólo con antibióticos fue eficaz.
2.- En px con sintomatología compatibles con apendicitis en donde no se
complicó el tratamiento médico a veces tenía resoluciòn espontánea.
Tratamiento inicial
Apendicitis no complicada: apendicectomía con urgencia relativa frente a
urgente.
De forma tradicional, la apendicitis se ha considerado una urgencia quirúrgica
Las salvedades importantes al valorar el tratamiento quirúrgico con urgencia relativa
por contraposición al urgente comprenden la exploración clínica del paciente, el
tiempo de presentación desde el inicio de los síntomas y la duración del “retraso” de la
cirugía.
Puesto que no hubo incremento estadístico significativo en el grupo con urgencia
relativa en el comparaciòn con el grupo urgente .
Tratamiento inicial
Apendicitis complicada
La apendicitis complicada por lo general se refiere a una apendicitis perforada que
suele asociarse a un absceso o flemón.
La tasa de incidencia anual de la apendicitis perforada es de casi 2 por 10 000 persona
Los niños < 5 años de edad y los pacientes > 65 años tienen las tasas más altas de
perforación (45 y 51%, respectivamente).
La tasa de perforación aumenta conforme se incrementa la duración de los síntomas.
Sin embargo, no hay una relación entre el retraso hospitalario y la perforación, la
mayoria ocurre de manera temprana
Se ha señalado que la apendicitis perforada aumenta el riesgo de esterilidad en la
mujer por la alteración en la función de la trompa de Falopio, pero no se ha
demostrado en estudios epidemiológicos.
La CT puede ser útil para establecer un diagnóstico y como guía terapéutica
Tratamiento inicial
Apendicitis complicada: tratamiento quirúrgico frente a no quirúrgico.
Los pacientes que presentan signos de septicemia y peritonitis generalizada deben
operarse de inmediato y administrarse rehidratación concomitante.
Para tratar estos casos complicados puede ser necesaria la apendicectomía abierta a
través de una incisión baja en la línea media pero varios autores llegaron a la
conclusiòn que el tratamiento quirúrgico inmediato era superior al tratamiento
conservador con apendicectomía diferida.
En pacientes con apendicitis complicada y un absceso contenido o flemòn las opciones
de tratamiento se vuelven más complicadas y es de manera obligatoria el tratamiento
quirúrgico .
Tratamiento inicial
Apendicectomía diferida después del tratamiento no quirúrgico de la apendicitis
complicada
La apendicectomía diferida se define como realizar una apendicectomía después de un
tratamiento no quirúrgico satisfactorio inicial en pacientes sin síntomas adicionales.
El principal argumento para la apendicectomía diferida es evitar futuros eventos de
apendicitis o identificar otra enfermedad, como una neoplasia maligna del apéndice.
03
CIRUGÍAS
PARA EL
APÉNDICE
Apendicectomía abierta
Apendicitis
Etapa temprana: (Apendicitis no perforada) perforada →
- laparotomía en
Incisión en el punto de McBurney (oblicua) o de Rocky- Davis (transversa) →
porción baja de la
Separar los músculos del cuadrante inferior derecho.
- línea media.
IDENTIFICAR → Posición de Trendelenburg leve con rotación de la cama
hacia la izquierda del px
- DISECCIÓN (adherencias) → Identificar el mesenterio→
- MUÑON APENDICULAR → ligadura simple o con ligadura e inversión →
NOTA: Muñon visible y no esté afectada la base del ciego con el proceso
inflamatorio se puede ligar.
- DRENAJES QUIRÚRGICOS: - se aspira el pus (cavidad abdominal, NO en
apendicitis complicada )
- Cierre
Apendicectomía laparoscópica
La apendicectomía laparoscópica normal suele utilizar tres puertos de acceso. Por lo general, se utiliza un
trócar de 10 o 12 mm al nivel del ombligo, en tanto que los dos trócares de 5 mm se colocan en la región
suprapúbica y en la fosa iliaca izquierda. El paciente debe colocarse en posición de Trendelenburg e
inclinado hacia la izquierda
A través del trócar suprapúbico, se debe sujetar el
apéndice con firmeza y elevarlo a la posición de las 10
horas. Se obtiene una “vista decisiva del apéndice” en
la que la tenia libre se halla en la posición de las 3
horas, el íleon terminal en la porción de las 6 horas y
el apéndice retraído en la posición de las 10 horas para
permitir la identificación adecuada de la base del
apéndice
Apendicectomía laparoscópica frente abierta
La apendicectomía laparoscópica se acompaña de menos infecciones en la incisión de la herida quirúrgica
en comparación con la apendicectomía abierta; sin embargo, puede acompañarse de un mayor riesgo de
absceso intraabdominal en comparación con la técnica abierta.
Apendicectomía laparoscópica con una sola
incisión
En lugar de dos o tres incisiones se efectúa una sola incisión por lo general periumbilical.
En 1994 Inoue comunicó la primera apendicectomía con una sola incisión y con
asistencia laparoscópica y los primeros informes escritos fueron en el año de 2009.
PROCEDIMIENTO: se prepara al paciente del mismo modo que para la apendicectomía laparoscópica.
Bajo anestesia general, se inmoviliza al paciente en decúbito dorsal con el brazo izquierdo sujetado. El
cirujano y el asistente se colocan en el lado izquierdo de frente al apéndice y al monitor.
Con la mano derecha el cirujano sujeta el apéndice y la desplaza hacia el cuadrante inferior derecho en la
posición de las 10 horas de las manecillas del reloj.90 Con la mano izquierda se realiza la disección de un
orificio mesentérico hasta identificar perfectamente la base del apéndice, se aplica la grapa a través de la
base del apéndice y el mesenterio.
VENTAJAS DESVENTAJAS
Menor grado de invasión: lo que puede resultar en un Dificultad en casos graves:si hay una infección severa o
menor dolor incisional y una mejor estética si el apéndice se ha perforado
Factible y seguro: utilizando instrumental convencional Mayor destreza y experiencia requerida
Menor número de incisiones Màs costosa
CIRUGÍA ENDOSCÓPICA
TRANSLUMINAL A
TRAVÉS DE ORIFICIOS
NATURALES
(NOTES)
Natural orifice transluminal
endoscopic surgery
La cirugía endoscópica por orificios naturales involucra la penetración
intencional de una víscera hueca con un endoscopio, con el objetivo de
acceder a la cavidad abdominal y realizar una cirugía intra abdominal.
Acceso a través de órganos a los que se llega por un orificio externo
natural ya existente
VENTAJAS
DESVENTAJAS
❏ Reducción del dolor
❏ Complicaciones con el
posoperatorio de la herida
cierre de la enterotomía
❏ Convalecencia más breve
❏ Evitar una infección de la
herida y hernias de la pared
abdominal
❏ Abolición de cicatrices
CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
NIÑOS ANCIANOS EMBARAZADAS
Los niños < 5 años de edad tienen una tasa de
NIÑOS apendicectomía negativa del 25% y una tasa de
perforación apendicular de 45%
● Imposibilidad referir un
antecedente exacto COMPLICACIONES:
● Dolor a la palpación en el
● Perforacion apenticular
cuadrante inferior derecho
● Infecciòn en la herida
● La imposibilidad para hablar
o caminar con claudicación TRATAMIENTO
● Dolor que aparece con la
● Apendice no perforada:Proteccion con atibiotico
percusión, la tos y el brincar las primeras 24 a 48 horas
● Apendice perforada: Apendicectomia inmedita +
antibiotico intravenoso hasta recuento de
leucocitos normal y px. Afebril por 24 horas ,
Se ha demostrado que la
apendicectomía laparoscópica
es inocua y eficaz para el
tratamiento de la apendicitis en
niños.
ANCIANOS Las tasas de morbilidad y
mortalidad posoperatorias
aumentan, esto como resultado
● Plantean un problema diagnóstico del aumento de los trastornos
más difícil por el cuadro clínico
atípico, el diagnóstico diferencial concomitantes y una tasa más
más amplio y la dificultad para la alta de perforación.
comunicación
● Temperatura > 38°C y sobre todo
si son del género masculino,
tienen anorexia o han tenido dolor
de duración prolongada antes del
ingreso
La apendicectomía
laparoscópica ofrece a estos
pacientes una
hospitalización más breve,
reducción de las tasas de
complicaciones y
mortalidad y una mayor
posibilidad de alta al
domicilio
1 por cada 766 partos urgencia
EMBARAZADAS quirúrgica más común
Se debe sospechar apendicitis en el embarazo cuando
La diversidad de las presentaciones la paciente se queja de dolor abdominal de inicio
clínicas y las dificultades para reciente en el cuadrante inferir derecho asi como
establecer el diagnóstico de dolor periumbilical.
apendicitis aguda
Tratamiento:
Quirurgico
URGENTE
La apendicectomía
laparoscópica se
relacionó con un
incremento de las
complicaciones
relacionadas con el
La laparoscopia
embarazo.
resultó relacionada
con un incremento
de 2.31 tantos en
el riesgo de óbito
fetal en compara
ción con la
operación abierta
ATENCIÓN Y COMPLICACIONES
● Después de una apendicectomía no
complicada, las tasas de complicación son
bajas
● Es innecesaria la antibioticoterapia
posoperatoria
● En caso de apendicectomía complicada los
pacientes deben continuar con antibióticos
de amplio espectro por cuatro a siete días
● Puede presentarse íleo posoperatorio, por
lo que debe iniciarse la dieta con base en la
valoración clínica diaria. Estas pacientes
tienen más riesgo de infecciones de la
herida quirúrgica
BIBLIOGRAFÍA
● Andersen, K. Biliar, T. Dunn, D. Hunter, J. E, Pollock, R.
(2015). Schwartz Principios de Cirugía. Decima edición. Mc
Graw Hill. México, D.F.
