Caso clínico
Rehabilitación
Neurológica
Cinthia Navarrete R4
Naivi Pineda R3
David Ortíz R2
Nidia Betancourt R1
01
Historia clínica
Ficha de identificación
Nombre V.D.T.
Edad 52 años
Género Mujer
Fecha de nacimiento 21 abril 1972
Originaria San Pedro, Tlaquepaque
Residente San Pedro, Tlaquepaque
Registro 21051302
Motivo de consulta
Paciente derivada por el servicio de
Medicina interna por:
Dificultad para la marcha
Antecedente de importancia
Antecedentes Heredofamiliares
Madre: finada a los 89años, sin enfermedades referidas,
solo mencionó caídas y fractura de cadera
Padre: fuera de núcleo familiar
Hermanos: 12 hermanos. Finados 3.
- Hermano finado a los 21 años edad que presentó debilidad de miembros pélvicos.
- Hermana finada a los 63 años por IAM + artritis reumatoide, HTA.
- Hermana finada a los 39 años, con antecedente de asma
Antecedente de importancia
Antecedentes No Patológicos
Barreras
Estado civil Escolaridad Ocupación Lateralidad Vivienda arquitectónicas Zoonosis
Propia,
familiar. Dificultad
Cohabita con para Positiva
6 personas. desplazarse
Cuenta con en casa por
Soltera Secundaria Hogar Diestra servicios dependenci
básicos a para la
movilización
De 2 niveles, de la silla de 2 gatos
duerme en ruedas
habitación de
planta baja
Antecedente de importancia
Antecedentes No Patológicos
Tabaquismo.
Traslado al Actividad Ciclo sueño- Transferenci Exposición a Red de
Alimentación Alcoholismo.
hospital física vigilia a silla-cama biomasa apoyo
Drogas
Buena
Tren ligero
calidad
No lo
Sin
Duración 1 2 comidas realiza 2
hora al día
Negado afectació Negado Negado
independi hermanos
n
ente
Adecuado
Gasto
consumo
$100 MNX
de agua
Antecedente de importancia
Antecedentes No Patológicos
Crónicodegenerativas Cirugías Hospitalizaciones
• Hipertensión arterial • Aseo quirúrgico de • Padecimiento actual
diagnosticada desde el úlcera por presión
2021 presentada en región
del talón izquierdo
* Actualmente sin
tratamiento *Fecha no referida
Antecedente de importancia
Antecedentes No Patológicos
Fracturas Medicamentos actuales
Transfusiones • Duloxetina 60mg: 1-0-1
Alergias • Gabapentina 300: 2-0-2
• Paracetamol 500mg: 1-0-1
• Negado
Antecedente de importancia
Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarca: 12 años
FUM: 2020
Gestaciones: 0
Principio y Evolución del Padecimiento Actual
2018 2020 2021 2021
Debilidad de Dificultad para la Exacerbación del Acudió a CMNO
2023-24
predominio distal marcha por debilidad cuadro dónde realizaron
Incio insidioso de miembros p. Paraplejia diagnóstico de
Instauración paulatina + Dolor Sensación de Discitis no
Inicio de atención
+ Disestesias en + Parestesias debilidad de miembros especificada
en Hospital Civil
plantas bilaterales t. + Síndrome de
FAA por el
+ Hipoestesisas en Caída propia altura + Instauración aguda de destrucción
servicio de
miembros pélvicos esguince tobillo retención urinaria vertebral a nivel
hematología con
izquierdo + contusión Síntomas C6-C7
diagnóstico de
cadera constitucionales a lo Procedimientos:
Mieloma
largo de 1 año (10 kg Vertebroplastia C6-
Múltiple
menos, diaforesis C7
nocturna) + toma de biopsia
Padecimiento Actual
2024 2024 2024 2024
Dolor en región Dolor en región del Menciona presentar Región posterior de ambos
cervical posterior de carpo derecho a la dolor en región lumbar miembros p. de tipo
intensidad ENA 6/10 palpación y de tipo punzante, sin lacerante, sin irradiación,
de tipo opresivo, y se movilización de flexo- irradiación y con ENA que se acentúa al estar en
acentúa con la extensión, de tipo de 8/10. sedestación prolongada, y
movilidad de arcos de punzante, con atenuarse al recostarse.
rotación e inclinación intensidad ENA 8/10, Intensidad de dolor en
con acentuación a sin irradiación. escala de ENA de 7/10.
lado derecho Parestesias en ambas Parestesias en ambos
manos desde muñeca miembros p. hasta dedos
hasta zona digital. de los pies.
Interrogatorio por aparatos y sistémas
Constitucionales Baja de peso previo a la intervención, fatiga, diaforesis
Visión Uso de anteojos para leer
Audición Alteraciones negadas
Disgeusia (sabor amargo) relacionado con el medicamento (gabapnetina). Sensación
Gusto
de xerostomía
Olfato Alteraciones negadas
Cefaleas con irradiación a órbita, 2 veces a la semana, se atenúa con paracetamol.
Neurológico
Parestesias en manos y miembros pélvicos
Dolor en región cervical, región del carpo izquierdo, región lumbar y miembros
Musculoesquelético
pélvicos
Respiratorio Alteraciones negadas
Sensación de distención y dolor en región de cuadrantes derechos. Sin
Gastrointestinal
estreñimiento. Incontinencia fecal
Incontinencia urinaria. Adecuado pujo. Uso de pañal. Infecciones urinarias de
Genitourinario
repetición. Disuria
Sensación tristeza y desesperación por la afectación de la marcha. Preocupación
Psicológico
por la situación económica. Duelo por fallecimiento familiar en abril
Actividades de la Vida Diaria Humana
Dependiente para
Dependiente transferencia silla-cama
Cuidado de las ayudas
Baño técnicas personales
Independiente para aseo
Dependiente p/ bucal
Vestuario miembros inferiores Higiene personal Dependiente para peinarse
Independiente Dependiente para
Dormir transferencia silla-cama
Alimentación
Control deficiente Uso de pañal
Dependiente para aseo y
cambio de pañal Higiene del inodoro
Control esfínteres
Movilidad
Dependiente de uso
funcional
de silla de ruedas y
para su traslado
Expectativas
Recuperar la movilidad de miembros inferiores
Otros servicios
Medicina interna: cita el 28 mayo.
Clínica del dolor: acude para
aplicación de medicamento
intravenoso (sin referir nombre).
Urología: urodinamia, urocultivo.
Cita el 27 mayo.
Psicología: cita el 12 junio.
Rehabilitación: fin de bloque de TF
17 mayo. Cita 8 agosto.
Interconsulta: odontología por
bruxismo
02
Exploración física
Signos vitales
01 02
Frecuencia
03
Frecuencia respiratoria: 16 Tensión arterial
cardiaca: 100 lpm rpm 130/90 mmHg
04 05 06
Temperatura:
36.5 C SatO2: 95% Peso: 71.100 Kg
Funciones
mentales
Orientación temporal.
Orientación espacial.
Atención de cálculo.
Lenguaje normal.
Transferencias
Silla-cama con ayuda de familiar
Postura
• Actitud postural en semiflexión de tronco,
extremidades superiores e inferiores.
• Control de tronco adecuado.
Pares craneales
Nervios craneales:
1 Nervio olfatorio: conservado
2 Nervio óptico: conservado
3 Nervio oculomotor: conservado
4 Nervio troclear: conservado
5 Nervio trigémino: conservado
6 Nervio abducens: conservado
7 Nervio facial: conservado
8 Nervio vestibulococlear: conservado
9 Nervio glosofaríngeo: conservado
10 Nervio vago: conservado
11 Nervio espinal: conservado
12 Nervio hipogloso: conservado
Exploración cervical:
Inspección: Cicatriz en región anterior de
4cm, no adherida a planos y Tinel
negativo.
Palpación: Dolor en fibras de trapecio y
esternocleidomastoideo bilateral, de
predominio derecho.
Arcos de movilidad: Flexión 30, extensión
20, rotación lateral izquierda 40, rotación
lateral derecha 40, inclinación derecha
30, inclinación izquierda 30.
Miembros torácicos
Inspección: trofismo simétrico, sin cambios
de coloración
Arcos de movilidad: pasivos y activos
completos
Tono: respetado
Miembros torácicos
Sensibilidad superficial: respetada
Sensibilidad profunda:respetada
Propiocepción: adecuada
Reflejos de estiramiento muscular: C5 2/2,
C6 2/2, C7 2/2 (global 2/2)
Miembros torácicos
Examen manual muscular:
● C5 4/4
● C7 4/4
● C6 5/5
● C8 5/5
● T1 4/4
Miembros torácicos
Reflejos patológicos: Hoffman +/+.
Palmomentoniano -/-
Dismetrías: negativo.
Disdiadococinesia: negativo.
Dinamometría: 8.66 kgf / 9.3 kgf
Miembros pélvicos
Inspección:
Trofismo disminuido de predominio
distal, hallux valgus bilateral,
onicomicosis bilateral, pie en valgo.
Miembros pélvicos
Tono:
• cadera normal, rodilla ashworth 2/2,
• tobillo clonus agotable bilateral
Sensibilidad superficial: conservada
Sensibilidad profunda: hipopalestesia en
maléolo medial bilateral, anestesia en
primer ortejo bilateral.
Miembros pélvicos
• Propiocepción adecuada.
• Reflejos de estiramiento muscular:
L4-L5-S1 2/2
Miembros pélvicos
Examen manual muscular:
• L2 4/4
• L3 3/3
• L4 4/4
• L5 4/4
• S1 4/4
Miembros pélvicos
Contracturas:
flexores de cadera 34°/46°, isquiotibiales
90°/90°, gemelos 10°/10°
Reflejos patológicos: Babinski y
sucedáneos negativos.
Beevor y cutáneoabdominal negativo.
Estudios
Estudios previos
RM
EDX
EDX
Cuestionarios
DASS - 21
DEPRESIÓN 28 SEVERA
ANSIEDAD 14 MODERADA
ESTRÉS 28 SEVERA
SARC - F
8 PUNTOS
ALTAMENTE PREDICTIVA PARA
SARCOPENIA
ESCALA ASA
54 PUNTOS
ALTA PRESENCIA DE CONDUCTAS DE
AUTOCUIDADO
EAT-10
PUNTAJE 0
SIN DISFAGIA
RANKIN
RANKIN 3
DISCAPACIDAD MODERADA
BARTHEL
PUNTUACIÓN: 30
DEPENDENCIA SEVERA
Diagnósticos
Diagnóstico CIF
Funciones corporales Actividades y participación
d498.0 Movilidad, otro especificado.
b122 Funciones psicosociales globales d450.0 andar y moverse
b134 Funciones del sueño d430 Levantar y llevar objetos
b445.1 Funciones de los músculos respiratorios
b730 Funciones relacionadas con la fuerza
muscular
b735 Funciones relacionadas con el tono
muscular
b770 Funciones relacionadas con el patrón de
la marcha
Estructuras corporales:
s430 Estructura del sistema respiratorio
Factores ambientales: s720 Estructura de la región del hombro
e398. Apoyo y relaciones s730 Estructura de la extremidad superior
e310 Familiares cercanos s740 Estructura de la región pélvica
e355. Profesionales de la salud. s750 Estructura de la extremidad inferior
s760 Estructura del tronco
SINDROMÁTICO NOSOLÓGICO TOPOGRAFICO
Diagnósticos
ETIOLÓGICO DIFERENCIAL RADIOLÓGICO
SINDROMÁTICO NOSOLÓGICO TOPOGRAFICO
• Síndrome de • Distrofia muscular en estudio
• Neuromusculoesquelético
motoneurona inferior • Depresión
• Síndrome miopático • Dinamopenia
• Sobrepeso
DIFERENCIAL
• Miopatías inflamatorias
- Poliomiositis, dermatomiositis
RADIOLÓGICO
ETIOLÓGICO - Miopatía con cuerpos de inclusión
• Miopatías hereditarias • Conducto medular
• Genético
- Distrofia muscular de cinturas estrecho de C2-C6 y
- Miopatías mitocondriales de L2-S1
- Lesión medular
- Lesión de cordones
Diagnóstico rehabilitatorio:
Paciente que presenta una discapacidad
neuromusculoesquelética, de componente
hematológico, grado moderado, que condiciona
limitación para las actividades sociales, familiares
y laborales con sus congéneres de la misma
edad.
Pronóstico
Médico: Malo para la vida de la paciente a corto y mediano plazo, reservado a largo plazo.
Social: Bueno, sin limitación para el rol social y familiar.
Psicológico: Malo actualmente, se espera bueno a mediano y largo plazo con apoyo de
psicologia y familia.
Funcional: Con limitación moderada – severa, ya que es totalmente dependiente para las
actividades de la vida diaria y autocuidado.
05
Tratamiento
Lista de problemas clinicos
Rehabilitacion
1. Dolor cervical, carpo derecho y cara posterior de MP
2. Fatiga
3. Incontinencia fecal/urinaria
4. Dependencia en ABVDH
5. Alteración postura
6. Tensión muscular
7. Limitación ADM columna cervical, cadera y rodilla
8. Incremento del tono muscular
9. Alteración de la sensibilidad referida y profunda
10. Contractura muscular
11. Dinapenia
Lista de problemas clinicos
Generales
1. Disgeusia
2. Cefalea
3. Alteración estado de animo
4. HAS mal controlada
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Mejorar CDV: movilidad, independencia, disminuir fatiga y
Rehabilitación progresión de contracturas, evitar deformidades, prevenir
caídas, lesiones óseas, fracturas y compresión medular.
Farmacológico Modificación tratamiento dolor/ enfermedad base.
Nefrológico Vigilancia – IR “ riñón de mieloma”
Hematológico Establecer Dx - Tx/ Vigilancia anemia - hiperviscosidad.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS
Uroginecología Incontinencia, infecciones repetición,
Psicología Seguimiento
Nutrición Seguimiento
MPYD Acompañamiento / tx dolor
MI HAS
Neurología Cefalea
PROGRAMA TF Aplicar técnicas de ahorro de
energía durante sesión de TF
Fase: restauradora
● Crioterapia en sitios de dolor x 10 min.
● Tens 10 Hz, 200 ms x 30 min (1/semana/12s).
● Movilizaciones a-l de CC, MT; a-a de baja
velocidad a cadera, rodilla y tobillo. Enfoque
funcional.
● Cepillado de Rood p/< tono .
● Estiramientos gentiles autoasistidos a PVC y
Cflex de MT, asistidos a Cflex de MP.
● FNP a cadera, rodilla y tobillo.
PROGRAMA TF Aplicar técnicas de ahorro de
energía durante sesión de TF
Fase: restauradora
● Isométricos a estabilizadores de
columna cervical + estabilización
lumbopélvica + isotónicos de baja a
Borg
moderada resistencia a MT y MP. 4-5
● Cicloergómetro de manos 3 x 6 x 3.
● Enseñar reeducación sensorial con
diferentes texturas a manos, cara
posterior y segmento distal de MP.
PROGRAMA TF Aplicar técnicas de ahorro de
energía durante sesión de TF
Fase: restauradora
TO
● Facilitación de sedestación-bipedestación.
● Enseñar técnica correcta de transferencias.
PROGRAMA TF Aplicar técnicas de ahorro de
energía durante sesión de TF
Fase: restauradora
● Higiene de columna. Borg
4-5
PROGRAMA TF Aplicar técnicas de ahorro de
energía durante sesión de TF
Fase: restauradora
● Extensión propioceptiva vertebral: Borg
ortesis lastrada p/ cifosis. 4-5
PROGRAMA TF
Ortesis y ayudas tecnicas
● Asideros
● Ayudas para vestido
Estudios complementarios IC
Densitometría ósea Genética
TAC corporal de < radiación Nutrición
Neurología
Nefrología
