CANCER DE PULMON
PRIMARIO
DR. JOSE MIGUEL YACHACHIN CHAVEZ
MEDICO NEUMOLOGO
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE CAJAMARCA
2024
INTRODUCCION
Cribado de pacientes
CP es la causa
El diagnostico es con alto riesgo La prevención
principal de muertes Tabaquismo es
tardío, cuando las permite la detección primaria puede
relacionadas con el responsable de
opciones de precoz y mejora reducir la incidencia
cáncer en todo el aproximadamente el
tratamiento son drásticamente las del cáncer de pulmón
mundo, tanto en 85% de los casos.
limitadas. tasas de y salvar vidas.
hombres y mujeres.
supervivencia.
[Link]
EPIDEMIOLOGIA
CA Cancer J Clin. 2024;74:229–263.
EPIDEMIOLOGIA
CA Cancer J Clin. 2024;74:229–263.
EPIDEMIOLOGIA
CA Cancer J Clin. 2024;74:229–263.
CA Cancer J Clin. 2023;73:17–48.
PRIMERA CAUSA DE MUERTE
CA Cancer J Clin. 2023;73:17–48.
CA Cancer J Clin. 2023;73:17–48.
CARACTERISTICAS DEL CANCER
ESTABLECIDAS EN EL 2000 AÑADIDAS EN EL 2011
PROLIFERACION SOSTENIDA REPROGRAMACION METABOLICA
EVASION DE SUPRESORES
INESTABILIDAD GENOMICA
TUMORALES
INFLAMACION PROMOTORA DE
INVASION Y METASTASIS
TUMORES
INMORTALIDAD REPLICATIVA EVASION INMUNOLOGICA
ANGIOGENESIS
RESISTENCIA A LA APOPTOSIS
Murray y Nadel. Tratado de medicina respiratoria, 2 Vols, Séptima edición. 2023
BIOLOGIA MOLECULAR DEL CANCER
CARCINOGENOS • Causan mutaciones que llevan al cancer
REPROGRAMACION • Genera inestabilidad genómica
METABOLICA
• Mayor propensión a adquirir alteraciones en el genoma, sobre
INESTABILIDAD GENOMICA
todo en tumores solidos
• Proceso por el cual la célula mantiene la integridad del
RESPUESTA AL DAÑO DEL ADN
genoma después de una agresión
INTERACCIÓN DEL TUMOR CON • Mediadores inflamatorios crónicos favorecen la carcinogenia,
EL HUÉSPED E INFLAMACIÓN el crecimiento del tumor, la invasión y la metástasis.
Murray y Nadel. Tratado de medicina respiratoria, 2 Vols, Séptima edición. 2023
BIOLOGIA MOLECULAR DEL CANCER
• Su estudio tiene como objetivo determinar cómo las células madre
iniciadoras del cáncer se renuevan continuamente y siembran lugares
CELULA DE ORIGEN distantes y comprender el papel de estas células en la resistencia a las
quimioterapias
HETEROGENEIDAD • Reto importante porque puede dar lugar a un diagnóstico, un pronóstico
y una predicción de la respuesta al tratamiento inexactos
DEL TUMOR
INVASION DEL • La invasividad se ha considerado un sello distintivo del cáncer porque
representa la naturaleza agresiva de los tumores.
TUMOR
Murray y Nadel. Tratado de medicina respiratoria, 2 Vols, Séptima edición. 2023
MUTACIONES/FUSIONES COMUNES Y ANTAGONIZABLES
EN EL CARCINOMA PULMONAR DE CÉLULAS NO
PEQUEÑAS
Murray y Nadel. Tratado de medicina respiratoria, 2 Vols, Séptima edición. 2023
FACTORES DE RIESGO
TABAQUISMO
• Principal factor de riesgo
• El habito de fumar actualmente es similar entre ambos sexos
• RR: 10 – 30 veces en relación al que no fuma
• Riesgo acumulativo: 30%
CARCINOGENOS AMBIENTALES Y OCUPACIONALES
• Amianto, radón entre otros
• Actual de manera sinérgica con el tabaco
• Combustión de biomasa
• Contaminación ambiental y gases de escape del diesel N Engl J Med 2013; 368:351
Am Rev Respir Dis 1988; 137:1110.
Clin Chest Med 1991; 12:669
JAMA 2004; 292:2984.
BMJ 2012; 345:e5414.
Lancet Oncol 2013; 14:813.
Am J Respir Crit Care Med 2011; 183:941.
FACTORES DE RIESGO
RADIOTERAPIA
• RR: 2.6 – 7
• Riesgo dura 20 – 30 años en pacientes con linfoma
• RR: 10 en pacientes con Ca de mama
PATOLOGIAS BENIGNAS CON INFLAMACION CRONICA
• Enfisema: OR: 2,44, IC 95 % 1,64-3,62
• Bronquitis crónica: OR 1,47, IC 95 % 1,29-1,68
• Neumonía: OR: 1,57, 95 % IC 1,22-2,01
• Tuberculosis: OR: 1,48, IC 95% 1,17-1,87
• EPOC: RR: 2 – 5 Lancet Oncol 2005; 6:773
J Thorac Oncol 2017; 12:782
Am J Epidemiol 2012; 176:573
J. Cáncer 1987; 56:501.
J. Thorac Oncol 2011; 6:32.
Eur Respir J 2009; 34:380.
FACTORES DE RIESGO
FACTORES GENETICOS
• Familiar primer grado RR 1,8, IC 95% 1,6-2,0
SUPLEMENTOS
• Vitamina B: Mayor riesgo en varones, no en mujeres
• Dosis altas de betacaroteno + fumador OR 1,24, IC 95%
1,10-1,39
J Cáncer 2005; 93:825
J Clin Oncol 2017; 35:3440.
Cáncer 2008; 113:150.
FACTORES DE RIESGO EN
DEBATE
DIETA IMC
ESTRÓGENO Y VIRUS
PROGESTERONA ONCOGÉNICOS
Lancet 2014; 384:755.
Int J Cáncer 2021; 148:1077
Cáncer de pulmón 2009; 65:13.
¿COMO PREVENIMOS EL
CANCER DE PULMON?
PRIMARIA SECUNDARIA TERCIARIA
Prevención del cáncer en Dirigida a pacientes que
personas sanas que tienen tuvieron un cáncer de
mayor riesgo pulmón previo u otro
cáncer relacionado con el
Bloquear el desarrollo tabaco
Fumadores actuales y del cáncer en quienes se
anteriores ha detectado una lesión
precancerosa
Prevenir el desarrollo de
Exposición a un segundo tumor
carcinógenos pulmonares primario.
PREVENCION PRIMARIA
CESE DE TABAQUISMO -
¿PORQUE?
CHEST 2003; 123:21S–49S)
PREVENCION
SECUNDARIA
DETECCION TEMPRANA
Thorac Surg Clin 33 (2023) 401–409
¿POR QUÉ ES IMPORTANTE EL
SCREENING?
Health policy 126 (2022) 879–888
ALGORITMO PARA EL SCREENING
Murray y Nadel. Tratado de medicina respiratoria, 2 Vols, Séptima edición. 2023
PREVENCION TERCIARIA
¿QUÉ HACER ANTE UN NODULO
PULMONAR?
- Primero debemos determinar la probabilidad de malignidad
- Usamos el score LUNG-RADS
Murray y Nadel. Tratado de medicina respiratoria, 2 Vols, Séptima edición. 2023
SCORE LUNG - RAD
Murray y Nadel. Tratado de medicina respiratoria, 2 Vols, Séptima edición. 2023
SCORE LUNG - RAD
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SCORE LUNG - RAD
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PRESENTACION CLINICA
SINTOMAS PACIENTE(%)
TOS 45 – 75
PERDIDA DE PESO 8 – 68
DISNEA 37 – 58
HEMOPTISIS 27 – 57
DOLOR TORACICO 27 – 49
RONQUERA 2 - 18
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EVALUACION CLINICA AMPLIADA
SINTOMAS OBTENIDOS DE ANAMNESIS
• Constitucional: pérdida de peso >5 kg
• Musculoesquelético: dolor esquelético focal
• Neurológico: dolores de cabeza, síncope, convulsiones, debilidad en las extremidades y
cambio reciente del estado mental
SIGNOS ENCONTRADOS EN LA EXPLORACION FISICA
• Linfadenopatías (>1 cm)
• Ronquera
• Síndrome de la vena cava superior
• Hipersensibilidad ósea
• Hepatomegalia (>13 cm de diámetro)
• Signos neurológicos focales y edema de papila
• Masa de partes blandas
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EVALUACIONES INICIALES ANTE
SOSPECHA
Hematocrito <40% Hematocrito <35%
en los hombres en las mujeres
Elevación de γ-glutamil
fosfatasa alcalina transferasa
Aspartato
Calcio
aminotransferasa
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EVALUACIONES INICIALES ANTE
SOSPECHA
RX TORAX
• Evaluación inicial de síntomas respiratorios inespecíficos
• Pueden descubrir incidentalmente un cáncer de pulmón
• Carece de resolución suficiente para diferenciar la enfermedad benigna de la maligna
• Resultado negativo no excluye el cáncer de pulmón.
TEM DE TORAX
• Primera prueba si hallazgos sospechosos se han detectado de forma incidental como
en el contexto del cribado
• Evaluación inicial si el nódulo o la masa pulmonar se detectaron inicialmente en la
radiografía de tórax
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IMÁGENES SOSPECHOSAS DE CANCER
• Lesiones mayores de 3 cm que son nuevas
• Crecimiento mensurable en cualquier nódulo o masa.
• Nodularidad pleural
• Ganglios hiliares o paratraqueales asimétricos o significativamente
agrandados
• Una lesión endobronquial
• Un área de consolidación que se cree que es una neumonía que no se
resuelve con tratamiento médico
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CARACTERÍSTICAS ADICIONALES EN LA TC DE TÓRAX
QUE SUGIEREN MALIGNIDAD INCLUYEN LAS SIGUIENTES
• Lesiones con borde irregular o espiculado.
• Lesiones cavitarias de paredes gruesas (especialmente en ausencia de hallazgos de
infección activa)
• Nódulos con atenuación mixta, que contienen un componente sólido y un
componente de vidrio esmerilado menos denso
• Lesiones puras en vidrio esmerilado, cuando persisten o aumentan lentamente de
tamaño durante meses o años (pueden ser hiperplasia adenomatosa atípica,
carcinoma in situ o adenocarcinoma mínimamente invasivo o francamente
invasivo)
• Múltiples nódulos (pueden sugerir metástasis, aunque un nódulo dominante o una
masa con nódulos adicionales puede ser un cáncer de pulmón con nódulos
benignos o metástasis concurrentes)
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LUEGO …
• Establecer el diagnóstico de cáncer
• Determinar simultáneamente el estadio mediante el muestreo del lugar
sospechoso de la enfermedad que represente el estadio más alto,
cuando sea factible
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HISTOPATOLOGIA
• Resultados contradictorios en el pronostico entre adenocarcinoma y
carcinoma epidermoide
• Grado de diferenciación, invasión linfática, metástasis ocultas y la
infiltración linfocítica tumoral intensa marcan el pronostico
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HISTOPATOLOGIA
CELULAS NO PEQUEÑAS
- Adenocarcinoma
- Carcinoma escamoso
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma de células grandes
CELULAS PEQUEÑAS
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DETERMINACION DE MUTACIONES
GENETICAS
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METODOS DIAGNOSTICOS
BIOPSIA DE TEJIDO
• Necesaria para el diagnóstico y estadificación
• Diferentes modalidades (endoscopia, VATS o mediastinoscopia)
CITOLOGIA
• Pulmón: esputo, aspirados con aguja transtorácica y lavados, cepillados o
aspirados con aguja broncoscópicos
• Ganglio linfático: aspirados transtorácicos, transbronquiales y transesofágicos
• Metástasis a distancia: líquido pleural, aspiraciones con aguja de tejido
metastásico
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METODOS DIAGNOSTICOS
MUESTRAS DE TEJIDO
• Pulmón: biopsia endobronquial (fórceps), biopsia
transbronquial (fórceps o aguja), biopsia transtorácica
(aguja), biopsia quirúrgica.
• Ganglio linfático: biopsia con aguja broncoscópica y
transtorácica, biopsia quirúrgica.
• Metástasis a distancia: aspirados con aguja gruesa de
tejido metastásico
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ESTADIFICACION 8VA
EDICION
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METODOS DE ESTADIFICACION
MINIMAMENTE
NO INVASIVO INVASIVA (EBUS)
• Tomografía de tórax • Ecografía endobronquial INVASIVA
• Tomografía con emisión • Ecografía endoscópica • Mediastinoscopia
de positrones • Ecografía endobronquial-
endoscópica combinada
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INT J TUBERC LUNG DIS 25(1):6–15
TRATAMIENTO CPCNP
QUIMIOTERAPI QUIMIO +
ESCENARIO CIRUGIA RADIOTERAPIA
A RADIO
Primera línea en
Tumores adyacentes
IA - IB Primera línea paciente que no se No
mayores a 4cm
puede operar
IIA - IIB Primera línea Adyuvante No No
T3 debido a
Lobectomía para
múltiples nódulos
resecar nódulos
tumorales en el
primarios y satélites
mismo lóbulo
T3 por invasión Resección en
de la pared torácica bloque
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TRATAMIENTO CPCNP
ESCENARIO CIRUGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA QUIMIO + RADIO
Neoadyuvante mejora la
Tumores de la cisura supervivencia en este
superior subconjunto de estadios
IIB
Primera línea para la
enfermedad N2 no
Tratamiento adyuvante Neoadyuvante o
Primera línea para N0- resecable
IIIA 1
en la resección adyuvante en el entorno
Seguido de
completa de IIIA de los ganglios N2
inmunoterapia
de consolidación
Primera línea
Seguido de
IIIB y IIIC No No No inmunoterapia
de consolidación
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TRATAMIENTO CPCNP
ESCENARIO CIRUGIA QUIMIOTERAPIA RADIOTERAPIA QUIMIO + RADIO
Primera línea:
tratamiento
sistémico :
▪ Quimioterapia
La radioterapia se
▪ Tratamiento
IV No utiliza solo para la No
selectivo
paliación
▪ Inmunoterapia
▪ Quimioterapia
e inmunoterapia
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TRATAMIENTO DIRIGIDO PARA EL CPCNP
METASTÁSICO CON DIANA MOLECULAR
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTOS
BIOMARCADOR
PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA PROMETEDORES
Erlotinib
Osimertinib (después de
Gefitinib
Mutaciones del EGFR ITK de primera o segunda
Afatinib
generación si T790M)
Osimertinib
Crizotinib
Lorlatinib
ALK -fusión Alectinib
Brigatinib
Ceritinib
Crizotinib
ROS1 Repotrectinib
Entrectinib
BRAF Dabrafenib/trametinib
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TRATAMIENTO DIRIGIDO PARA EL CPCNP
METASTÁSICO CON DIANA MOLECULAR
TRATAMIENTO TRATAMIENTO TRATAMIENTOS
BIOMARCADOR
PRIMERA LINEA SEGUNDA LINEA PROMETEDORES
LOXO-292
RET- fusiones
BLU-667
Capmatinib
Mutación del exón 14
Crizotinib Savolitinib
de MET
Tepotinib
Trastuzumab
Disregulación de HER2
Ado-trastuzumab
AMG510
Mutación KRAS
MRTX849
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TRATAMIENTO CPCP
• Enfermedad diseminada en 2/3 de pacientes al momento del
diagnostico
• Responden bien a la QT inicial
• No se utiliza cirugía salvo en enfermedad localizada
• La irradiación craneal profiláctica disminuye la incidencia de
metástasis cerebrales y prolonga la supervivencia
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