TRAUMATISMO
CRANE
ENCEFALICO
DEFINICIÓN
Cualquier lesión física que de como resultado deterioro del
contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energía
mecánica
Movimiento de aceleración – desaceleración, causan elongación y desgarro de los axones
que se manifiesta clínicamente como perdida de la conciencia al momento del impacto
EPIDEMIOLOGIA
Los principales mecanismos lesiónales que causan el TCE son las caídas, los incidentes de
tráfico, violencia, en se han mantenido estables entre 1990 y 2019, siendo las caídas la causa
más común (52% en 1990 y 54% en 2019).
INTRODUCCIÓN
El 90% de las muertes relacionadas con el trauma pre
hospitalario son por lesiones cerebrales
Mas frecuente en varones de 15 a 25 años
Lesión cerebral:
75%: lesiones leves
15%: lesiones moderadas
10%: lesiones graves
OBJETIVO PRINCIPAL: El tratamiento es prevenir la lesión cerebral
secundaria
• Asegurar la oxigenación
• Mantener la presión sanguínea para una adecuada perfusión
cerebral.
CLASIFICACION
DE LAS LESIONES
Gravedad de la lesión:
Glasgow Grado de la lesión
13 – 15 Leve
9 – 12 Moderada
<8 Severa
Morfología:
Trauma de cabeza
• Fracturas de cráneo
• Lesiones intracraneales
• Contusiones
• Hematomas
• Lesiones difusas
• Edema
FRACTURAS DE CRÁNEO:
Lineales, conminutas y deprimidas.
TAC con ventana para tejido óseo permite diagnostico y dictaminar el posible tratamiento
quirúrgico
Mayor riesgo: Deprimida y adyacente al seno venoso
Exclusión de hematoma intracraneal o contusión
HEMATOMA EPIDURAL
1 – 4% de los TCE
50% con clínica característica
85-90% con fractura asociada
Lesión arterial meníngea media o senos
venosos
Forma lenticular
Respeta suturas
95% unilateral y supratentorial
Estos coágulos son clásicamente de origen arterial; sin
embargo, también pueden ocurrir debido a la ruptura de
un seno venoso mayor o por el sangrado de una fractura
del cráneo
La presentación clásica del hematoma epidural es con
un intervalo de lucidez entre el momento de la lesión y
el deterioro neurológico.
HEMATOMA SUBDURAL
Frecuente (30%) y grave
Ancianos y niños sin presencia aparente
de fractura
Entre duramadre y aracnoides
Forma de media luna
Cruza suturas
se originan del desgarro de pequeños
vasos superficiales o de conexión con la
corteza cerebral.
HEMATOMA SUBDURAL
Lo más típico es la aparición lentamente
progresiva de una tríada clínica
consistente en déficit o deterioro
intelectual progresivo, alteración de la
marcha e incontinencia de esfínteres.
HEMATOMA SUBDURAL
AGUDO: 1 semana (hiperdensos)
SUBAGUDOS: 1 – 2 semanas (isodensos)
CRONICOS: >2 semanas (hipodensos)
HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
Traumas de moderados a severos
Abarco surcos, cisuras y cisternas
hiperdensos
Vasoespasmo: EVC
HEMATOMA
•
INTRAPARENQUIMATOSO
Se define como una colección de sangre dentro del parénquima
cerebral producida por una rotura vascular no traumática, puede
abrirse al sistemas ventricular o al espacio subaracnoideo.
• Estrechamente relacionada con la prevalencia de la hipertensión
arterial.
La mortalidad es próxima al 40% en el primer
mes. Sólo un 20% son independientes a los seis
meses.
Puede ser primaria (70%). Relacionada con la
HTA o con angiopatía amiloide.
Cuadro agudo de cefalea, déficit neurológico
focal y pérdida progresiva de conciencia que
puede llegar a una situación de coma en menos
de 24-48 horas.
MANEJO DE
LESIONES
MANEJO DE LESION CEREBRAL LEVE
• El paciente a sufrido una conmoción
cerebral y perdida transitoria neurológica
después de la lesión.
• La perdida de la conciencia puede ser
difícil de confirmar
• Cuadro clínico es confundido por le
alcohol u drogas
MANEJO DE LESION
MODERADA
Es el 15% de pacientes con TCE vistos en el departamento de urgencias, Estos pacientes todavía son capaces de seguir ordenes sencillas,
pero suelen estar confusos o somnolientos y pueden tener déficits neurológicos focales tales como hemiparesia
• Aproximadamente 10% a 20% de estospacientes se
deterioran y caen en coma
• Todos los pacientes con TCE moderado requieren ser
hospitalizados para observación en una unidad que pueda
mantener una observación
MANEJO DE LESIÓN GRAVE
10% de los paciente
Pacientes son incapaces de seguir ordenes sencillas, aun
después de la estabilización cardiopulmonar
Incluye múltiples lesiones cerebrales
Diagnostico y tratamiento oportuno es crucial
1. Evitar la hiperventilación las primeras
24 horas a menos que haya signo de
herniación
2. Respuesta la luz pupilar
3. Examen neurológico focal
PRIORIDADES EN LA EVALUACIÓN INICIAL
Y TRIAGE DE PACIENTES CONTCE SEVERO
1.-Todos los pacientes deben someterse a una revisión
primaria, adhiriéndose a las prioridades ABCDE.
Primero evalué la vía aérea. Si el paciente requiere
control de la vía aérea, realice y documente un examen
neurológico breve antes de administrar medicamentos
para la intubación.
Tan pronto se normalice la presión arterial (PA) del
paciente, realice un examen neurológico incluyendo la
puntuación de ECG y la reacción pupilar. Si no se puede
normalizar la PA, continúe con el examen neurológico y
registre la hipotensión.
3.-Si la PA sistólica no puede elevarse a > 100 mmHg, la
primera prioridad de medico es establecer la causa de
dicha hipotensión; la evaluación neuroquirurgica pasa a
segundo plano
4.-Si la PA sistólica es > 100 mmHg después de la
reanimación y existe evidencia clínica de una posible masa
intracraneal (por ejemplo, anisocoria o asimetría en el
examen motor). la primera prioridad es la obtención de una
TAC.
• 5.-Cuando la PA sistolica puede ser corregida temporalmente,
pero tiende a caer lentamente, obtener la TAC de craneo antes
de llevar al paciente a quirofano para una laparotomia o
toracotomia. Estos casos demandan un profundo juicio clínico
y a la cooperación entre el cirujano de trauma y el
neurocirujano.
VALORACION EN SERVICIO
DE URGENCIAS:
Ser conscientes de que la prioridad para todas las personas ingresadas en una emergencia es estabilizar las vías
respiratorias, la respiración y la circulación (ABC) antes de atender otras lesiones.
El departamento es estabilizar las vías respiratorias, la respiración y la circulación (ABC) antes de atender otras
lesiones.
Revisar a las personas que regresan a un departamento de emergencia con cualquier queja persistente relacionada con
la lesión en la cabeza inicial y discútala con un médico experimentado en lesiones en la cabeza. Considere si es
necesaria una tomografía computarizada
Hablar con un neurocirujano sobre la atención de cualquier persona con anomalías nuevas y quirúrgicamente
significativas en las imágenes.
Para personas que han sufrido una lesión en la cabeza y no tienen otra indicaciones para una
tomografía computarizada de la cabeza, pero están en tratamiento anticoagulante (incluidos
antagonistas de la vitamina K, anticoagulantes orales de acción directa (ACOD), heparina y
heparinas de bajo peso molecular) o tratamiento antiplaquetario (excluyendo monoterapia con
aspirina), considere realizar una TC de cabeza
Independientemente de las imágenes, analice el plan de atención de una persona con un
neurocirujano si tiene:
coma persistente (una puntuación GCS de 8 o menos) después de la reanimación inicial
confusión inexplicable que persiste durante más de 4 horas
deterioro de la puntuación GCS después del ingreso (preste más atención a la evaluación motora)
signos neurológicos focales progresivos
una convulsión sin recuperación completa
una lesión penetrante definitiva o sospechada
una fuga de líquido cefalorraquídeo.
Intubar y ventilar a cualquier persona con una puntuación GCS de 8 o menos que necesite, traslado a una unidad de
neurociencias, y cualquier persona que tenga las indicaciones detalladas para ser intubado
Intubar y ventilar a la persona inmediatamente cuando exista:
1. coma, es decir, no obedecen órdenes, no hablan y no abren los ojos (una puntuación GCS de 8 omenos)
2. pérdida de reflejos laríngeos protectores
3. insuficiencia ventilatoria, a juzgar por los gases en sangre: hipoxemia (PaO2 inferior a 13 kPa con oxigeno) o
hipercapnia (PaCO2 superior a 6 kPa)
VIAS RESPIRATORIOS CIRCULACION
Lesion cerebral grave: hipoxia transitoria Hipotensión por lo general no se debe a la
y parada respiratoria lesión cerebral en si, excepto en las fases
terminales cuando ocurre insuficiencia cardiaca
Paciente comatoso -> intubación o si hay lesión de la medula espinal
endotraqueal concomitante.
Ventilar al 100% de oxigeno, realizar Mantener PAS >100 para lospacientes de 50 a
gasometría arterial y hacer ajustes 69 años
apropiados a la fracción inspirada de Mantener PAS >110 en pacientes de 15 a 49
oxigeno. años.
ANESTESICOS, ANALGESICOS Y
SEDANTES
EXAMEN NEUROLOGICO
Utilizarlos con precuacion en pacientes con
Estabilizar perfusión sanguínea sospecha o confirmación de lesión cerebral
Determinar puntuación de Glasgow CUIDADO con el uso excesivo: causa retraso
en el reconocimiento de la progresión de la
Reflejo pupilar a la luz
lesión grave
Deficit neurológico focal Deteriora respiración
Evaluar presencia de drogas, alcohol u ALTERNATIVAS:
drogas
>Utilizar agentes de corta duración
NUNCA TRATAR PACIENTE CON “OJOS DE
MUÑECA” HASTA QUE UNA LSEION DE >Utilizar agentes fácilmente reversbles con dosis
COLUMNA CERVICAL SEA DESCARTADA mas baja
ANALEGESIA:
>Narcoticos iv, revertir con naloxona
(antagonista opioide)
>BZD IV de acción corta->Midazlam
DIAGNOSTICO
TAC: Debe repetirse cada que hay un cambio en la clínica del paciente y de manera rutinaria
Lesiones subfrontal
Contusiones intraparenquimatosas temporales
Paciente que recibe tratamiento anticoagulante
Paciente > 65 años
Se observa:
Sangre intracraneal
Contusiones
Cambio de la estructura de la liena media (efecto de masa)
Desplazamiento de 5mm o mas=Necesidad de cirugía para evacuar el coagulo de sangre o
contusión causando desplazamiento.
CORRECCION DE LA
LIQUIDOS INTRACENOSOS
ANTICOAGULACION
Mantener volemia En paciente con TCE que esta tomando
anticoagulantes o terapia anti-´plaquetaria
Fluidos y sangre
1. Obtener INR
No sobrecargar de líquidos y evitar el uso de
líquidos hipotónicos 2. Realizar TAC
No uso de sol. Glucosada, pueden causar
hiperglicemia
Se recomienda el uso de solución riger
lactato o solución salina para la reanimación
Hiponatremia se asocia con edema cerebral
y se debe prevenir
HIPERVENTILACION MANITOL SOLUCION SALINA
• Se prefiere la normocapnia La preparacion mas comun es una Se utiliza en concentraciones de 3%
• Hiperventilar reduce la PaCO2-> solucion al 20% (20 g de hasta 23,3%
VASOCONSTRICCION CDREBRAL- manitol por 100 ml de solucion).
> ISQUEMIA-> DETERIORO DE LA
FUNCION CEREBRAL Este es preferible´para pacientes con
Se administra en pacientes con pupila hipotensión ya que no es un diurético.
• Mayor riesgo: PaCO2 caiga por debajo dilatada, hemiparesia y perdida de la
de 30 mmHg conciencia
• HIPERCAPNIA (PaCO2 > 45mmHg
• Promueve la vasodilatación y
aumento de la PIC
Los barbitúricos son efectivos en la reducción de la PIC refractaria a otras medidas, pero no deberían utilizarse en caso
de hipotensión o de hipovolemia, provocan hipotensión, de tal forma que no están indicados en la fase aguda de la
reanimación.
Anticonvulsivos: La epilepsia postraumatica ocurre en aproximadamente 5% de los pacientes hospitalizados con
trauma craneoencefálico cerrado y en 15% de pacientes con lesiones severas.
Principales factores:
1. Convulsiones dentro de la primera semana
2. Hematoma intracraneal
3. Fractura de cráneo deprimida
Los anticonvulsivos pueden inhibir la recuperación del cerebro, solo se usan de ser necesarios
1. Fenitoina, fosfofenitoina -> fase aguda
2. Diazepam -> Se utiliza hasta que se detenga la convulsion
3. Adultos -> Fenitoina 1gr IV
CRANEOTOMÍA
DESCOMPRESIVA
No se recomienda la bifrontal para mejorar los resultados medidos según la puntuación de la
Escala de resultados ampliada de Glasgow a los 6 meses después de la lesión en pacientes con
TCE grave con lesión difusa y con elevación de la PIC a valores > 20 mm Hg durante más de
15 minutos en un período de 1 h
Se recomienda una CD frontotemporoparietal grande (no menos de 12 × 15 cm o 15 cm de
diámetro) en lugar de una CD frontotemporoparietal pequeña para reducir la mortalidad y
mejorar los resultados neurológicos en pacientes con TCE grave.
REFERENCIAS
Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury: 2020 Update of the
Decompressive Craniectomy Recommendations
Head injury: assessment and early management NICE guideline Published: 18 May 2023
The Lancet Neurology Commissions, Traumatic brain injury: progress and challenges in
prevention, clinical care, and research
Advanced trauma life support, 10º edition. Chicago, Ill.: American. College of Surgeons,
Committee on Trauma, 2018.
