MANEJO DE LAS CEFALEAS EN EL

PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN

PREPARACIÓN PRUEBA ÚNICA DE RESIDENCIAS 2023
Dra. Leticia Valle Lisboa, Dra. Paola Hernández
Objetivos
Objetivo general: Contribuir al manejo eficiente de las y los
usuarios con cefalea en el primer nivel de atención

Objetivos específicos:

● Conocer aspectos clínicos de las cefaleas más frecuentes

● Identificar criterios de gravedad
● Abordar el tratamiento de las cefaleas más frecuentes
Epidemiología
● Consulta frecuente en el primer nivel de atención.
● Primer motivo por causa neurológica.
● Puede generar importante discapacidad, deterioro en
calidad de vida y pérdidas económicas.
● 75% adultos al menos un episodio de cefalea en un año
● De los que consultan por este síntoma, sólo 1% tendrá
patología intracraneana.
● De este 1%, más del 70% tienen otros síntomas asociados
Tipos de Cefalea
● Cefaleas primarias (90%)
● Cefalea tensional 90%
● Migraña
● Cefalea en racimos o cluster
● Cefaleas secundarias (10%)
● Secundaria a uso de AINES
● Fiebre
● Procesos en los senos paranasales
Anamnesis
● A: como se ha instaurado el dolor, si se relaciona con alguna
circunstancia (ej ciclo menstrual, traumática), edad de inicio
● T: pulsátil, opresivo, lancinante
● I: EVA y si interfiere con actividades diarias, si empeora con
ejercicio o actividades
● L: holocraneana, hemicraneana, fronto orbitaria, facial
● I: hacia sector occipital y región espinal, hacia región frontal.
● E: duración del episodio, si ha tenido previamente, frecuencia de
episodios
● F: fotofobia, fonofobia, náuseas vómitos, lagrimeo, congestión
nasal, aura, fiebre, signología focal neurológica, historia de
adelgazamiento
 Anamnesis
● AEA: Episodios anteriores, características y frecuencia de los
mismos. Uso de analgesicos
● AP: ECNT, consumo de fármacos, estrés
● AF: de cefalea, sobre todo migraña
Exploración física
● Orientado a causas más frecuentes de cefalea, según
sospecha clínica y destinado a descartar causas secundarias
● Evaluar PA
● Estado general, facies. Cognición
● Palpación de senos paranasales. Examen de la boca
● Palpación de musculatura pericraneal y espinal. Puntos
gatillo
● Nervios pericraneales por neuralgias
● Sector meníngeo
Elementos de alarma

● Las banderas rojas son signos o síntomas clínicos de alerta que

sugieren la necesidad de exámenes complementarios para
descartar una causa secundaria.
● 1 de cada 3 pacientes con cefalea y signos de alarma presenta
una lesión o enfermedad potencialmente grave que explica la
cefalea
● Un paciente con cefalea y sin banderas rojas tiene
probabilidad menor de 1% de tener una cefalea secundaria a
lesión cerebral
American Headache Society
(ASH)
Cefalea Tensional
● Es la cefalea más frecuente y la enfermedad neurológica más
prevalente en el mundo.
● Constituye 2/3 de las cefaleas primarias.
● Prevalencia 46% a lo largo de la vida. 2-3% en adultos mayores y 10-
25% en niños y adolescentes.
● Suele iniciar antes de los 20 años y disminuir luego de la cuarta
década.
● Es más frecuente en las mujeres, razón 1,6 - 1.
● Existe componente familiar.
Tratamiento de la Cefalea Tensional
● Tratamiento no farmacológico: educación para evitar uso de AINES
excesivo, higiene del sueño, actividad física
● Tratamiento farmacológico sintomático en los episodios de dolor
Tratamiento preventivo
● No existen pautas claras
● Cefalea tensional episódica frecuente o crónica
● Pacientes con dos días de dolor o más a la semana
● Cuándo tratamiento agudo no es del todo efectivo
● Amitriptilina, iniciar con 5-10mg, dosis máximas 75mg. No
aumentar hasta pasados 30 días. Entre 3 y 6 meses de
tratamiento.
● Si presenta mucha carga afectiva o depresión asociada se
puede usar IRSR (venlafaxina)
Migraña
● Enfermedad crónica con manifestaciones episódicas
● Clasificación: Migraña sin aura o migraña con aura.
Crónica o episódica.
● Episódica (si el paciente tiene menos de 14 días de dolor
al mes) o crónica (≥ 15 días de dolor al mes)
● La migraña con aura supone entre el 15%-30% de las
consultas por migraña. Es un FRCV independiente para ACV
isquémico
Migraña episódica
● El paciente tiene menos de 14 días de dolor al mes
EXPLORACIÓN Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

● Los objetivos de la exploración son descartar una cefalea secundaria,

buscar signos de complicaciones vasculares, determinar factores de riesgo
para la cronificación del dolor e identificar candidatos a otros tratamientos
● No son necesarias pruebas de imagen (tomografía computarizada o
resonancia magnética), salvo sospecha de complicaciones de la migraña,
auras atípicas o prolongadas.
● Las recomendaciones generales sobre el uso de neuroimagen en migraña
(Sociedad Española de Neurología) son: - Primer episodio de migraña con
aura. - Cambios no explicados en la frecuencia o intensidad. - Crisis de
migraña con aura con manifestaciones focales no cambiantes en
lateralidad ni en expresividad clínica. - Migraña con aura prolongada. -
Migraña asociada a síncope. - Ansiedad o hipocondriasis del paciente
Tratamiento
Medidas higiénico-dietéticas: Horario regular de sueño y alimentación,
ejercicio físico, control de peso y evitar, en lo posible, desencadenantes
(alimentos, alcohol…)

Tratamiento sintomático: Indicado en todos los pacientes. Hay que

adecuarlo a cada uno y a cada crisis. Considerar comorbilidades y experiencia
previa del paciente
Tratamiento
Se recomienda evitar ergóticos, salvo crisis poco frecuentes y
largo tiempo de uso.
Es aconsejable también evitar mórficos (incluido tramadol),
combinaciones de analgésicos con barbitúricos, codeína y/o
cafeína, pues favorecen el desarrollo de cefaleas por uso
excesivo de medicación
 Tratamiento preventivo
Indicación:

● Pacientes con 3 o más crisis de migraña al mes.

● Puede recomendarse en pacientes con menos de 3 crisis al mes, pero que tengan
episodios prolongados, de gran intensidad o sin respuesta al tratamiento de las crisis.

Objetivos:

● Reducir la frecuencia de ataques de migraña.

● Reducir la intensidad de las crisis.
● Favorecer la respuesta al tratamiento de las crisis agudas y evitar el uso excesivo de
medicación con riesgo de evolución a migraña crónica.
Tratamiento preventivo
Propranolol (40-160 mg/día) Empezar con 10-20 mg/ por la mañana y subir dosis
semanalmente hasta, al menos, 40 mg repartidos en 2 dosis. Indicado: Migraña sin aura.
Migraña + hipertensión. Embarazo. Efectos adversos: Fatiga, mareo, náuseas, hipotensión
ortostática, impotencia, frialdad distal, depresión, pesadillas.

Topiramato (50-200 mg/día) Empezar con 25 mg/24 h, con incrementos semanales de 25

mg hasta alcanzar dosis de 50 mg/12 h. Indicado: Migraña con y sin aura. Epilepsia.
Sobrepeso/obesidad. Efectos adversos: Parestesias distales. Síntomas cognitivos.
Trastornos intestinales. Pérdida de peso. Depresión. Litiasis renal. Glaucoma

Amitriptilina (10-75 mg/día) Empezar con 10 mg por la noche, pudiendo subir la dosis a
25 mg, 50 mg y 75 mg. Indicado: Migraña y cefalea tensional. Migraña e insomnio.
Migraña y depresión. Efectos adversos: Somnolencia. Estreñimiento. Sequedad de
mucosas. Palpitaciones.
Migraña crónica
La migraña crónica se define como aquella cefalea que
aparece durante 15 o más días al mes durante más de 3
meses presentando, al menos, 8 de esos días características
de migraña.
Los pacientes con migraña crónica representan la población
más discapacitada de todo el espectro de migraña
Tratamie
nto
Tratamiento sintomático
Tratamiento sintomático igual que en ME:
En crisis leves-moderadas antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), de elección, o paracetamol.
En crisis moderadas-graves triptanos
Tratamiento preventivo
Objetivos:
● Reducir la frecuencia de las crisis, su duración y su
intensidad.
● Favorecer el control sintomático con el tratamiento
agudo y prevenir la cronificación de la migraña.
● Topiramato y onabotulinumtoxina A
Cefalea en racimos
Forma parte del grupo de las cefaleas trigeminoautonómicas:
Localización del dolor en la primera rama del nervio trigémino y la
activación de un reflejo parasimpático trigémino-facial responsable de
manifestaciones vegetativas (ptosis, miosis, inyección conjuntival,
lagrimeo y rinorrea)

En todas ellas está indicada una prueba de neuroimagen (si es posible,

resonancia cerebral) para descartar lesiones subyacentes que pueden
detectarse en hasta un 5% de los casos.
Cefalea en racimos
Más frecuente en hombres, con una ratio por sexo de 3:1
La edad de inicio en ambos sexos es similar, en la tercera
década de la vida (20-50 años).
Los ataques aparecen en serie y se prolongan durante
semanas o meses (los llamados “racimos”) separados por
periodos de remisión que suelen durar meses o años.
Alrededor de un 10-15 % de los pacientes padece cefalea en
racimos crónica sin estos periodos de remisión.
Tratamiento
Crisis:
• Sumatriptán subcutáneo.
• Zolmitriptán inhalado.
• Oxígeno.
Transición:
• Corticoides.
Preventivo:
• Verapamilo
• Topiramato.
Tratamiento de la crisis
Triptanes: Sumatriptán subcutáneo: Es el fármaco más efectivo en el
tratamiento de las crisis, administrado a dosis de 6 mg, actuando en los
primeros 15 minutos
Oxígeno: Dos tercios de los pacientes con cefalea en racimos responden a la
inhalación de oxígeno al 100 %. Se administra a alto flujo, con mascarilla, a unos
12-15 litros por minuto (lpm), en posición sentada. El efecto comienza a los 15-
20 minutos y, si hay respuesta, el ataque es totalmente controlado.
Lidocaína: es efectiva en parar las crisis de cefalea en racimos en un tercio de
los pacientes. Debe considerarse en pacientes sin respuesta a oxígeno y en los
que los triptanes sean inefectivos o estén contraindicados. Se administra en
forma de gotas o en spray en la fosa nasal ipsilateral al dolor
Tratamiento preventivo
● Preventivo transicional: prednisona 60 a 100mg v/o por 3 días y luego ir
reduciendo 10mg cada 3 días, no extenderlo más de tres semanas

● Preventivo estándar: verapamilo de elección, topiramato, melatonina

Cefalea por abuso de medicación sintomática
Aspectos relevantes

● Es la entidad más común de las cefaleas secundarias.

● Ocupa el tercer lugar considerando de las cefaleas más frecuentes.
● Está causada por el consumo crónico y excesivo de medicamentos para combatir las
cefaleas.
● El abuso de fármacos es la causa más importante de cronificación de las cefaleas
primarias, repercutiendo en lo individual laboral y social.
● Es una cefalea presente la mayor parte del tiempo, persistente, opresiva y que
aparece ya al despertar.
Cefalea por abuso de medicación sintomática
Criterios diagnósticos:

● Cefalea presente en 15 días/mes o más.

● Uso excesivo regular durante 3 meses o más, de uno o más fármacos:
● Ergotamina, triptanos, opiáceos, o combinación de estos en 10
días/mes o más en forma regular.
● Analgésicos simples o cualquier combinación de ergotamina, triptanos,
opioides en 15 días/mes o más, en forma regular, durante tres meses o
más, sin uno exclusivo de cualquier clase por sí sola.
● Sin mejor explicación para otro diagnóstico.
TRATAMIENTO:

● Desintoxicar. Suspensión del fármaco

● Manejo de síntomas de abstinencia si los hay
● Cambiar por otros analgésicos aconsejando uso menos de 2 días por
semana
● Tratamiento correcto de cefalea primaria
Bibliografía
● Kapitowsky, et al. Medicina familiar y práctica ambulatoria.
Buenos Aires. 2016
● Sociedad española de neurología. Recomendaciones
prácticas de cefaleas para atención primaria. Madrid. 2022
● Grupo de estudio de cefaleas de la sociedad andaluza de
neurología. Guía oficial de cefaleas 2019. Madrid. 2019
MUCHAS GRACIAS!