Asma y Manejo de
Crisis Asmáticas
ASMA EN PEDIATRÍA
Trastorno inflamatorio crónico de las vías respiratorias, en
el que hay diversos tipos y elementos celulares
involucrados. Esta inflamación crónica se asocia con
hiperreactividad bronquial, que lleva a episodios
recurrentes de sibilancias, disnea, sensación de opresión
torácica y tos, particularmente por las noches y
madrugadas, los cuales se relacionan con obstrucción
variable del flujo de aéreo, reversible de manera espontánea
o con tratamiento.
CLASIFICACIÓN
2 tipos alérgica y no alérgica • ASMA NO ALÉRGICA
• ASMA ALÉRGICA Las infecciones virales ocupan un lugar
preponderante en el niño pequeño, ya que son
Mediada por mecanismos inmunológicos causantes del primer cuadro, para
que involucran a la inmunoglobulina E posteriormente repetirse aun en ausencia de
(IgE), se presenta desde el lactante hasta la atopia; la mayoría de las veces las sibilancias
edad adulta, con su pico máximo en desaparecen alrededor de los 3 años.
escolares y adolescentes; es el asma
persistente. Cambios climatológicos, ejercicios, problemas
psicológicos, uso de antiinflamatorios no
Los agentes desencadenantes más esteroideos, uso de bloqueadores beta.
frecuentes son los aeroalérgenos, tanto
intradomiciliarios (ácaros, cucarachas, La forma en que actúan éstos es poco conocida,
polvo casero, epitelios y excretas de pero la mayoría de ellos desempeña un papel
animales domésticos [perro, gato, pájaros, importante la degranulación exagerada de los
roedores, etc.], esporas hongos y mastocitos por un reflejo colinérgico excesivo o
alimentos), como los extradomiciliarios, por estímulo de neurorreceptores del
básicamente pólenes y esporas de hongos parasimpático
FACTORES DE RIESGO
• GENÉTICA
• OBESIDAD
• SEXO
• ALERGENOS
• INFECCIONES
• TABAQUISMO
• ACONTECIMIENTOS NOCIVOS
DURANTE LA GESTACIÓN
FISIOPATOGENIA
SENSIBILIZACIÓN
FISIOPATOLOGIA
REEXPOSICIÓN
CLÍNICA
• El asma es una enfermedad cuyos signos son la manifestación de
una obstrucción variable de la vía aérea inferior.
• Si la obstrucción se hace sintomática, se observarán signos del
aumento del esfuerzo necesario para conseguir una adecuada
ventilación pulmonar.
Estos signos son la taquipnea y el aumento del trabajo respiratorio,
que se manifiesta por el alargamiento de la espiración y el empleo
de músculos accesorios, que ocasionan la aparición de tiraje
subcostal, intercostal y supraesternal, y de bamboleo abdominal en
los niños más pequeños con asma intensa.
• Los niños mayores pueden manifestar sensación de disnea,
opresión torácica o dolor.
• La respiración se hace ruidosa, audible sin medios auxiliares o con
fonendoscopio, las sibilancias son el sonido más característico de la
enfermedad, aunque también pueden escucharse roncus y
crepitantes.
CLÍNICA
• La tos es un signo frecuente y precoz,
característicamente seca, disneizante y • La crisis de inicio recortado (episodio de
nocturna, aunque puede ser húmeda broncoespasmo), sin síntomas previos de
durante la fase exudativa de la crisis de enfermedad, con respuesta inmediata al
asma. tratamiento y con escasa producción de
moco, más característica del asma del
• A menudo la crisis de asma viene adulto, también ocurre en el niño,
precedida y desencadenada por una especialmente en el de mayor edad y con
infección respiratoria de la vía aérea etiología claramente alérgica.
superior, y puede remitir en pocos días o
persistir durante una o dos semanas. Esta • En el niño mayor (escolar y adolescente)
secuencia permitiría hablar propiamente los síntomas que persisten entre las crisis
de una bronquitis asmática. van adquiriendo mayor importancia,
marcando la gravedad de la enfermedad y
• Los episodios repetidos de bronquitis el grado de control obtenido con el
asmática, con ausencia o escasez de tratamiento.
síntomas entre esos episodios, es la
manera habitual de comportarse el asma
en los primeros años de vida (preescolar).
ANAMNESIS
1. Comprobar dificultad para respirar, tos y sibilancias. Si es asintomático, disponer de informes médicos que
describan hallazgos en la exploración, diagnostico y tratamiento prescrito.
2. La reversión (espontánea o por el tratamiento) y la reiteración de estos síntomas es fundamental para
definir la naturaleza crónica pero no estática de la enfermedad.
3. Edad de inicio, tiempo de evolución y forma de inicio útiles para delimitar diagnostico diferencial.
4. La intensidad de los síntomas durante las crisis, su frecuencia y los síntomas residuales entre las crisis nos
sirven para establecer la gravedad del asma.
5. La estacionalidad de las crisis y las circunstancias que las desencadenan pueden aportar información sobre
la base alérgica u otros desencadenantes de la enfermedad.
6. La respuesta a los tratamientos recibidos nos informa del grado de reversibilidad e, indirectamente, de la
gravedad.
7. Los antecedentes personales (circunstancias perinatales, crecimiento, otras enfermedades alérgicas,
respiratorias o sistémicas…) y familiares (asma y enfermedades alérgicas en padres o hermanos)
contribuyen al diagnóstico del asma y su naturaleza.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Durante la crisis de asma, entendida como el agravamiento
evidente de los síntomas, podemos observar todo el cortejo de
síntomas típicos del paciente asmático: la obstrucción al flujo
aéreo se manifiesta con taquipnea, retracciones y tiraje
subcostal, intercostal y supraesternal, y dificultad para
realizar otras actividades como alimentarse, hablar o
desplazarse; puede observarse tos, cianosis y, en los casos
graves, alteraciones del sensorio.
En la auscultación notaremos el alargamiento de la espiración y
la presencia de sibilancias, pero también de estertores mixtos
difíciles de definir y la posible disminución del murmullo
vesicular.
La intensidad de los síntomas y de los hallazgos exploratorios nos
servirá para clasificar la gravedad de la crisis, lo que tendrá
utilidad para adecuar el tratamiento y la necesidad de supervisión
médica u hospitalización.
EXAMENES AUXILIARES
• ESPIROMETRÍA FORZADA
• PRUEBA DE BRONCODILATACIÓN: Se considera
una prueba de broncodilatación positiva cuando se
observa un aumento del FEV1 igual o mayor al 12 %
respecto al valor basal, o mayor del 9% respecto al
valor teórico esperado del sujeto. • ESTUDIO ALERGOLÓGICO: Las
pruebas cutáneas (prick test) tienen una
• PRUEBA DE BRONCOPROVOCACIÓN: para alta sensibilidad y son fáciles de realizar,
comprobar la presencia de hiperreactividad bronquial permitiendo estudiar múltiples alérgenos
inespecífica. Se pueden utilizar estímulos como el de una forma rápida y sencilla, por lo que
ejercicio, o agentes directos (metacolina o la son la primera prueba que hay que hacer
histamina) o indirectos (adenosina monofosfato, en el estudio alergológico.
manitol o solución salina hipertónica).
• ESTUDIO DE LA INFLAMACIÓN: se mide a
través del oxido nítrico exhalado y se han establecido
niveles de normalidad, <35 ppb en menores de 12
años y <50 ppb en mayores de 12 años.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
2 tipos de medicamentos:
1. Rescatadores de uso agudo. Broncodilatadores
(agonistas beta-2, anticolinérgicos inhalados y
esteroides sistémicos).
2. Controladores de uso crónico. Esteroides
inhalados y sistémicos, antileucotrienos, esteroides
sistémicos de largo plazo, inmunoterapia específica y
terapia monoclonal).
MEDICAMENTOS
RESCATADORES
• Broncodilatadores Beta 2
Se dividen en base a su vida media:
[Link]ón corta (SABA): como el
salbutamol, fenoterol y terbutalina, entre
otros.
2. Acción prolongada (LABA), como el
salmeterol, formoterol, indacaterol.
• Los efectos colaterales más frecuentes son
taquicardia, temblores e irritabilidad; en casos
graves o con sobredosificación, hay arritmias
y paro cardiaco.
MEDICAMENTOS
RESCATADORES
• Bromuro de ipratropio
• Su efecto es sobre los receptores muscarínicos,
produciendo broncodilatación sin inhibir el
movimiento y lavado mucociliar. Antagoniza
los efectos de la acetilcolina bloqueando sus
interacciones con los receptores muscarínicos
en las células del músculo liso bronquial.
• Los efectos adversos más comunes son
resequedad de boca y taquicardia, y se
administran en conjunto con el agonista beta-2.
MEDICAMENTOS
CONTROLADORES
• Esteroides Inhalados
• Son seguros, con pocos efectos adversos locales y tiene
una adecuada potencia antiinflamatoria, impiden la
degranulación celular, interfieren con los mediadores
de nueva formación (leucotrienos y prostaglandinas),
modifican la respuesta quimiotáctica de neutrófilos y
eosinófilos, evitan la remodelación bronquial.
• Las sales más frecuentemente indicadas son la
budesonida, fluticasona, mometasona y ciclesonida,
que es un profármaco, para tener mayor potencia a
menor dosis.
• Pueden causar efectos colaterales como: alteración de
la función del eje hipotálamo-suprarrenales,
candidiasis bucal y disfonía por parálisis de la cuerda
vocal aductora e irritación de la vía aérea.
MEDICAMENTOS
CONTROLADORES
• Antileucotrienos
Los inhibidores de receptores de leucotrienos son
antiinflamatorios con potencia menor que la de los
esteroides, reducen las exacerbaciones de asma
intermitente y las inducidas por infecciones virales.
• Teofilinas
Algunos estudios en niños menores de 5 años indican
poco beneficio clínico. Se desconoce su mecanismo de
acción, se considera que tienen cierto efecto
broncodilatador y antiinflamatorio, pero hay mucha
controversia al respecto.
MEDICAMENTOS
CONTROLADORES
• Beta 2 agonistas de acción prolongada
- No se recomiendan como monoterapia, por lo que
deben estar asociados a un glucocorticoide
inhalado.
- No se recomiendan en menores de 5 años; sin
embargo, son la mejor opción terapéutica para
logar el control en el paciente mayor se deben
emplear por el menor tiempo posible una vez
resuelto el broncoespasmo, para continuar
solamente el esteroide inhalado; si no se logra,
nos indica que no hemos logrado el control y
habrá que replantearse el caso.
MEDICAMENTOS
CONTROLADORES
• Anticuerpos Monoclonales
En casos de asma grave con presencia de alergia e IgE
elevada, se ha utilizado con buenos resultados el
manejo con anticuerpos monoclonales (omalizumab),
que reducen de manera significativa los síntomas y las
exacerbaciones, su empleo es seguro y bien tolerado, y
son de gran ayuda en la reducción del uso de
corticoesteroides
MANEJO DE CRISIS ASMÁTICA
EN PEDIATRÍA
CRISIS ASMÁTICA LEVE O
MODERADO
• Vía inhalatoria con microdosificador:
Es más eficaz, más rápida y tiene menos efectos
colaterales. Se usa Salbutamol. Cada dosis corresponde a
100 ug por inhalación; haga dos inhalaciones, separadas
un minuto entre ellas, usando espaciador o aerocámara.
Puede repetir la dosis cada 10 minutos hasta por 6 veces.
CRISIS ASMÁTICA LEVE O
MODERADO
• Nebulización:
Fenoterol en solución para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de
0.02 a 0.05 mg/kg/dosis ó 1 gota de solución por cada 5 kilos
de peso (dosis máxima de 2.5 mg = 10 gotas), en 5 cc de
solución salina. Nebulice durante 10 minutos y puede repetir
cada 20 minutos hasta por tres veces.
CRISIS ASMÁTICA LEVE O
MODERADO
Una hora después del tratamiento Si el puntaje es menor de 3: Indicar alta con B2 de corta
reevaluar con los siguientes parámetros: acción inhalado 2 puff cada 2 horas por 24 horas, continuar
cada 3 horas las siguientes 24 horas continuar y acudir a
• Si el puntaje es mayor de 9 o reevaluación.
empeora: manejar como crisis severa.
Si continúa evolución favorable administrar 2 puff cada 4
• Si el puntaje está entre 3 y 9: continúa horas por 4 días y cada 6 horas por 4 días más (para completar
con B2 de corta acción inhalado cada 10 días). Dar también Prednisona (1-2 mg por Kg de peso por
10 minutos o nebulización cada 20 día, dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 3 p.m., por 5 - 7 días) o
minutos hasta por 2 horas más; y Dexametasona (0.3 - 0.6 mg por Kg de peso por día, dividido
agregar corticoide por vía EV o IM, si cada 8 horas, por 3 - 5 días).
no lo había recibido.
CRISIS ASMÁTICA LEVE O
MODERADO
Después de 3 horas: Si el puntaje es menor de 3: Indique ALTA con B2
de corta acción inhalado 2 puff cada 2 horas por 24
Si el puntaje es mayor de 9 ó empeora: Maneje horas, continuar cada 3 horas las siguientes 24 horas
igual que una crisis severa. Refiera al continuar cada 3 horas las siguientes 24 horas y
establecimiento de salud con suficiente capacidad acudir a reevaluación. Si continúa evolución
resolutiva. favorable administrar 2 puff cada 4 horas por 4 días
y cada 6 horas por 4 días más (para completar 10
Si el puntaje es entre 3 y 9: Hospitalice, descarte días).
infección o complicaciones, refiera.
Dar también Prednisona (1-2 mg por Kg de peso por
día, dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 3 p.m., por 5 - 7
días) o Dexametasona (0.3 - 0.6 mg por Kg de peso
por día, dividido cada 8 horas, por 3 - 5 días).
CRISIS ASMÁTICA LEVE O
MODERADO
• Vía Oral
La vía oral provoca más efectos colaterales y es más
lenta en su acción. Indicar sólo si no se dispone de
terapia inhalatoria: Salbutamol: 0,10 - 0,15
mg/kg/dosis, se debe dar cada 6 horas:
• Vía Subcutánea:
Adrenalina subcutánea: Si no cuenta con Beta 2
agonistas, puede usar 0.01 cc/kg/dosis de Adrenalina
en solución 1:1000 por vía subcutánea, máximo 0.3
cc por dosis. Se puede repetir hasta 3 veces cada 20
minutos
CRISIS ASMÁTICA LEVE O
MODERADO
CRISIS ASMÁTICA
GRAVE
CRISIS ASMÁTICA GRAVE
