DENGUE

DR: ANDRES ALFRED CERVANTES GUZMAN

Especialista en Enfermedades Infecciosas y Tropicales

ABRIL - 2023
Conflict of interest

None
Angenda
• Introducción
• Epidemiologia
• Estructura del dengue
• Fisiopatología
• Inmunopatogenesis
• Clasificación
• Manejo
• Conclusiones
 Introducción
• En los últimos años, se han observado en las Américas, enfermedades
infecciosas que ya habían sido controladas en décadas anteriores
(dengue, fiebre amarilla, malaria, etc.)

• Así como infecciones antes desconocidas o poco estudiadas

(encefalitis equina venezolana, fiebre Oropuche, Mayaro, tifus, etc.)
que han puesto de manifiesto la fragilidad o debilidad de los controles
sanitarios o del sistema de vigilancia en salud pública.
Enfermedades transmisibles
Transmitidas por vectores:
Malaria
Dengue
Enfermdad de chagas
Bartonelosis Enfermedades
Zoonóticas:
Encefalitis equina venezolana • Leptospirosis
• Rabia

Fiebre amarilla • Carbunco

• Brucelosis
• hidatidosis
Pucallpa
• Se ubica en el Oriente al centro Norte del Perú a orillas del río
Ucayali.

• Tiene una población de 400 mil habitantes, las condiciones de

salubridad son inadecuadas, más de 30% de la población no tiene red
de agua intradomiciliaria ni alcantarillado.

• La temperatura promedio es de 30 °C y las lluvias son constantes

durante todo el año.
Sindrome febril agudo (SFA)
Estado mórbido.
Inicio repentino de fiebre, de menos de 7 días de
evolución.
En pacientes entre 5 y 65 años.
En los cuales no se hayan identificado signos ni
síntomas relacionados con un foco infeccioso
aparente.
Las causas pueden ser: virus, bacterias, hongos
y parasitos.

Jorge Alberto Cortés, etal. Enfoque clínico del síndrome febril agudo en Colombia. 2016
 ¿CUÁL ES SU PROBABLE DIAGNÓSTICO?

A) CHIKUNGUNYA
B) INTOXICACIÓN ALIMENTICIA
C) ZIKA
D) DENGUE
E) INTOXICACIÓN POR FÁRMACOS

DENGUE
 MANIFESTACIONES
DERMATOLÓGICAS EN DENGUE
• Pueden aparecer hasta en 80%.
• Inicialmente los enfermos pueden presentar un eritema facial leve, el
cual se cree que es el resultado de la dilatación capilar.
• Coincide o precede a la fase febril
• 5 días post-fiebre, aparece un segundo exantema en patrón macular,
o maculopapular, petequial
• Afecta abdomen, cara, tórax y extremidades.
“ISLAS BLANCAS EN UN MAR ROJO”

Aldama Caballero A, Aldama Olmedo O y Rivelli Oddone V, Manifestaciones cutáneas del dengue, Piel 2009; 24(10):520-3
• Mas común maculopapular
(eritematoso).
• Después de 3-4 días fiebre, cefalea y
dolor articulaciones y musculos.
• Rash dura promedio 6 días.
• Propaga e involucra cualquier parte
del cuerpo, cara, dorso, extremidades,
palmas y planta de pies
 Casos de Dengue por País en las Americas
2021

Fuente:PlataformadeInformaciónenSaluddelasAméricas(PLISA).DatosreportadosporlosMinisterioseInstitutosdeSaluddelospaísesyterritoriosdelaRegión.
NOTA:Númerodecasosreportadosdefiebrepordengueincluyetodosloscasosdedengue:sospechosos,probables,confirmados,no-grave,graveymuertes.
Casos de Dengue por País en las Americas
2021
Casos de dengue y COVID-19 por semana epidemiológica
2020-2021
Fuente : Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. (*) Hasta
la SE 15 - 2023
Fuente : Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. (*) Hasta
la SE 15 - 2023
Fuente : Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. (*) Hasta
la SE 15 - 2023
Fuente : Centro Nacional de Epidemiologia, Prevención y Control de Enfermedades – MINSA. (*) Hasta
la SE 15 - 2023
 Virus del Dengue

● Arbovirus de la familia de los Flaviviridae .

● Virus con envoltura.

● Cápside Icosahédrica

● RNA: de cadena única, de orientación positiva.

● 3 proteínas estructurales. Genomic RNA

● (cápside, pre-membrana, envoltura) Capsid

● 7 proteínas no-estructurales M protein

Envelope
E protein
• NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b et NS5

Heinz et al. Flaviviruses and flavivirus vaccines. Vaccine

30 (2012) 4301-4306
 Proteína E envoltura (55-60 kDa)
v

Proteína Membrana M (9 kDa)

p roteina C Capside (14 kDa)

Secuencia positiva ARN

 Virus – Dengue Estructura
Poliproteína
5 ’5’Non
NC Prot é ines
Structural de structure
Proteins é Structural
Prot Non ines non Proteins
stucturales NS 3 ’ NC
Non
Codant Codant

C
C prM
prM EE NS1
NS1 NS2A
NS2A NS2B
NS2B NS3
NS3 NS4A
NS4A NS4B
NS4B NS5
NS5

Replicación: NS1
3’ y 5’: Traducción y síntesis de RNA.
Interacción con las células del huésped. Forma Intra y extra celular.
Múltiples funciones en la patogénesis
Papel importante en la respuesta inmune.

NS3 y NS2 B

Unión y Fusión. Complejo de proteasas.

Envoltura Tropismo y Virulencia.
Anticuerpos .
NS4 A y B

Inhibidores del INF

Weaver S et Vasilakis N, Infection, Genetics and Evolution 2009.

Virus del Dengue – Ciclo viral

Dengue Toulouse 2013

King CA, Wegman AD and Endy TP (2020) Mobilization and Activationof the Innate Immune Response to Dengue Virus.
Front. Cell. Infect. Microbiol. 10:574417. doi: 10.3389/fcimb.2020.574417
 Virus del dengue Clasificación
Dengue Virus 1 Dengue Virus 2 Dengue Virus 3 Dengue virus 4
Genotipo I: Sureste asiático, 1. Asiático I: Relacionado con Genotipo I: Sureste asiático y las islas Genotipo I: Filipinas, Tailandia,
severidad en Tailandia, Alto del pacífico. Vietnam, Malasia, Sri Lanka e India,
china y Medio este. algunos importados en Japón y
fitness Genotipo II Sureste asiático
Genotipo II escasa continental. Brasil.
2. Asiático II: También aislado en
circulación en Tailandia. Genotipo III: Asia, África y América. Genotipo II: Sureste asiático, China,
algunas países de Latinoamérica Australia, América el Caribe.
Genotipo III: Silvestre? como México y Honduras. Genotipo IV: Puerto Rico ,
Latinoamérica y Taití Genotipo III: Principalmente sepas
3. Asiático/Americano: Thai.
Genotipo IV: Pacifico Genotipo V: Prototipo de filipinas,
Relacionado con casos severos en también está en Japón, china y Brasil, Genotipo IV: Silvestre.
Genotipo V:American Cuba y grandes epidemias en las
américas, Alto fitness.
4. Cosmopolita:
5. americano: desplazado.
6. Silvestre.

Chen R and Vasilakis N, viruses, 2011.

 Virus del dengue
• Dengue virus 5 (Den-5).
• Era virus selvático.
• Detectado en tamizaje de muestras de paciente 37 años del Hospital
en Sarawak, Malaysia en 2007.
• Durante brote un solo caso fue admitido.
• Enfermedad leve.

Mustafa MS, Rasotgi V, Jain S, Gupta V. Discovery of fifth serotype of dengue virus (DENV-5): a new public health dilemma in dengue control. Med J Armed
Forces India. 2015;71:67–70
FISIOPATOLOGIA
Inmunopatogénesis
LA RESPUESTA INMUNOLOGICA A LA INFECCION POR VIRUS
DENGUE PUEDE SER

y conducir a la curación, o

y conducir a la gravedad y a la
muerte.
Amplificacion dependiente de Anticuerpos(ADA)

• Anticuerpos circulantes heterotípicos en

concentraciones amplificadas es una explicación
recurrente de dengue severo.
Halstead SB. Ann N Y Acad Sci 2009, 171 Suppl 1:E48-56.

Pierson TC. Cell Host Microbe 2010, 7(2):85-6.

Zellweger RM, Prestwood TR, Shresta S. Cell Host Microbe 2010, 7(2):128.

Balsitis SJ, Williams KL, Lachica R, Flores D, Kyle JL, Mehihop E, et al. PLoS Pathog 2010, 6(2):e1000790. Published on line 2010 February 12.doi.- Dejnirattisai W,
Jumnainsong A, Onsirisakut N, Fitton P, Vasanawathana S, Limpitijulk W, et al. Science 2010, 328:745-49.
 DV

lysis Ab
T8 MHC I
+
MHC II
Mo TNFa T cell receptor
DV peptides
DV receptor
lys

ation
is
+ T4 FcgR
Mo

activ
monocyte

IFNg EC endothelial cell

T4 IL-2 EC
TNFa
TNFb
lysis
C3a
Mo
T8 C5a
plasma
leakage
complement
TNFa

EC

Según Rothman, 2001

La fuga plasmática en el Dengue y Dengue
Grave está asociada con niveles elevados de
citoquinas en plasma.
NS1
• Proteina que posiblemente juega rol crucial en la patogénesis.
• NS1 forma parte complejo de replicación ADN dengue en RE.
• Forma hexamérica excretada células infectadas.
• Disrupción de glucocalix dependiente o independiente vía
inflamatoria.

Lancet Vol 393, Jan 26, 2019

FISIOPATOLOGIA
Clasificación del dengue-Signos de
alarma
 Dengue es una sola ENFERMEDAD

Fiebre indiferenciada Dengue y dengue grave

Inaparente
 Curso del Dengue
• Dengue es una enfermedad sistémica y dinámica

• El espectro clínico incluye varias formas de manifestaciones clínicas severas y

no severas

• Después de un periodo de incubación la enfermedad comienza abruptamente y

puede ser seguida de las siguientes 3 fases:
• Fase febril
• Fase Critica
• Fase de Recuperación
 Tres fases de la enfermedad
• El periodo de incubación es de 4 a 10 días
• La enfermedad sintomática tiene 3 fases
Picadura del
Mosquito
Enfermedad
Viremia

Fase de
Fase febril Fase
recuperación o
aguda crítica
convalecencia

Gubler DJ. Dengue and dengue hemorrhagic fever. Clin Microbiol Rev. 1998;
World Health Organization. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009;
Simmons CP, et al. N Engl J Med 2012;366:1423–143250
 Dengue: Evolución de la enfermedad

Días de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Temperatura 40

Reabsorción
Deshidratación Choque Sobrecarga
Manifestaciones Hemorragias de líquidos
clínicas potenciales
Alteración de órganos

Plaquetas
Laboratorio
clínico Hematocrito

Viremia

Serología y Ac IgM
virología

Etapas de la enfermedad Febril Crítica Recuperación

Extravasación
de Plasma
 Fase febril:
Síntomas y signos
Cefalea
Inyección ● Inicio súbito de la fiebre, muy intensa
Dolor retroocular “fiebre rompe huesos”
conjuntival

Exantema macular transitorio

Hepatomegalia ● Deshidratación

● Leucopenia progresiva

● Trombocitopenia progresiva
Dolor muscular

Dolor articular y óseo

World Health Organization. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009
Simmons CP, et al. N Engl J Med 2012;366:1423–1432
 Día de enfermedad 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Temperatura 40

Eventos clínicos
potenciales Choque Reabsorción
Deshidra Sangrado de sobrecarga
tación
Cambios laboratoriales Daño de órganos

Plaquetas
Serología y virología
Hematocrito

Viremia
IgM/IgG

Signos de Alarma
Curso de la enfermedad: Febril Crítico Fase de recuperación
Adaptado de WCL Yip, 1980 por Hung NT, Lum LCS, Tan LH
Fase crítica:
Síntomas y signos ● Reducción o desaparición de la fiebre

● Incremento en el hematócrito

● Fuga plasmática
Derrame pleural
● Hipotensión

● Leucopenia progresiva
Ascitis

● Trombocitopenia progresiva

DENGUE GRAVE
Fuga plasmática severa
Hemorragia severa
Falla orgánica múltiple

World Health Organization. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009
Simmons CP, et al. N Engl J Med 2012;366:1423–1432
Fase Crítica – Signos de Alarma
• Los signos de alarma son el resultado de un aumento significativo de la
permeabilidad capilar.

• Marcan el inicio de la fase critica.

Signos de alarma
• Dolor abdominal espontáneo o a la palpación
• Vómitos persistentes
• Acumulación de fluidos, clínicamente demostrable
• Sangrado de mucosas
• Letargia; irrritabilidad
• Hepatomegalia >2cm
• Laboratorio: Aumento del Hto junto con una caída
rápida del recuento de plaquetas
 Fase Crítica – Signos de Alarma
• Puede evolucionar a dengue severo con:
• Escape severo de plasma que lleva al shock (shock por dengue) ± distrés
respiratorio
• Sangrado severo
• Daño severo de órganos

• El periodo de escape de plasma, clínicamente severo, usualmente dura

de 24 a 48 horas
Fase de recuperación
• La mayoría inician recuperación dentro los 7 días siguientes al inicio de la fiebre
• Mejoría de las condiciones generales
• Desaparición de los síntomas gastrointestinales
• Estabilización del estado hemodinámico
• Durante recuperación puede aparecer un segundo exantema.
• Adultos pueden presentar fatiga extrema por varias semanas después de la
recuperación

World Health Organization. Dengue guidelines for diagnosis, treatment, prevention and control. 2009
Simmons CP, et al. N Engl J Med 2012;366:1423–1432
Thomas L, et al. Ann Emerg Med 2012;59:42–50
• Con la defervescencia los pacientes pueden mejorar o empeorar

• Aquellos que mejoran después de la defervescencia tienen dengue sin

signos de alarma

• Aquellos que empeoran van a manifestar signos de alarma: dengue con

signos de alarma
 Clasificación revisada del Dengue
DENGUE ± signos de alarma DENGUESEVERO
DENGUE SEVERO

Dengue Probable Signos de alarma* 1. Escape severo de plasma que

Viven / viajó a áreas endémicas • Dolor espontáneo o lleva al:
de dengue. Fiebre y 2 de los •
provocado de abdomen Shock(SCD)
siguientes criterios:
• Vómitos persistentes • Acumulación de fluidos y distréss
- Nausea, vómitos
- Exantema • Acumulación clínica de fluidos respiratorio
- Cefalea • Sangrado de mucosas 2. Sangrado severo
- Mialgias y artralgias • Letargia; irritabilidad Según evaluación del clínico
-Test del torniquete + • Hepatomegalia >2cm 3. Daño severo de órgano/s
Leucopenia • Laboratorio: Aumento del  Hígado: AST o ALT>=1000
- Cualquier signo de Hto. junto con rápida caída  SNC: Alteración del sensorio
alarma de las plaquetas  Corazón y otros órganos
Confirmado por Laboratorio
(importante si no hay escape de llíquido)

* Requiere observación estricta e intervención médica Alexander N et al. Multicentre prospective study on dengue classification. T M&IH.volume 16 no 8 pp 936–948 august 2011
 Diagnóstico, evaluación de la fase y severidad de
la enfermedad

• ¿Procede de una Zona de Transmisión?

• ¿Es dengue?
• ¿Que fase del dengue? (febril/crítica/recuperación)
• ¿Existen signos de alarma?
• ¿Cual es el estado hemodinámico e hidratación?
• ¿Está en shock?
 Decisiones Manejo

• Dependiendo de las manifestaciones clínicas y otras circunstancias, el

paciente puede:
• Ser enviado a su casa – Grupo A
• Ser hospitalizado – Grupo B
• B1 Dengue sin Signos de Alarma + Afección asociada (Comorbilidad) o Riesgo
• B2 Dengue con Signos de Alarma( 1 o mas S/S)
• Requiere tratamiento de emergencia – Grupo C
Notificación de la enfermedad
Grupo A – Quienes pueden ser enviados a su casa?

• Puede tolerar volúmenes adecuados de líquidos por vía oral

• Orina por lo menos una vez cada 6 horas
• No tiene ningún signo de alarma, especialmente cuando cede la
fiebre
• El hematocrito es estable
• No hay otras condiciones coexistentes

Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para

determinar progresión de la enfermedad y la aparición de signos de
alarma hasta que estén fuera del periodo crítico.
Grupo B – Quienes deben ser referidos para manejo
intrahospitalario

Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

• Signos de alarma
• Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o
senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolíticas crónicas, etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo,
vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte
confiable.
Grupo C: Quienes requieren tratamiento de emergencia y deben ser
referidos de urgencia
Dengue severo
1. Escape severo de fluidos con shock y/o acumulación de fluidos con
distrés respiratorio.

2. Sangrado severo

3. Daño severo de órgano/s

• Daño hepático con TGO/AST ≥ 1000 o TGP/ALT ≥ 1000
• Alteración de la conciencia con GCS < 15
• Daño miocárdico con disminución de fracción de eyección de ventrículo
izquierdo

GCS= Glasgow Coma Score

Recommendaciones para tratamiento
de pacientes con dengue
Grupo A:
Pacientes que pueden ser enviados a la casa
• Los pacientes deben ser evaluados clínicamente a diario y con
un hemograma hasta 48 horas después de la caída de la fiebre
(según posibilidades)

• Que debe monitorearse?

• Evolución de la enfermedad
• Defervescencia
• Aumento del hematocrito con caída rápida y concomitante de las plaquetas
• Aparición de signos de alarma
Cuidados en la casa
Que debe hacerse?
• Reposo en cama
• Ingesta apropiada de líquidos (5 vasos o más en adultos y proporcional en
niños)
• Leche, jugos de frutas y solución salina isotónica/ agua de arroz, sopa
• Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro - electrolíticos
• Paracetamol (no más de 4 gramos al día en adultos y dosis indicada en niños)
• Compresas para la fiebre
• Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores
 Cuidados en la casa
Que debe evitarse?

• No ingerir esteroides ni AINES Ej. ácido acetil salicílico (aspirina),

diclofenaco, naproxeno, etc. (IV,IM, VO ni en supositorios)

• Si el paciente está tomando uno de estos medicamentos debe

consultar con su médico la conveniencia de continuar el tratamiento

• No administrar antibióticos
 Cuidados en la casa
Si aparece uno o más de los siguientes síntomas el paciente
debe consultar inmediatamente:
• Sangrado:
• Petequias, equimosis, hematomas
• Gingivorragia, sangrado nasal
• Vómitos con sangre
• Heces negruzcas o con sangre evidente
• Menstruación excesiva / sangrado vaginal
• Vómitos frecuentes
• Dolor abdominal intenso
• Mareos, confusión mental, convulsiones
• Manos o pies fríos
• Dificultad para respirar
Grupo B (B1 y B2)– Quienes deben ser referidos para
manejo Hospitalario

Los pacientes con cualquiera de los siguientes:

• Signos de alarma
• Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o
senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal,
enfermedades hemolíticas crónicas, etc.
• Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo,
vive lejos de servicios médicos, o sin medios de transporte
confiable.
Recommendaciones para tratamiento de
pacientes con dengue
 Grupo B:
Paciente derivado al hospital
Dengue con signos de alarma:
• Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin
retardar el inicio de la administración de líquidos intravenosos
• Administrar solución de cristaloide ClNa 0.9%.

10 ml/kg/hora 1 – 2 horas

5 – 7 ml/kg/hora 2 – 4 horas

3 – 5 ml/kg/hora 2 – 4 horas

2 – 3 ml/kg/hora 24 horas( Mantenimiento)

 Ejemplo
• Paciente masculino 18 años,
procedente de Punchana, con 4 Tratamiento
días de enfermedad caracterizado
por cefalea, dolor osteomuscular 1.NPO.
generalizado, dolor abdominal y 2.CFV+BHE
vómitos persistentes. Peso: 60Kg. 3.PSS + RA
PA: 100/70mmHg, FC: 110X’ , FR:
18. 4.ClNa 0.9% 1000cc} 600cc/h por
2 horas.
 HOJA DE MONITOREO

20/12/17 PA FC FR Diuresis Otros

2:00pm 110/70 110 18 0 2 vómitos
3:00pm 110/70 110 18 0 -
4:00pm 120/80 84 18 60cc -
5:00pm 120/80 80 18 120cc

Infusión de inicio: 10cc/Kg/hora

Soporte: 5-7cc/Kg/horas
 Grupo B:
Paciente derivado al hospital
• Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 – 48
hr.
• Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del
escape de fluidos disminuya, al final de la fase crítica indicado por:
• La diuresis (0.5cc-1cc/kg/h) y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas
• El hematocrito disminuye.
 Grupo B:
Paciente derivado al hospital
Monitoreo por el médico tratante:
• Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine
el periodo de riesgo.
• Debe mantenerse un detallado balance de líquidos.
• Signos vitales y perfusión periférica (cada 1- 4 horas hasta que el paciente
esté fuera de la fase crítica)
• Diuresis (cada horario)
• Hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 6-12 hr).
• Plaquetas c/24 horas.
• Glicemia.
• Funciones de otros órganos según evolución clínica
• Vigilar Hipotensión
 Criterios de alta
• Ausencia de fiebre por 48 horas

• Mejoría clínica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia

estable, buena diuresis, sin dificultad respiratoria)

• Normalización o mejoría de los exámenes de laboratorio:

• Tendencia al aumento de plaquetas
• Usualmente precedido por el aumento de leucocitos
• Hematocrito estable
Complicaciones hemorrágicas
• La mejor forma de manejar el sangrado es
evitando que ocurra.
• Adecuado tratamiento temprano con
fluidos!!!
• Prevenir la acidosis e hipoxia.
• Progresiva trombocitopenia
(defervescencia).
• Se correlaciona pobremente con
sangrando.
• Sangrando espontaneo es
infrecuente(aun < 10,000).
• Se asocia con severidad de
extravasación capilar.
Transfusion de plaquetas

• No requiere transfusión profiláctica de plaquetas.

• No ha demostrado significativa diferencia en la presentación de
hemorragia.
• A pesar que pacientes tengan valores menores de 5-10,000/mm3,
• El manejo con fluidos debe asegurar la estabilidad hemodinámica.
Diagnostico
Conclusiones
• Dengue es un problema de salud pública en el Perú.
• Durante la sindemia por COVID-19 y dengue severidad y prognosis de
estos pacientes aun no es clara.
• Sistemas de salud deben prepararse para estos escenarios.
• Reacción inmune es aspecto crítico en las formas clínicos severas.
• No se cuenta con drogas antivirales.
Gracias
Diagnóstico:
• Dengue con signos de alarma.

• Manejo:
• Internamiento
• Hidratación parenteral
• Paracetamol,
• Mosquitero,
• Laboratorio basal.
 CASO 2
Hidratación parenteral

• Velocidad de infusión inicial:

10 ml/Kg./h 1-2h. 500 ml por hora. Goteo 166 got x min.

• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable

TRATAMIENTO
5-7 ml/Kg./h 1-2h. 350 ml por hora. Goteo 116 got x
ENCIMATICO
min.

• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable

3-5 ml/Kg./h 1-2h. 250 ml por hora. Goteo 83 got x
min.

• Reevaluación en 1 hora. Evolución favorable

2-3 ml/Kg./h como mantenimiento. 150 ml por hora.
Goteo 50 got x min.

Monitoreo estricto de Funciones vitales (incluyendo diuresis)