ATENEO
Juan José Martinez.
Residente de primer año de medicina interna
26 de abril de 2024
TUTORES
Dr Ivan Yela Md Internista
Dr Cristian Messu Md Internista Fellow Cardiologia
Objetivos de aprendizaje
- Recordar enfoque de dolor torácico
en urgencias
- Diagnosticar y tratar complicación
infrecuente de una patología frecuente en los
servicios de urgencias
Identificación
• Nombre: SMD
• Edad: 88 Años
• Sexo: Masculino
• Raza: Mestizo
• Origen y procedencia: Cali
• Ocupación: Cesante
• Calidad de la Información: Buena
Motivo de consulta:
Dolor torácico
Enfermedad actual:
Cuadro clínico de 4 días de evolución que inicia con fiebre, astenia,
mialgias y artralgias; 2 horas previo a la consulta inicia con episodios de
dolor torácico a nivel central y en toda la reja costal izquierda de
carácter punzante, no irradiado , de aproximadamente 20 minutos de
duración, con mejora completa y reaparición hasta en 3 ocasiones lo
que lo obligó a consultar, el dolor empeoraba con la inclinación hacia
adelante y la inspiración profunda, niega disnea, niega diaforesis u otra
sintomatología, hoy desapareció la fiebre, niega episodios de dolor
torácico similar previo a esta consulta
Patológicos: EPOC O2 requirente (12 horas) con regular
adherencia, Hipotiroidismo primario, TEP 2019, Carcinoma
uroterial de vejiga en remisión desde 2019.
Farmacológicos : Levotiroxina 50 mcg día, Seretide
(Salmeterol-fluticasona).
Quirúrgicos: Herniorrafía umbilical
Alérgicos: Negativo.
Tóxicos: Tabaquismo hasta hace 20 años
Examen fisico:
TA: 128/64 SNC: Alerta, orientado en tiempo
mmHg lugar y persona, Glasgow 15/15 ,
sin focalización
FC: 70 xmin Tórax y cardiopulmonar: Sin dolor a
la palpación en reja costal ruidos
cardiacos rítmicos, murmullo
vesicular conservado, no agregados,
FR:18 xmin espiración prolongada , sin frote
pericardico
Abdomen: blando, depresible, no
Temp:36.8°C hepato ni esplenomegalia , no
doloroso a la palpación
Extremidades : tróficas, sin edema,
SatO2 90% llenado capilar menor de 2
segundos
Sin O2 suplementarop
Piel y mucosas: Mucosas secas, sin
Peso 75 Kg
lesiones en piel
EKG
Ritmo: Sinusal
Frecuencia cardiaca: 56 lpm
Eje cardiaco: 60°
Onda p: 80milisegundos
PR: 240 milisegundos Prolongado
Complejo QRS: estrecho 80ms , pobre progresión onda R en
precordiales, bajo voltaje en plano frontal.
Onda T: Inversión de la onda T en cara antero septal
Segmento ST: Sin elevación.
Intervalo QT: 423milisegundos
DX:
Ritmo sinusal
Bloqueo AV de primer grado
Bajo voltaje en plano frontal
Pobre progresión de la R anterior
Trastorno de la repolarización inespecífico en pared antero
septal
HEMOGRAMA
Variable Resultado Unidades Referencia
LABORATORIO RESULTADO
4,8 - 11,0 x
Leucocitos 2790 10^3/uL 10^3/uL Creatinina 1,02
BUN 12
Neutrófilos 660 10^3/uL
2,2 – 7,7 x Sodio 129
10^3/uL Potasio 4,41
1,3 – 2,9 x PT 42
Linfocitos 1600 10^3/uL
10^3/uL PTT 17
H: 13 – INR 1,02
Hemoglobina 13,1 g/dL
17,2 g/dL
26,20 -
Hematocrito 39 %
46,30 %
Troponina T 0,098 pg/ml
VCM 94 fl 80 – 100 fl (C= 0,014)
150 - 450 x
Plaquetas 121000 10^3/uL
10^3/uL
Dolor torácico y fiebre :
Enfoque de dolor torácico:
IDX: Dolor torácico no cardiaco
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
Causas de dolor torácico potencialmente mortales
Síndrome Tromboembolismo
Ruptura esofagica Diseccion aortica
coronario agudo pulmonar
• Diaforesis • 90% de los pacientes • Vomito • Dolor intenso de inicio
• Taquipnea presenta taquicardia + • Enfisema subcutaneo abrupto + diferencial
• Hipotensión disnea • Neumotorax de pulso +
• Estertores ensanchamiento
• • Dolor exacerbado con mediastinal = 80%
Algunos se presentan posibilidades de
con examen fisco inspiración
disección aortica
normal • Asociado a
enfermedades de
tejido conectivo
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
Diagnósticos:
LABORATORI
O
RESULTADO
- Infección por virus del
Dengue Ig G -
Dengue Ig M - dengue
Ag NS1 + - Dolor torácico no
Troponina T 0,056 pg/ml cardiaco
(C= 0,014)
- Injuria miocárdica
HEMOGRAMA
Variable Resultado Unidades Referencia
4,8 - 11,0 x
Leucocitos 1870 10^3/uL 10^3/uL
HEMOGRAMA
2,2 – 7,7 x Variable Resultado Unidades Referencia
Neutrófilos 760 10^3/uL
10^3/uL
1,3 – 2,9 x ALT 107 U/L 4-36 U/L
Linfocitos 1100 10^3/uL
10^3/uL
H: 13 – AST 89 U/L 4-42 U/L
Hemoglobina 12,6 g/dL
17,2 g/dL
Bilirrubina 0,1 -
0.6 Mg/dl
26,20 - total 1,2mg/dl
Hematocrito 42 %
46,30 %
Bilirrubina 0,1 – 04
0.4 Mg/dl
VCM 92 fl 80 – 100 fl directa mg/dl
150 - 450 x
Plaquetas 82000 10^3/uL
10^3/uL
Pruebas combinadas de Ns1 IgM IgG tienen
mejor rendimiento : S 90-91% , E 89-96%
Paz-Bailey G, Adams LE, Deen J, Anderson KB, Katzelnick LC. Dengue. Lancet. 2024 Feb
17;403(10427):667-682. doi: 10.1016/S0140-6736(23)02576-X. Epub 2024 Jan 24. PMID: 38280388.
Clasificación original OMS 1997
Clasificación del dengue según la Organización Mundial de la Salud (OMS). 1997.
VPP 90% para extravasación
y 82% para choque
3 en 1 hora o 4 en 6 horas
VPP 69%
Clasificación OMS 2009
Grupo C: Pacientes que
Grupo A: Pacientes que requieren tratamiento de
pueden ser manejados emergencia y cuidados
ambulatoriamente intensivos porque tienen
dengue grave
Grupo B: Pacientes que
deben ser hospitalizados
para una estrecha
observación y tratamiento
médico
Grupo B: DCSA. Guía OMS/OPS
• Reposición de líquidos por vía intravenosa:
• Comenzar por 10 ml/Kg/hora y aumentar o disminuir según respuesta clínica)
utilizando soluciones cristaloides, como Lactato de Ringer u otra solución.
Mantener por 48 horas.
• Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h:
• Reducir el goteo a 5-7 ml/kg/h y continuar por 2 a 4 h.
• Si continúa la mejoría clínica, reducir a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 h.
• Luego continuar el goteo a razón de 2-4 ml/kg/h por 2 a 4 horas según las
necesidades del paciente
• Realizar hematocrito seriado cada 6 -12 horas en fase critica.
State of the Art—HighSensitivity Troponins in Acute Coronary Syndromes Cardiol Clin 38 (2020) 471–479
https://doi.org/10.1016/j.ccl.2020.06.001 0733-8651/20/ 2020 Elsevier Inc. All rights reserved
Cambios
electrocardiográficos
sugestivos de isquemia y
de proceso restrictivo
IAM NO ST
Dolor
Injuria torácico no
miocárdica cardiaco
Infección por virus del
dengue .
• Es valorado por medicina interna
• Indica que hay alta sospecha de miocarditis por
dengue pero considera posibilidad de un IAM sin
elevación del ST.
• Plantea posibilidad de estratificación invasiva.
Cambios electrocardiográficos
+ injuria miocárdica = IAM
Dolor no cardiaco con sospecha
clínica de mio-pericarditis
Ecocardiograma del paciente
Cavidades cardíacas de tamaño en rangos normales.
Fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada, FEVI 55%
Función diastólica ventricular izquierda con patrón de retardo en la
relajación.
Sin trastornos de la contractilidad global o segmentaria
Valvuloesclerosis aórtica sin lesiones significativas.
Insuficiencia tricúspidea funcional de grado leve.
No se registran cortocircuitos.
Probabilidad intermedia de hipertensión pulmonar
Ekg de control al día siguiente
#1 #2
Valoración por Cardiología:
- Considera que el caso es de muy alta sospecha de miopericarditis por
dengue, en paciente con dolor no cardiaco , cambios electrocardiográficos
en resolución y ecocardiograma sin trastornos de la contractilidad.
- Difieren angiografía coronaria e indican realizar resonancia cardiaca.
Que dicen las guías?
2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/ SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report
of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines
RMN cardiaca
Función sistólica ventricular izquierda preservada. - aurícula izquierda de tamaño
normal.
Esclerosis valvular aórtica leve sin repercusión hemodinámica significativa.
Función sistólica ventricular derecha preservada.
Mínimo derrame pericárdico postero-basal sin repercusión hemodinámica.
Derrame pleural de predominio izquierdo.
Patrón de edema postero-lateral medio sin realce tardío, que asociado con mínimo
derrame pericárdico y derrame pleural, y sumado a su cuadro clínico, es compatible
con miopericarditis leve sin repercusión importante sobre la función ventricular.
Línea de tiempo
Cardiología indicó manejo con ASA 500MG cada
8 horas , se difirió por la trombocitopenia.
Día 3 Día 4 Día 5
Dia 1 Día 2
Valorado por Cardiología Resonancia cardiaca Recuento plaquetario en 76000
Ingresa paciente Valorado por medicina interna
Solicitan RNM cardiaca diagnostica de Sin cambios en hematocrito
Disminución de plaquetas y
miopericarditis
aumento hematocrito
Plaquetas hasta 72000 sin
elevación en hematocrito
Miocarditis etiología
F. Dominguez et al. / Rev Esp Cardiol. 2016;69(2):178–187
Formas de presentación de miocarditis
Debut con
Insuficiencia Condición que
Similar a SCA insuficiencia
cardiaca cronica amenaza la vida
cardiaca
1. Dolor torácico agudo 1.Insuficiencia cardíaca progresiva 1. Síntomas de insuficiencia 1.Arritmias potencialmente
- A menudo comienza dentro de 1 a o de nueva aparición durante 2 cardíaca (con exacerbaciones mortales y muerte súbita
4 semanas después de una semanas a 3 meses recurrentes) de > 3 meses de abortada
infección respiratoria o • Disnea duración 2. Shock cardiogénico
gastrointestinal • Edema periférico - • Fatiga, palpitaciones, disnea, 3. Deterioro grave de la función
- Frecuentemente se asocia con • Fatiga dolor torácico, en un paciente del VI
síntomas graves y recurrentes 2.Deterioro de la función sistólica ambulatorio
- En ausencia de evidencia del VI y/o del VD, con o sin • Deterioro de la función
angiográfica de EAC aumento del grosor de la pared, sistólica del VI y/o del
con o sin dilatación del VI y/o VD ventrículo derecho en la
2. Cambios en la onda ST/T
en ecocardiografía o RMC ecocardiografía o la RMC
- Elevación o depresión del sugestiva de MCD o
segmento ST 3. Síntomas que pueden haber
comenzado después de una miocardiopatía no isquémica
- Inversiones de la onda T • Signos inespecíficos del ECG, a
infección respiratoria o
3. Con o sin disfunción normal global veces bloqueo de rama y/o
gastrointestinal, o en el período
o regional del VI y/o del VD en arritmias ventriculares y/o
periparto
ecocardiografía o RMC) bloqueo AV.
4. Signos inespecíficos de ECG:
4. Con o sin aumento de
bloqueo de rama, bloqueo AV
biomarcadores
y/o arritmias ventriculares
European Heart Journal (2013) 34, 2636–2648 doi:10.1093/eurheartj/eht210
Diagnostics 2023, 13, 3073. https://doi.org/10.3390/diagnostics13193073
Parchani A, Krishnan Vs G, Kumar VKS. Electrocardiographic Changes in Dengue Fever: A Review of Literature. Int J Gen Med. 2021 Sep 14;14:5607-5
Presentación clínica miocarditis por
dengue
Fatiga 78% Disnea 42% Dolor torácico
Shock
Hipotensión Palpitaciones cardiogénico
9.5%
Baqi A, Ur Rehman F, Memon PS, Omair SF. Prevalence and Outcomes of Myocarditis in Dengue-Infected Patients Admitted to a Tertiary Care Hospital of Low-Middle Income Country.
Glob Heart. 2022 Jun 23;17(1):44
Diagnostic and prognostic role of electrocardiogram in acute myocarditis: A comprehensive review. 2019 DOI: 10.1111/anec.12726
Por qué T negativas en miocarditis
Diagnostic and prognostic role of electrocardiogram in acute myocarditis: A comprehensive review. 2019 DOI: 10.1111/anec.12726
Tratamiento miocarditis Tratamiento pericarditis
• Síntomas leves: Reposo • Manejo del dolor:
• Falla cardiaca: Manejo de falla • AINES y colchicina.
con IECAs, betabloqueadores y
diuréticos.
• Compromiso de la vida: Terapia
de soporta y manejo especifico.
Management of Acute and Recurrent Pericarditis JACC State-of-the-Art Review 2020 BY THE
AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY FOUNDATION
Son seguros los AINES en miocarditis?
Puntos clave AINES:
- Son manejo de elección en
pericarditis no complicada
- Contraindicados en miocarditis
con disfunción ventricular (FEV
reducida)
- Son seguros en miocarditis sin
repercusión en función sistólica.
Berg, J.; Lovrinovic, M.; Baltensperger, N.; Kissel, C.K.; Kottwitz, J.; Manka, R.; Patriki, D.; Scherff, F.; Schmied, C.; Landmesser, U.; et
al. Non-steroidal anti-inflammatory drug use in acute myopericarditis: 12-month clinical follow-up. Open Heart 2019, 6, e000990.
Cambios electrocardiográficos en dengue
● Bradiarritmia
○ Bradicardia sinusal
○ Ritmo de unión
• ECG anormal - 48,14%
○ Bloqueo AV • Bradicardia sinusal – 31,48%
○ Primer grado
○ Segundo grado • Cambios en el ST-T – 11,1%
○ Tercer grado
○ Bloqueo de rama de haz • Taquicardia sinusal – 3,7%
● Taquiarritmia
○ Supraventricular • BCRD – 1,85%
○ Ventricular
● Cambios no específicos de ST-T
Parchani A, Krishnan Vs G, Kumar VKS. Electrocardiographic Changes in Dengue Fever: A Review of Literature. Int J Gen Med. 2021 Sep 14;14:5607-5
No había dolor pero se dio
egreso con lo planteado por
cardiología:
Acido acetil salicílico 500mg
cada 8 horas por 7 días
Al sexto día de hospitalización
tenia plaquetas en 228000
Mensajes para llevar a casa:
GRACIAS !!!
