DISTOCIA DE PARTO
Un enfoque basado en casos
BLSO para profesionales de la salud y estudiantes
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
• Utilizar un enfoque basado en casos:
• Comprender la diferencia entre un parto normal
• Parto normal y la distocia del parto
• Describir cómo diagnosticar y tratar la distocia
• Resumir los métodos de prevención
• Describir cómo la obesidad y la inducción pueden afectar a la
distocia del parto
EMERGENCY
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HISTORIA
Usted es un estudiante de medicina al que se le pide que evalúe a Sandra Valero que
acaba de llegar al triaje de obstetricia
• 26 años G1 P0
• La edad gestacional es de 39 semanas 2 días por la última menstruación y la
ecografía de 11 semanas
• Tiene contracciones regulares cada 3 a 5 minutos
• El embarazo no ha tenido complicaciones
¿Qué otra información desea?
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EL CASO CONTINÚA
No hay rotura de membranas ni hemorragia; buen movimiento fetal
Tensión 120/76 mm Hg; FC 90 lpm; RR 22
Cérvix:
• 4 cm de dilatación, 70% de borramiento, etapa 1 (presentación cefálica)
• Feto activo, monitorización electrónica fetal reactiva, categoría I
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EVALUACIÓN INICIAL RÁPIDA
¿Qué otra información desea?
¿Qué vas a hacer ahora?
¿Sandra está de parto?
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• Sandra todavía está en parto latente, por lo que el cambio cervical puede
ser lento y las contracciones pueden desaparecer.
• El trabajo de parto activo comienza a los 6 cm, cuando se puede esperar
una dilatación más rápida y el parto.
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DEFINICIÓN DE TRABAJO ACTIVO
• Contracciones regulares y dolorosas
• Comienza cuando se inicia la dilatación rápida
• Nueva definición: 6 cm o más de dilatación
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ATENCIÓN A LA MUJER EN TRABAJO DE PARTO LATENTE
• Lugar de atención
⚬ Hogar
⚬ Unidad de anteparto
⚬ Admisión
• Apoyo al parto
• Medidas farmacológicas
⚬ Sedantes (orales, parenterales)
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EL CASO CONTINÚA
• Decides que Sandra no está todavía en parto activo
• La envía a su casa con un tranquilizante y difenhidramina para sedarla.
• A las 08:00 horas regresa
• Las contracciones son cada 4 o 5 minutos.
• ▫ En el examen vaginal estéril: 5 cm de dilatación, 100 % de borramiento,
etapa -2.
¿Está Sandra en trabajo de parto activo?
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• No estamos seguros de que Sandra esté en parto activo
• Usted decide admitir a Sandra en observación, dado el cambio cervical
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ETAPAS DEL PARTO: VARIACIÓN NORMAL
NULÍPARA MULTÍPARA
Inicio del trabajo de parto
≥6 cm ≥6 cm
activo
Promedio de 1,8 cm/hora
Índice de dilatación en el parto Promedio de 2,5 cm/hora
(95% SD 0.4 cm/hr)
activo (95% SD 0.4 cm/hr)
Promedio de 0,9 horas Promedio de 0,3 horas
Duración de la 2ª fase
(95% SD 3.1 hr) (95% SD 1.7 hr)
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EL CASO CONTINÚA
Sandra solicita un alivio del dolor
¿Cuáles son sus opciones para el manejo del dolor?
¿Qué opciones pueden afectar al progreso de su parto?
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OPCIONES NO FARMACOLÓGICAS
Opciones Efecto sobre el trabajo de parto
Primera etapa más corta, menos uso de
Inmersión en el agua
drogas
Menos distocias, menos partos
Apoyo en el trabajo de parto vaginales quirúrgicos, menos partos por
cesárea
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OPCIONES FARMACOLÓGICAS
Opciones Efecto sobre el trabajo de parto
Menos alivio del dolor, sin efecto sobre la
Opioides parenterales
duración o el tipo de parto
Mejor alivio del dolor, mayor duración de la
primera y segunda etapa, mayor riesgo de parto
Anestesia epidural vaginal operatorio, se cuestiona que provoque
mayor riesgo de parto por cesárea
Ningún efecto sobre la duración o el
Óxido nitroso
tipo de parto
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EL CASO CONTINÚA
• Después de caminar, estar de pie en la ducha y usar una pelota de parto,
Sandra solicita medicamentos.
• 09:00 SVE: 5cm de dilatación, 100% de borramiento, -2 estación
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EL CASO CONTINÚA
• Después de caminar, estar de pie en la ducha y usar una pelota de parto,
Sandra solicita medicamentos.
• 09:00 SVE: 5cm de dilatación, 100% de borramiento, -2 estación
¿En qué punto de la curva de parto se encuentra Sandra?
¿Se ha prolongado el parto en este momento?
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EL CASO CONTINÚA
• Sandra se alivia con un opioide intravenoso
• A las 11:00, solicita una epidural
• SVE: 6 cm de dilatación, 100% de borramiento, -2 estaciones
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EL CASO CONTINÚA
• Dos horas después de la epidural, usted vuelve a examinar a Sandra
• SVE: 6cm; 100% borrado; 0 estación
¿Las contracciones de Sandra son adecuadas?
¿Debes aumentar su trabajo de parto?
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NUEVA DEFINICIÓN DISTOCIA DE PRIMERA FASE
La paciente debe estar en parto activo (≥6 cm)
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FACTORES DE RIESGO DE LA DISTOCIA DE PARTO
• Inducción del parto
• Corioamnionitis
• Obesidad materna
• Anestesia epidural
• Malposición fetal
• Mala presentación del feto
• Desproporción cefalopélvica
⚬ Pelvis contraída
⚬ Macrosomía fetal
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MNEMOTECNIA DE LAS 6 P PARA LA DISTOCIA
• Poderes • Uterino
• Pasaje • Pelvis
• Pasajero • Feto
• Paciente • Materno
• Psique • Emocional
• Proveedor • Iatrogenia
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TRATAMIENTO DE LA DISTOCIA
• Hidratación
• Amniotomía
• Cambios de posición
• Oxitocina
¿Cuáles son los riesgos de la amniotomía?
¿Cuáles son los riesgos del aumento de oxitocina?
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TRATAMIENTO DE LA DISTOCIA
• La amniotomía es más eficaz cuando se combina con el
aumento de oxitocina.
• Decisión para Sandra: Ruptura artificial de membranas
(AROM) y oxitocina.
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EL CASO CONTINÚA
• A las 15:00, 2 horas después de la AROM y la oxitocina,
Sandra tiene contracciones cada 2 o 3 minutos que duran
entre 45 y 60 segundos.
• SVE: 6 cm de dilatación, 100% de borramiento, 0 estación.
¿Qué otras intervenciones considera ahora?
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EVALUACIÓN DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS
• Palpación abdominal
• Catéter de PRESIÓN intrauterina (CPI)
• Cuando no se produce el cambio cervical esperado
• Objetivo >200 unidades Montevideo (MVU) en 10 minutos
• Las UVM se calculan sumando los mmHg desde la línea de base hasta el pico de contracción para todas las
contracciones en 10 minutos.
• Uso de IUPC: no hay diferencia en la duración del parto ni en las frecuencias de las cesáreas.
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EL CASO CONTINÚA
• A las 17:00, 2 horas después, el trazado tiene este aspecto:
• En la exploración, la SVE no ha cambiado
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Cuál es su plan en este momento?
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BENEFICIO DE LA ESPERA VIGILANTE
• El ochenta por ciento de las que no progresaban tras 2 horas de contracciones
adecuadas seguían teniendo un parto vaginal cuando se las observaba durante 4 horas.-
• Recomendar al menos 4 horas de contracciones adecuadas (en lugar de 2 horas) como
punto de decisión para el parto por cesárea siempre que la monitorización sea segura.
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EL CASO CONTINÚA
• A las 19:00, Sandra siente la necesidad de empujar
• Usted la examina
• El SVE muestra una dilatación completa, estación 0, posición de occipucio posterior
derecho.
¿Cuáles son las opciones para el cuidado de la segunda etapa de Sandra?
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OPCIONES DE LA SEGUNDA FASE
• Por malposición fetal
⚬ Considerar la rotación manual
⚬ Cambio de posición y movimiento materno
• Por contracciones inadecuadas
⚬ Considerar la posibilidad de iniciar la oxitocina
• Segunda etapa pasiva para el parto sin empujar
• Empujar en posición vertical
⚬ Mayor riesgo de desgarros perineales de segundo grado
⚬ Mayor riesgo de hemorragia postparto
⚬ Disminuye el riesgo de parto vaginal asistido
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SEGUNDA ETAPA PASIVA
• Si se aplica la epidural, retrasar el pujo activo después de la dilatación completa para el
trabajo de parto hasta una estación inferior (retraso de 60 a 90 minutos) o el desarrollo
de la necesidad materna de pujar
⚬ Menos tiempo empujando puede disminuir el agotamiento materno
⚬ No hay disminución de las tasas de cesárea o de parto vaginal asistido
⚬ No hay efecto en los resultados neonatales importantes
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SEGUNDA ETAPA DE LA DISTOCIA
• Nuevas definiciones para la segunda fase del parto
• Sin progreso (descenso o rotación) durante:
⚬ Cuatro horas o más para una mujer nulípara con epidural
⚬ Tres horas o más para una nulípara sin epidural, o una multípara con epidural
⚬ Dos horas o más para una mujer multípara sin epidural
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DISTOCIA DE SEGUNDA FASE: PRECAUCIONES
• En la segunda etapa prolongada
⚬ Evaluar la tolerancia fetal al parto en curso
⚬ Evitar la posición de litotomía dorsal prolongada
⚬ Permitir el descanso entre los pujos
• Acelerar el parto para lo concerniente a la monitorización fetal
⚬ Parto vaginal asistido si estación +2 o mayor
⚬ O parto por cesárea
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EL CASO CONCLUYE
• A las 23:00, Sandra da a luz a un niño de 3.700 g sobre un perineo intacto, con
puntuaciones de Apgar de 8 y 9.
• La madre y el recién nacido abandonan el hospital el segundo día en buen estado de
salud
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RESUMEN
• La distocia de parto es la indicación más común para el parto por cesárea
• Los enfoques no farmacológicos son una parte importante de la prevención y el
tratamiento
• El parto por cesárea por distocia de parto puede reducirse:
⚬ Evitando el ingreso temprano
⚬ Definiendo el trabajo de parto activo como >/= 6cm
⚬ Permitiendo al menos 4 horas de contracciones adecuadas para realizar el cambio
cervical en el trabajo de parto activo
⚬ Permitir un empuje más prolongado en la segunda etapa
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