EMBARA ZO

ECTÓPICO
I N T. R O S A R I O Y S E L A M U Ñ A N T E M A L PA R T I D A
INTRODUCCION 96% en trompas de Falopio

• Implantación de un blastocisto
fuera del revestimiento endometrial
de la cavidad uterina
1era causa de mortalidad relacionada en el
primer trimestre

4% de las muertes relacionadas con el

embarazo
EPIDEMIOLOGÍA
La incidencia aumento con
La mortalidad es 3,5 veces
La tasa de EE que acuden la edad: 15-19 años (2,8
mayor en las mujeres
a emergencia con sangrado por 1000), 20-24 años
mayores de 35 años que
y/o dolor en 1er trimestre (4,4), 25-29 años (7,4), 35-
en mujeres menores de 25
varia 6-16% 39 años (9,9) y 40-44 años
años
(9,8) en EEUU

Un estudio de una única

gran red de salud entre
1997 y 2000 mostró una
tasa de 20,7 por 1.000
embarazos
FACTORES DE RIESGO
Embarazo Ectópico previo Anticonceptivos orales

Enfermedad inflamatoria pélvica

Tabaco

Infertilidad
Exposición a DES
FIV

Edad
Cirugía tubárica

DIU Otros: PA, colesterol, IMC

SITIOS DE IMPLANTACIÓN
Tubárico: 96%

Ovárico: 1-3%

Abdominal: 1%

Cervical: <1.5% • Ampular: 70%

• Ístmico: 12%
En cicatriz de cesárea anterior: <1% • Fimbrial: 11%
• Cornual o intersticial: 2.4%
(7% con FIV)
 MANIFESTACIONES CLINICAS
• Embarazada pero sin embarazo intrauterino Sangrado
confirmado.
• Embarazada y concebida con fertilización in vaginal
vitro.
• El estado del embarazo es incierto,
particularmente si la amenorrea de >4 semanas Dolor
precedió al sangrado vaginal actual.
abdominal
• En casos raros, un paciente que presenta
inestabilidad hemodinámica y abdomen agudo
que no se explica por otro diagnóstico

 Puede llegar a ser asintomático

 Debe considerarse en pacientes con
6-8 semanas después de ultimo periodo normal
los síntomas principales y en edad
reproductiva
 EE No Complicado EE Complicado
• Amenorrea, metrorragia • Irritación peritoneal, anemia
• Síntomas de embarazo en progresiva, shock
paciente HD estable hipovolémico
• NO signos de irritación • Al examen físico: dolor a la
peritoneal palpación abdomino pélvica
(aumenta a la movilización de
anexos)

 Nunca haber usado anticonceptivos

 Antecedentes de daño tubárico e
infertilidad
 Induccion de ovulación
 Alto nivel de hBCG > 10000
EVALUACIÓN DIAGNOSTICA
1. Confirmar embarazo

B-HCG detectable
• Orina: > 25 mUI/ml
• Plasma: > 5mUI/ml

FUM y EG

Buscar factores de riesgo para EE

Curva de B-HCG
• Embarazo intrauterino viable: duplica c/ 48 horas
• EE: aumento menor a los esperado. 1/3 aumenta normal
2. Evaluar inestabilidad hemodinámica

Signos vitales

Examen físico
• Especuloscopia: confirmar que sangrado viene del útero y evaluar la
cantidad
Eco fast
• En caso de hemorragia intraperitoneal en mujeres de edad
reproductiva
Laboratorio
• Hemograma, pruebas de coagulación, grupo y Rh, pruebas hepáticas y
pruebas de función renal
3. Ubicación del embarazo

Ecografía transvaginal
• Confirmar o descartar
• Ver si es complicado o no: Liquido libre en fondo de saco pélvico y/o cavidad
intraperitoneal
Confirmar o descartar EE en ausencia de B-HCG
• Hallazgos diagnósticos de embarazo intrauterino con saco gestacional con
saco vitelino o embrion
• Hallazgos diagnósticos de un embarazo en un sitio ectopico con saco
gestacional con saco vitelino o embrión con o sin latido cardiaco
Hallazgos sugerentes pero no diagnósticos
• Masa anexial extraovarica no homogénea compleja
• Masa anexial extraovarica con saco gestacional vacio “anillo tubárico”, “signo
de bagel”
DIAGNOSTICO
B-HCG < 2000, con al
B-HCG > 2000 + ausencia EE complicado (clínico):
menos 3 mediciones que
de hallazgos ecográficos dolor abdominal,
no demuestren aumento
de embarazo intrauterino o hipotensión, shock, signos
adecuado + ecografía sin
hallazgos en un sitio que de irritación peritoneal,
hallazgo de embarazo
confirmen un EE liquido libre en EcoTV
intrauterino

Biopsia: diagnostico
histológico definitivo,
Signo de Arias Stella
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Embarazo de localización incierta

Aborto espontaneo

Enfermedad trofoblástica gestacional

Patología cervical, vaginal, uterina

Hematoma subcorionico
TRATAMIENTO EXPECTANTE
Paciente asintomática

Sin evidencia de rotura o complicación

EE tubárico

Masa <4 cm

B-HCG < 200 mUI/ml y en descenso con seguimiento hasta negativización

Dispuesto y capaz de asistir a citas de seguimiento posteriores al

tratamiento y tener acceso a servicios médicos de emergencia
TRATAMIENTO MEDICO
Metrotexato
• Este medicamento actúa inhibiendo la síntesis de ácido fólico, lo que impide la proliferación
celular y la división del trofoblasto en el sitio de implantación ectópica.
• Éxito en 82-95%

Indicaciones Contraindicaciones
• Estabilidad hemodinámica • Inestabilidad hemodinámica
• B-HCG < 5000 • Embarazo intrauterino o heterotópico
• LCF (-) • Signos o síntomas de EE complicado
• Masa ectópica <3-4 cm • Alteraciones en niveles de laboratorio
• Adherencia al tratamiento (hematológico, renal y hepático)
• Inmunodeficiencia, TBC
• Hipersensibilidad al MTX
• Amamantamiento
ANTES DE INICIAR TRATAMIENTO SE
DEBE:
 MTX (50 mg/m2 de superficie corporal o 1 mg/kg de peso corporal) con una dosis
máxima de 100 mg en pacientes con función renal normal.

PROTOCOLO DE 1 DOSIS

 Si entre el 4-7 día hubo una

1er día: 50 mg/m2 IM disminución del 15% de B-
HCG es un éxito, pero si
disminuyo < 15% se debe
4to día: toma de B-HCG
administrar 2da dosis de
MTX 50 mg/m2 IM
7mo día: toma de B-HCG

Evaluar B-HCG semanalmente hasta que sea negativo

 Protocolo de 2 dosis Protocolo de múltiples dosis
• Con niveles de B-HCG >3000 • En embarazo intersticial (ubicado en la
miliunidades internacionales/mL o unión de la trompa de Falopio y la
masa anexial > 2 cm cavidad uterina)
• 1era dosis: 50 mg/m2 IM, segunda • La pauta más habitual es la
dosis al 4to día y tomar B-HCG administración de MTX ( 1mg/kg IM O
• El 7mo día tomar B-HCG si disminuyo EV) los días 1, 3, 5 y 7 y leucovorina
>15% terminar tratamiento y vigilar IM (0,1 mg/día). kg) los días 2, 4, 6 y
semanalmente 8.
• Los niveles séricos de hCG se
determinan los días 1, 3, 5 y 7.
• Si la hCG sérica disminuye >15 por
ciento con respecto a la medición
anterior, se suspende el tratamiento y
comienza una fase de vigilancia.
RESUMEN DE LOS PROTOCOLOS
EFECTOS ADVERSOS Y RECOMENDACIONES
DURANTE EL TRATAMIENTO
Evite las relaciones sexuales vaginales y una nueva concepción hasta que la gonadotropina
coriónica humana (hCG) sea indetectable.
Evite los exámenes pélvicos durante la vigilancia del tratamiento con MTX debido al riesgo
teórico de rotura de trompas.
Evite la exposición al sol para limitar el riesgo de dermatitis por MTX.
Evite las vitaminas que contengan ácido fólico .
 Estomatitis
 Conjuntivitis
 Gastritis
 Enteritis
 Elevación de enzimas
hepáticas
TRATAMIENTO QUIRURGICO

Inestabilidad Contraindicaciones
EE complicado
hemodinámica del MTX

Falla de tratamiento Embarazo Falta de adherencia

medico heterotópico al tratamiento
SALPINGECTOMIA
Extirpación de la trompa de Falopio

Paridad satisfecha
Trompa contralateral sana
Daño tubárico irreparable: hematosalpinx, rotura
Sangrado incontrolable con compromiso
hemodinámico
Embarazo tubárico > 3-4 cm
Es el tratamiento estándar
SALPINGOSTOMIA
Incisión en la trompa para extirpar la gestación tubárica pero dejando el resto de la trompa
intacta

• Deseo de embarazo futuro

• Embarazo tubárico pequeño no complicado
• Trompa contralateral ausente o dañada
• En algunos casos se requiere tratamiento
adicional para el trofoblasto persistente. Por lo
general, esto implica un tratamiento con
metotrexato (MTX) y, si bien generalmente es
seguro y eficaz, requiere un seguimiento
adicional y cierta morbilidad potencial.
LAPAROTOMIA VS LAPAROSCOPIA
• La cirugía laparoscópica es el abordaje quirúrgico estándar para el embarazo ectópico.
• La mayoría de los embarazos ectópicos, incluso en presencia de hemoperitoneo, pueden
tratarse mediante un procedimiento laparoscópico.
• Sin embargo, para los pacientes con hemorragia aguda, algunos cirujanos prefieren la
laparotomía.
• La elección del abordaje quirúrgico debe ser realizada por el cirujano con la consulta del
anestesiólogo y teniendo en cuenta el estado clínico del paciente.