Conductas en Emergencias de

Medicina Interna

Emergencia - Respiratoria
Facilitador:
Dr. Luis Brito
Medico Internista
Medico Ocupacional
RX DE TÓRAX NORMAL
Importante recordar:
 Anatomía normal del tórax
 Las 5 densidades radiográficas.
 LISTA DE COMPROBACIÓN
1. Who? - ¿Quién?
2. What? – ¿Qué?
1er Paso Identificación Las 5 preguntas 3. When? – ¿Cuándo?
4. Where? – ¿Dónde?
5. Why? – ¿Por qué?
Posición / Proyección
2do Paso Calidad Inspiración
Exposición
A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing - Pulmones y pleura
Sistema de C. Circulation – Silueta cardiovascular
3er Paso lectura
ABCDE D. Disability – Huesos
E. Everything else – Todo lo demás
 1. Who? - ¿Quién?
2. What? – ¿Qué?
1er Paso Identificación Las 5 preguntas 3. When? – ¿Cuándo?
4. Where? – ¿Dónde?
5. Why? – ¿Por qué?
 Posición / Proyección
2do Paso Calidad Inspiración
Exposición
 Posición / Proyección
2do Paso Calidad Inspiración
Exposición
 Posición / Proyección
2do Paso Calidad Inspiración
Exposición
 A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing - Pulmones y pleura
Sistema de
3er Paso lectura
ABCDE C. Circulation – Silueta cardiovascular
D. Disability – Huesos
E. Everything else – Todo lo demás
 A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing - Pulmones y pleura
Sistema de
3er Paso lectura
ABCDE C. Circulation – Silueta cardiovascular
D. Disability – Huesos
E. Everything else – Todo lo demás
 A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing - Pulmones y pleura
Sistema de C. Circulation – Silueta
3er Paso lectura
ABCDE cardiovascular
D. Disability – Huesos
E. Everything else – Todo lo demás
 A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing - Pulmones y pleura
Sistema de
3er Paso lectura
ABCDE C. Circulation – Silueta cardiovascular
D. Disability – Huesos
E. Everything else – Todo lo demás
 A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing - Pulmones y pleura
Sistema de
3er Paso lectura
ABCDE C. Circulation – Silueta cardiovascular
D. Disability – Huesos
E. Everything else – Todo lo demás
 NEUMONÍA
 Proceso infeccioso

 Afecta parénquima pulmonar y

espacios alveolares

 Reproducción incontrolada de
agentes infecciosos
 FISIOPATOLOGÍA
Proliferación Exudado inflamatorio Reacción inflamatoria
microorganismo

Liberación de mediadores inflamatorios Condensación alveolar

IL-1, TNF, IL-8, Fuga alveolocapilar

Altera el patrón de difusión

Edema intersticial
y perfusión

Insuficiencia Respiratoria
 CLASIFICACIÓN ATS
Grupo I Grupo II Grupo III Grupo IV

Edad <60 años >60años* Cualquiera Cualquiera

Comorbilidad NO Si* SI o NO SI o NO
Necesidad de
NO NO SI SI
hospitalización
Gravedad
NO NO NO SI
extrema
Características clínicas de la neumonía

Tos
productiva

Escalofr Disnea
íos taquipnea
Fiebre

Perdida Dolor
de peso pleurítico
 Según el cuadro clínico de
presentación, pueden ser:
Neumonía Típica Neumonía Atípica
• Fiebre de aparición brusca • Comienzo más gradual
• Tos productiva de esputo purulento • Tos seca
• Dolor torácico de tipo pleurítico • Predominio de síntomas extra-
• Signos de condensación pulmonar pulmonares tales como: Mialgia,
(matidez, intensificación del frémito, Fatiga, Náuseas, Vómitos y Diarrea.
egofonía, ruidos bronquiales y • Mínimos síntomas de afectación
estertores) en la zona pulmonar, sin embargo se
correspondiente a la anomalía acompaña de anomalías
radiológica. radiológicas.
 Etiología

Los microorganismos que originan de manera probada NAC

incluyen bacterias, hongos, virus y parásitos.

Neumonía típica:
 Agentes microbianos comunes:
Streptococcus pneumoniae
Legionella pneumoniae
Haemophylus influenzae.
Staphylococcus aureus

 Agentes microbianos pocos comunes:

Klebsiella pneumoniae
Escherichia coli
Especies de Enterobacter
Streptococcus pyogenes
Neumonía atípica:
 Agentes microbianos comunes:
Mycoplasma pneumoniae
Legionella pneumoniae
Chlamydia psittaci
Virus de la influenza A y B

 Agentes microbianos pocos comunes:

Chlamydia psittaci
Chlamydia trachomatis
Coxiella burnetii
Mycobacterium tuberculosis
Virus del sarampión
Varicela
 Comorbilidad Sospecha de Agente Etiológico

Alcoholismo Streptococcus pneumoniae (incluyendo resistente a

penicilina), anaerobios, bacilos gram negativos y
Mycobacterium tuberculosis
EPOC o tabaquismo Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae,
Moraxella Catarrhalis y Pseudomonas aeruginosa
Bronco aspiración Patógenos entéricos gram negativos y anaerobios
Estancia en Hogares de Streptococcus pneumoniae, bacilos gram negativos,
cuidado Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobios,
Chlamydophila pneumoniae
Daño estructural Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia y
pulmonar Staphylococcus aureus
(bronquiectasias y
fibrosis quística)
Ancianos 1. Streptococcus pneumoniae
2. Gram negativos: en hogares de cuidado y con
comorbilidad.
3. Considerar la presencia de Pseudomonas aeruginosa,
Staphylococcus aureus y Haemophilus influenza en
pacientes con EPOC

Absceso pulmonar Staphylococcus aureus meticilino-resistente de la comunidad,

anaerobios, Mycobacterium tuberculosis y micosis endémicas
 NEUMONIA POR BRONCOASPIRACION

Se observa con mayor frecuencia bacterias coma

anaerobias solas, (45%-58%) de los caso en
combinación con otras ( 41%- 46%).
Abscesos Estenosis
El Bacteroides Melaninogenicus, especie de pulmonar esofágica
fuobacterium y cocos gram positivos anaerobios son
los anaerobios mas predominantes aislados.

Edad
reflujo
avanzada

Factores de Riesgo
 Etiología
• Elevado consumo de alcohol
• Anestesia general
• Ciertos medicamentos que inducen el sueño.
• Problemas para tragar
• Intubación
• Uso de equipos respiratorios

DIAGNÓSTICO
Evaluación Exámenes
Anamnesis
clínica complementarios
Diagnóstico Microbiológico Tratamiento
 Esputo, Hemocultivo, Líquido  Clindamicina + Fluoroquinolona
Pleural, Aspirado Pulmonar,
Biopsia Pulmonar. (Levofloxacino 750mg/dia)
 Ciprofloxacino o cefalosporina de 3ra
 Tinción de Gram (esputo) en generacion.
una muestra de buena Calidad
(<10 células epiteliales y > 25  Moxifloxacino en monoterapia.
leucocitos por campo).  Betalactamicos:
Ampicilina/Sulbactan,
 Tinción de Ziehl- Neelsen
Amoxicilina/Acido Clavulanico,
 Inmunoflorescencia directa Piperacilina/Tazobactam,

 Cultivos Carbapenems Imipenem,

Meropenem, Ertapenem
 Neumonía Intrahospitalaria
Es aquella que se adquiere en el hospital 48 a 72 horas después del ingreso o
que se presenta en menos de 7 días luego del egreso hospitalario.

Se reconocen 2 subgrupos de Neumonía

nosocomial:
• Temprana: Cuando aparece en los primeros
días de ingreso. Antes de los 5 días.

• Tardía: Cuando se desarrolla a partir del

quinto día después del ingreso hospitalario.
 Epidemiologia
 Se considerada la segunda causa más común de infección
hospitalaria.
 15 % de todas las infecciones hospitalarias y afecta del 0,5% al
2% de los paciente hospitalizados.
 Principal causa de muerte por infecciones nosocomiales .
 Prolonga la estancia hospitalaria de 7 a 9 días.
 En pacientes sometidos a ventilación mecánica, la frecuencia de
aparición de la enfermedad se incrementa y puede ser hasta 20
veces mayor en comparación con pacientes no intubados.
 Mortalidad cruda de 30-70%.
 Etiologia
Puede ser causada por una gran variedad de microorganismos.
Los patógenos comúnmente asociados son:
 Factores de riesgo
Inherentes a
Inherentes al huésped procedimientos
● Edad > 60 años. • Ventilación Mecánica
● EPOC por más de 2 días
● Coma, alteración de • Cambios frecuentes
la conciencia de circuitos del
● Quemaduras, ventilador.
traumas.
• Re-intubación.
• Sonda nasogástrica.
● Colonización gástrica
• Uso previo de
y del tracto
antibióticos.
respiratorio superior. • Estancia hospitalaria
● Sinusitis prolongada
 Diagnostico
Criterios clínicos
• Fiebre mayor de 38 ºc.
• Secreciones purulentas.
• Cavitación.
• Infiltrados pulmonares
resistentes.
• Tos.
• Dolor pleurítico.
• Fatiga.
• Alteración de la conciencia.
• Sudoración nocturna.
• Hipoxemia.
 Radiológico
Lobar Segmentaria
 Tratamiento
El tratamiento inicial debe ser aplicado en forma empírica.
Grupo 1: Bajo riesgo de infección por bacterias resistentes

Se basa en tres criterios. Patógeno potencial Antibiótico recomendado

• Severidad de la enfermedad
S. pneumoniae Ceftriaxona
• La presencia o no de
H. influenzae O
factores de riesgo a S. aureus sensible a la Amplicilina/sulbactam
resistencia bacteriana meticilina O
• El tiempo de comienzo Bacillos gramnegativos Ertapenem.
(menor o mayor a los 5 días entericos sensibles a la
de su ingreso) meticilina Monoterapia:
Amoxicilina- acido
clavulanico.
 Tratamiento
Grupo 2: Alto riesgo de infección por bacterias multirresistentes

Patógeno potencial Antibiótico recomendado

P. Aeruginosa Cefalosporina antipseudomonas (cefepima,

ceftazidima)
Acinetobacter spp O
Carbepenem antipseudomonico (lmipemen o
S. maltophilia, meropenem)
O
enterobacterias multirresistentes Aminoglucosido (tobramicina o amikacina)

S. aureus MR
Neumonia Adquirida en la Comunidad
Adquirida en un ambiente
extra-hospitalario
NAC en Venezuela
9na Causa de Muerte
Compromete al
382.7 Casos por 10.000 Hab
Parenquima Pulmonar

1era Causa Infecciosa

Influye la geografia, edad,
8.4 por 100.000 Hab
comorbilidad, ambiente,
habitos y brotes epidemicos
 Tipos de NAC
ATÍPICA
TÍPICA
Comienzo Gradual
Comienzo Brusco Febricula
Escalofrios Tos seca o poco productiva
Fiebre Elevada Predominio de Sintomas
Tos extrapulmonares (Taquicardia,
Expectoracion purulenta Mialgia, Fatiga, Nauseas,
Dolor pleuritico Vomitos, Diarrea)
Condensacion Pulmonar Anomalias Radiologicas
 Epidemiología y Etiología
Streptococcus
pneumoniae

Staphylococcus
aureus, Legionella
spp, y neumococo
resistente

Otros…
 Rx de Pacientes con Neumonía

PATRON ALVEOLAR / INFILTRADOS INTERSTICIALES

Peor pronostico: Gran extension radiológica, la Cavitación y el Derrame Pleural
 Métodos Diagnósticos
NO INVASIVAS INVASIVAS
Radiografia de Toracocentesis
Torax
Fibrobroncoscopia
Gram y Cultivo de - Bronco Aspirado
Esputo - Lavado
Broncoalveolar
Deteccion de - Cateter Telescopado
antigenos en Orina
- Legionella, S.
pneumoniae y L.
pneumophila

Serologia
C C
U R
R B6
B6 5
5
ID AT
SA S
 Tratamiento
80 % 65 %
Mejoría las 24h de iniciar
Resuelto en 4 semanas
tratamiento, estabilizacion a
las 72h

50 % 75 %
Resuelto en 2 semanas Resuelto en 6 semanas
 ENFERMEDAD NO INFECCIOSA
Tromboembolismo pulmonar, Neoplasia,
Bronquiectasias o Insuficiencia Cardiaca
 Medidas Generales

ANTIBIOTIC
OS
7-10 dias - No ingresados Reposo Hidratacion Nutricion Abstención
10-14 dias – Ingresados
30-90 dias - Anaerobios + Antialergicos y
Analgesicos
 Neumonía en niño de 5 años (a), que se resuelve completamente en control
efectuado 10 días más tarde (b).

Pleuroneumonía excavada por Staphylococcus aureus en niña de 1 año (a),

resuelta casi completamente en control efectuado 40 días más tarde (b).
 Asma
La Iniciativa Global para el Asma (GINA 2006), propone al asma como una
enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas, la inflamación crónica
produce un incremento en la reactividad de la vía aérea y episodios recurrentes de
sibilancias, dificultad respiratoria, tiraje intercostal, tos y opresión torácica,
especialmente en la noche y en la mañana.
Clasificacion
 Diagnostico
• SE DEBE HACER EXPLORACIONES
FISICAS PARA DESCARTAR POSIBLES
AFECCIONES.
• ABORDAR CON EL ANAMNESIS
CORRESPONDIENTE, SOBRE SUS
SIGNOS Y SINTOMAS.
• DESCARTAR CUALQUIER
OTROPROBLEMA.
• Pruebas de alergia
• Pruebas de flujo respiratorio
• Rx
 Diagrama
para
diagnostico
segun el
GINA 2019
Ciclo de manejo del asma
segun GINA 2019
 PRACTIQUEMOS
1. Who? - ¿Quién?
2. What? – ¿Qué?
1er Paso Identificación Las 5 preguntas 3. When? – ¿Cuándo?
4. Where? – ¿Dónde?
5. Why? – ¿Por qué?
Posición / Proyección
2do Paso Calidad Inspiración
Exposición
A. Airways – Vías aéreas
B. Breathing - Pulmones y pleura
Sistema de C. Circulation – Silueta cardiovascular
3er Paso lectura
ABCDE D. Disability – Huesos
E. Everything else – Todo lo demás