Trastornos del ritmo

R1MI Dra. Lizbeth Lazcano Alvarado

Asesora: R4 MI Dra. Marbella Haddad
Trastornos del ritmo

Síndrome de Wolff
Parkinson White
Síndrome de Wolff Parkinson White
 Síndrome de Wolff Parkinson White
Preexcitación: vía accesoria Kent
Aurícula – Tejido muscular ventricular
Síndrome de Wolff Parkinson White
Síndrome de Wolff Parkinson White
Síndrome de disfunción de nodo sinusal
• Nodo sinoauricular
• Marcapasos cardiaco dominante
• Unión de la vena cava superior y la auricular
derecha

• Previamente conocido como síndrome de

seno enfermo
• Incapacidad del NSA de conducción con
alteración del ritmo cardiaco
• Síntomas + Hallazgos electrocardiográficos
Sinus Node Dysfunction. Hawks MK, Paul MLB, Malu OO. Am Fam Physician. 2021 Aug 1; 104(2): 179-185.
 • Fibrosis: remplazo del tejido por tejido fibroso, lo más común,
pudiendo incluir cualquier parte del sistema de conducción

Etiología • Farmacológico: beta bloqueo, iCC no dihidropiridinícos, digoxina,

antiarrítmicos, inhibidores de acetilcolinesterasa

• Infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, esclerodermia,

hemocromatosis, pericarditis

• Isquemia: El NSA es perfundido por la arteria NSA, rama de la

coronaria derecha, en 60% o de la circunfleja izquierda en 40%

• Genéticas: mutación de canales de sodio cardiacos SCN5A, HCN4

• Misceláneos: hipotiroidismo, hipoxia, hipotermia

Automatismo anormal o de conducción

por el NSA o de los tejidos
circundantes, resultantes de:

Boyett MR, Honjo H, Kodama I. The sinoatrial node, a heterogeneous pacemaker structure. Cardiovasc Res. 2012 Sep;47(4):658-87.
 Epidemiología
• De dificil abordaje
• Análisis de 20572 pacientes
• Edad media de 59
• Hombres 43%
• Seguimiento de 17 años
• Conclusión: La edad es la variable más significante como factor de
riesgo

Jensen PN, Gronroos NN, Chen LY, Folsom AR, deFilippi C, Heckbert SR, Alonso A. Incidence of and risk factors for sick sinus syndrome in the general population. J Am Coll Cardiol. 2014 Aug 12;64(6):531-8.
Definición
• Clínica + hallazgos en EKG

• Clínica: no específica
• Fatiga
• Presíncope
• Síncope
• Aturdimiento
• Palpitaciones (síndrome de taquicardia-bradicardia)
• En pacientes con comorbilidades cardiacas —> sintomatología típica de
isquemia/dolor/disnea
Sinus Node Dysfunction. Hawks MK, Paul MLB, Malu OO. Am Fam Physician. 2021 Aug 1; 104(2): 179-185.
• EKG —> durante sintomatología

• Periodos de bradicardia (varía severidad)

• Pausas sinusales
• Bloqueos de salida
• Incapacidad de respuesta a actividad física (definido por una respuesta <80%)
• Alternancia taquicardia/bradicardia (síndrome de taquicardia-bradicardia)

Sinus Node Dysfunction. Hawks MK, Paul MLB, Malu OO. Am Fam Physician. 2021 Aug 1; 104(2): 179-185.
 Tratamiento
• 1: Determinar estabilidad hemodinámica

• Pacientes inestables (raro)

• Síntomas: Alteración estado de despierto, síncope, dolor precordial

• ACLS: Atropina 0.5mg de 3 a 5 minutos, máximo 3mg +agentes cronotrópicos

(noradrenalina, adrenalina, dopamina, isoproterenol) SIN RETRASO DE ESTIMULACIÓN
EXTERNA, en lo que se obtiene vía central
Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O'Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support: 2015 American
Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 03;132(18 Suppl 2):S444-64.
 Pacientes estables
¿Causa reversible? Quitarlas, si no se puede retirar: ver si:
• Asintomático: vigilancia
• Sintomático: marcapasos permanente
• Marcapasos de una cámara
• Marcapasos de doble cámara

Estudio DANPACE concluyó que SCP se asoció a mayores incidencias de fibrilación paroxística
auricular y un incremento al doble de necesidad de reabordaje para colocación de marcapasos

Estudio casos cruzados, aleatorizados, trasversales concluyentes de DCP cursó con respuestas más
favorables para capacidad de actividad física

• Anticoagulación: individualizado, apoyo en

CHA2DS2-VASc score recomendado ≥2 hombre ≥3 mujer
Link MS, Berkow LC, Kudenchuk PJ, Halperin HR, Hess EP, Moitra VK, Neumar RW, O'Neil BJ, Paxton JH, Silvers SM, White RD, Yannopoulos D, Donnino MW. Part 7: Adult Advanced Cardiovascular Life Support:
2015 American Heart Association Guidelines Update for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2015 Nov 03;132(18 Suppl 2):S444-64.
 Diagnóstico diferencial
• Hipersensibilidad de seno carotídeo

• Síncope neurocardiogénico con predominio de componente

cardioinhibidor

• Bradicardia sinusal (atletas)

Thormann J, Schwarz F, Ensslen R, Sesto M. Vagal tone, significance of electrophysiologic findings and clinical course in symptomatic sinus node dysfunction. Am Heart J. 2002 Jun;95(6):725-31.
Pronóstico

• Patología progresiva, no curable, pero tratable

• No está claro que se asocie a aumento de mortalidad ya que estos pacientes

cursan con agregados de comorbilidades cardiovasculares

• Estudio multicéntrico de cohortes de 19,893 pacientes con seguimiento de 17

años de enfermedades ateroescleróticas y cardiovasculares, se utilizaron
modelos para estimar la asociación de disfunción de NSA y los resultados:
• Incidencia de 0.4 a 1.5 por cada 1000 personas/año, con mayor prevalencia a
mayor edad, con mayores tasas de mortalidad. (55/1000/año vs 22/1000/año)
Lien WP, Lee YS, Chang FZ, Lee SY, Chen CM, Tsai HC. The sick sinus syndrome: natural history of dysfunction of the sinoatrial node. Chest. 1977 Nov;72(5):628-34.
Bloqueo auriculoventricular
• Reducción de velocidad / interrupción de conducción de nodo AV
Bloqueo auriculoventricular
Reducción de velocidad / interrupción de
conducción de nodo AV
Causas:
• Isquemia
rama rama arteria
del interve corona
80% nodo ntricula ria
atrioven r derech
tricular inferior a

infarto agudo del

miocardio de cara
inferior.
Bloqueo auriculoventricular
Reducción de velocidad / interrupción de conducción de nodo AV
Causas:

• Compresión
Bloqueo auriculoventricular
Reducción de velocidad / interrupción de conducción de nodo AV
Causas:

• Inflamación
Clasificación
De acuerdo a EKG: Anatómica:

Primer
1 grado
SUPRAHISIANO

Segundo
2 -TIPO I
grado -TIPO II
INTRAHISIANO

Tercer
3 grado
INFRAHISIANO
 Suprahisiano:
• QRS < 120 ms *
• PR >300 ms *
• PR Variable
• Mejora con ejercicio y atropina 1. Electrocardiograma
• Empeora con maniobras
vagales
a) Duración QRS
b) Características del
Intra e infrahisiano: intervalo P-R
c) Frecuencia ventricular
• QRS > 120 ms *
• PR <300 ms* 2. Respuesta al ejercicio
• PR constante
• Empeora con ejercicio y
atropina
3. Respuesta a la atropina
• Mejora con maniobras
vagales
4. Estudio electrofisiológico
Clasificación
Bloqueo AV primer grado
• El tiempo de conducción se encuentra prolongado

• Intervalo PR mayo de 0.20 s / 0.22 s en pacientes ancianos.

• Todos los impulsos son conducidos

• Generalmente asintomáticos
• Hallazgo casual
Bloqueo AV primer grado
Tratamiento

Los pacientes Si el intervalo PR no se

adapta a la frecuencia
con un bloqueo cardiaca durante el
AV de primer ejercicio y es > 0,3 s +
síntomas por pérdida
grado de la sincronía AV, se
generalmente no debe considerar la
necesitan un posible conveniencia de
implantar un
marcapasos marcapasos DDD (clase
cardiaco. IIa)
Bloqueo AV segundo grado
• Conducción a través del nodo AV lenta

• ↑ de intervalo PR hasta 0.25-0.45 s

JuliaVogler,Gu ̈nterBreithardt y LarsEckardt. Bradiarritmias y bloqueos de la conducción.(2012) Revista Española de Cardiologia. DOI: 10.1016/j.recesp.2012.01.025
 Bloqueo AV segundo grado: Mobitz I
Prolongación progresiva del intervalo PR antes de la onda P no
conducida (conducta de Wenckebach)
• Onda P no conducida asociada a intervalos PR no constantes antes y
después del impulso bloqueado.
740 ms 720 ms 1440 ms 730 ms 720 ms

NO
Conducción
P
P P P P P P

120 ms 210 ms 280 ms

Bloqueo AV segundo grado: Mobitz II
• El bloqueo AV y la pausa consiguiente se presentan de forma brusca,
sin alargamiento progresivo previo del intervalo PR.
• Aparición de una sola onda P no conducida asociada a intervalos PR
constantes antes y después de un solo impulso bloqueado (los
intervalos PP y RR son constantes)

JuliaVogler,Gu ̈nterBreithardt y LarsEckardt. Bradiarritmias y bloqueos de la conducción.(2012) Revista Española de Cardiologia. DOI: 10.1016/j.recesp.2012.01.025
Bloqueo AV segundo grado: Mobitz II
Intervalo R-R constante

620 ms 620 ms 620 ms 1700 ms 620 ms 620 ms 620 ms

NO
Conducción

P P P P P P P P

160 ms 160 ms 160 ms 160 ms 160 ms

Intervalo PR constante
Síntomas
Pueden presentarse los siguientes y severidad variable:
• Fatiga
• Disnea
• Dolor torácico
• Presíncope /síncope

• Sin embargo, si paciente tiene bradicardia sinusal, o existe de

forma más frecuente fallo en conducción = descenso en GC =
síntomas hipoperfusión o falla cardíaca
Tratamiento
Tratamiento
Hemodynamic instability:
• Hypotension
• altered mental status
• signs of shock
• ongoing ischemic chest pain
• evidence of acute pulmonary edema
• Dopamine may be administered in hypotensive patients, while
dobutamine is an option for patients with heart failure symptoms
Tratamiento
Tratamiento
Bloqueo AV tercer grado
• En este tipo de bloqueo existe una completa disociación entre las
ondas P y los complejos QRS, por lo que con frecuencia se conoce
como bloqueo AV completo.

• El ritmo de escape es lento (por lo general menos de 45 lpm).

Bloqueo AV tercer grado
• El ritmo de escape es lento (por lo general menos de 45 lpm).

• Fatiga
• Disnea
• Dolor torácico
• Presíncope o síncope
• Sudden cardiac arrest
Bloqueo AV tercer grado
Frecuencia
41/minuto * Si QRS no sigue
ventricular Intervalo R-R constante
de una onda P
1440 ms 1440 ms 1440 ms

P P P P P P P P P P P P

480 ms 480 ms 480 ms 480 ms 480 ms 480 ms 480 ms 480 ms 480 ms 480 ms 480 ms

Frecuencia
auricular

Intervalo P-P constante Disociación auriculo-

125/minuto ventricular
Tratamiento
Pronóstico
Depende de:

Localización del bloqueo Cardiopatía subyacente o simultánea.

Pronóstico
• Bloqueo AV primer grado: tiene un pronóstico excelente, ya que el
riesgo de progresión a bloqueo AV de tercer grado es extremadamente
bajo (((CUAL?))) LINK ABIERTO

• Bloqueo AV segundo grado tipo I: jóvenes sanos con una amplitud

del QRS normal, se lo considera un trastorno benigno.
• En los pacientes de más edad (> 45 años) y en los que presentan un
bloqueo de rama del haz asociado, lo que indica una localización
infranodular, el pronóstico peor que el de individuos de iguales edad y
sexo, a menos que → marcapasos
Pronóstico
• Bloqueo AV de segundo grado tipo II: se caracteriza por una tasa
elevada de progresión al bloqueo AV completo.

• Tasa de supervivencia a 5 años significativamente inferior a la de los

pacientes a los que se ha implantado un marcapasos para un bloqueo
AV de segundo grado.
Pronóstico
• En ausencia de marcapasos, los pacientes con un bloqueo AV
completo adquirido tienen muy mal pronóstico

• Tasas de supervivencia a 1 año de tan sólo un 50-70% después de

haber sufrido un síncope a causa de un bloqueo AV completo
2 Voluntarios

¿Quién dice “yo”?