EǪ U I PO 4

ELAB ORACION Y EJECUCION DEL

P LA N DE CUIDADOS DE ENFERMERIA
PARA LA INTEGRIDAD DE LA PIEL
2 Concepto de integridad en la
piel
El concepto itegridad cutanea abarca el
manteniiento o restauracion del
funcionalismo de la piel, el organo mas
extenso del organismo en una de sus
principales funciones la proteccion del
organismo ant agreciones externas
por factores externos como las
bacterias,
agentes quimicos y agentes fisicos
como la presion
 Factores de riesgo

Se han identificado muchos factores que influyen en la aparición de UPP siendo la inmovilidad, la incontinencia y el déficit nutricional los más
importantes.

FISIOPATOLÓGICOS DERIVADOS DEL TRATAMIENTO SITUACIONALES Y DEL ENTRONO

Originados como consecuencia directa de algún Tienen como causa determinadas terapias o Aquellos factores que incluyen las actuaciones
problema de salud o proceso de maduración. procedimientos diagnósticos externas sobre el paciente

 Edad: pérdida elasticidad de la piel  Tratamiento con efectos inmunosupresores:  Inmovilidad por dolor, fatiga, estrés.
 Lesiones cutáneas: edema, sequedad piel, radioterapia, corticoides, citostáticos...
pérdida de elasticidad.  Arrugas en la ropa de cama, pijama, camisón.
 Trastornos del transporte de oxígeno:
 Patologías cardiovasculares: trastornos  Tratamiento con sedantes:  Falta de higiene
circulatorios (isquemia periférica, hipotensión benzodiazepinas.
arterial, éxtasis venoso...), trastornos vasculares  Desconocimiento de los factores de riesgo y
profundos (trombosis, arterioesclerosis...). prevención.
 Patologías hematológicas: anemia.  Quirúrgicos: cirugía de larga duración,
 Patologías respiratorias: EPOC; enfisema. hipotermia, pincelado del campo quirúrgico,  Uso inadecuado de materiales.
 Alteraciones nutricionales por defecto o por concentración del antiséptico.
exceso o metabólicas: delgadez, desnutrición,  Ausencia de criterios unificados por el
deshidratación, hipoproteinemia, obesidad, diabetes. personal sanitario.
 Trastornos inmunológicos: neoplasias,  Dispositivos/aparatos: tracciones,
infecciones. escayolas, respiradores, sondas...  Falta de formación y/o información
 Alteraciones del estado de conciencia: específica de los profesionales.
estupor, confusión, coma.
 Alteración de la eliminación: incontinencia
urinaria y/o fecal.
2
expocicion ala luz
solar
Nuestros cuerpos fueron diseñados para aprovechar
el sol. La luz solar ayuda a mantener nuestros
patrones de sueño, para que estemos despiertos
durante el día y dormidos por la noche. Tomar muy
poco sol puede hacer que algunas personas se
vuelvan propensas a una forma de depresión
conocida como trastorno afectivo estacional. La luz
solar también ayuda a que la piel produzca vitamina
D que es necesaria para la función normal de los
huesos y la salud.
2
m ala
nutr ición
La desnutrición y/o las
deficienciasnutr icionales de
un
paciente im piden el
nor m al pr oceso de
cicatr iZación de una her ida y
actúan
factor de a la prveZ com o ción a
edisposi-
desar r ollar una úlcer a(4,6). La
escala de Br aden(2,7) m ide el
riesgo de desarrollar úlceras
p o r presión inclu- yendo como
factor la nutr ición.
2 estado
m ental
Las lesiones por pr esión
r eper cuten de for m a negativa
en la dim ensión psicológica y
social de las per sonas,
pr oduciendo difer entes
pr oblem as com o son
depr esión, ansiedad, baja
autoestim a, tem or , ir a,
aislam iento o r estr icciones
sociales, entr e otr os.
ULCERAS POR PRESION

1. Definición
UPP es cualquier lesión de la piel y/o los tejidos subyacentes originada por un proceso isquémico producido por presión, fricción, cizallamiento o
una combinación de éstas. Como resultado de la hipoxia tisular en la zona, aparece una degeneración rápida de los tejidos. Se puede manifestar
desde un ligero enrojecimiento de la piel hasta úlceras profundas que afectan al músculo e incluso al hueso.

Presión: es la fuerza perpendicular a la piel que actúa como consecuencia de la gravedad, provocando un aplastamiento tisular entre dos planos:
uno perteneciente al paciente y otro externo a él (sillón, cama, sondas

PRESIÓN + TIEMPO = ÚLCERA

Fricción: es la fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo roces por
movimientos o arrastres.

Cizallamiento: combina los efectos de presión y fricción. Son fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes se deslizan
una sobre otra, (ejemplo: posición de Fowler que produce deslizamiento del cuerpo, puede provocar fricción en sacro y presión sobre la misma
zona
 Localizaciones más frecuentes

Las UPP pueden aparecer en cualquier lugar del cuerpo dependiendo de la zona
que esté sometida a mayor presión y de la postura habitual del paciente. Las
localizaciones más frecuentes sonlas zonas de apoyo que coinciden con
prominencias o máximo relieve óseo:

 En decúbito supino: región sacra, talones, codos, omoplatos,

nuca/occipital, coxis.

 En decúbito lateral: maléolos, trocánteres, costillas, hombros/acromion,

orejas, crestas ilíacas, cara interna de las rodillas.

 En decúbito prono: dedos de los pies, rodillas, genitales masculinos,

mamas, mejillas, orejas, nariz, crestas ilíacas.

 En sedestación: omóplatos, isquion, coxis,trocánter, talones,

metatarsianos
 Clasificación de UPP

El estadiaje es un sistema de valoración que clasifica las UPP en base a la profundidad anatómica del tejido dañado.

Estadio I
En este primer estadío existe una alteración observable en la piel íntegra, relacionada con la presión, que se manifiesta por un eritema cutáneo que no
palidece al presionar; en pacientes de pieles oscuras observar edema, induración, decoloración.

En comparación con un área (adyacente u opuesta) del cuerpo no sometida a presión, puede incluir cambios en uno o más de los siguientes aspectos:
 Temperatura de la piel (caliente o fría)
 Consistencia del tejido (edema, induración)
 Y/o sensaciones (dolor, escozor)
Estadio II
Pérdida parcial del grosor de la piel que afecta a la epidermis, dermis o ambas.
Úlcera superficial que tiene aspecto de abrasión, ampolla o cráter superficial
Estadio III
Pérdida total del grosor de la piel que implica lesión o necrosis del tejido subcutáneo, que
puede extenderse hacia abajo pero no por la fascia subyacente. Puede presentarse en forma
de cráter, a menos que se encuentre cubierto por tejido necrótico.
Estadio IV
Pérdida total del grosor de la piel con destrucción extensa, necrosis del tejido o lesión en músculo, hueso o
estructuras de sostén (tendón, cápsula articular, etc.).

Tanto en el estadío III como en el IV, pueden presentarse lesiones con cavernas, tunelizaciones o trayectos
sinuosos. En estos casos se deberá valorar la retirada del tejido necrótico antes de determinar el estadío de
la úlcera.
Objetivos generales y específicos para la prevención de las UPP

El objetivo general de la prevención es valorar el riesgo de cada paciente y eliminar o disminuir los factores de riesgo que
favorecen la aparición de úlceras.

En cuanto a los objetivos específicos establecemos:

 Mantener y mejorar el estado de la piel.

 Proteger la piel de los efectos adversos de la presión, fricción y cizallamiento.

3.1. Valoración del riesgo de UPP

La utilización de una escala de valoración de riesgo al ingreso facilita la identificación de los factores de riesgo así como el
riesgo global del paciente.
El profesional de enfermería es el responable de realizar la valoración del riesgo dentro de las primeras 24 horas del ingreso. Los resultados de esta valoración
permiten orientar los cuidados.

La Agencia para la Calidad e Investigación en Cuidados de Salud Norteamericana (AHQR) recuerda que las escalas son un complemento al juicio clínico por
lo que no deben usarse nunca de manera aislada sino ligadas a la experiencia profesional e inseparable de la situación del paciente.

La escala que se utiliza en la CUN es la Escala Braden

(1988)
Como la situación del paciente no es estática, es necesaria la reevaluación periódica. No sólo se debe realizar la valoración de
riesgo en el momento del ingreso sino que, dependiendo del riesgo, habrá que valorarlo periódicamente:

RIESGO PERIODICIDAD DE LA EVALUACIÓN

Riesgo alto (<12) Diario

Riesgo moderado(13-14) Cada 3 días

Riesgo bajo(15-16 en < 75 años y 15-18 en Cada 7 días

> 75 años)

Sin riesgo Cada 7 días

Además se debe reevaluar siempre que se produzca un cambio relevante en la situación del paciente, como
por ejemplo:

 Aparición de isquemia
 Intervención quirúrgica superior a 2-3 horas
 Pérdida de sensibilidad y/o movilidadSituaciones que supongan reposo en cama de más de 24 horas
 Períodos de hipertermia prolongada
 Cuidados generales en la prevención de UPP

Es necesario tratar todos aquellos procesos que puedan incidir en el desarrollo de las UPP, como alteraciones respiratorias, circulatorias, metabólicas, etc.

Es importante implicar a los pacientes y familia en la ejecución y seguimiento de los cuidados.

Los cuidados generales son:

 Higiene corporal diaria para mantener la piel limpia y seca.

o Utilizar jabones o sustancias limpiadoras neutras.

o Lavar la piel con agua tibia, aclarar abundantemente y realizar un secado meticuloso sin fricción, teniendo especial cuidado entre los dedos y los pliegues.
o No utilizar sobre la piel ningún tipo de alcoholes (de romero, tanino, etc.), ni colonias, ya que la resecan.
o Aplicar crema hidratante o aceite de almendras, procurando su completa absorción sin fricciones ni masajes bruscos.

 Examen de la piel

El examen del estado de la piel resulta fundamental al menos una vez al día (aprovechar cuando se realiza la higiene).
Se debe vigilar especialmente:
o Prominencias óseas (sacro, talones, caderas, tobillos, codos, etc) y puntos de apoyo según la posición del paciente.
o Zonas expuestas a humedad (por incontinencia, transpiración, estomas, secreciones, etc).
o Presencia de sequedad, excoriaciones, eritema, maceración, fragilidad, temperatura, induración etc.
o UPP antiguas

 Nutrición e hidratación
El estado de nutrición del paciente es uno de los factores que más influye en la aparición de UPP por lo que resulta clave identificar y corregir los diferentes
déficits nutricionales, así como las causas que los provocan.
 .

 Manejo de la presión
Para minimizar el efecto de la presión como causa de la UPP hay que considerar cuatro elementos: movilización, cambios posturales, utilización de
superficies especiales de apoyo y la protección local ante la presión.

o Movilización. Se aconseja:

 Fomentar el movimiento del paciente en la medida de sus posibilidades.

 Proporcionar dispositivos de ayuda según la situación del paciente, como barandillas, trapecio, andador, bastones, grúas, etc.
 Si la situación del paciente no lo permite, realizar movilizaciones pasivas y/o pasivo/asistidas 3 ó 4 veces al día, sin sobrepasar el punto de aparición
del dolor.
 En periodos de sedestación se efectuarán movilizaciones horarias. Si
el paciente puede realizarlo autónomamente, se movilizará cada quince minutos (cambios de postura y/o pulsiones).

o Cambios posturales Están determinados por el riesgo de UPP y por las necesidades individuales de cada paciente.

Siempre que no exista contraindicación deben realizarse cambios posturales, ya que permiten evitar o aligerar la presión prolongada.

En pacientes encamados, los cambios se deben realizar cada 2-3 horas, siguiendo una rotación programada e individualizada. Durante la noche, se
aconseja que se realicen cada 4 horas.
Tipos de cambios posturales:

Decúbito supino
 Colocar una almohada pequeña o una toalla enrollada bajo la región lumbar.
 Colocar una almohada bajo la región superior de los hombros, cuello y cabeza.

 Colocar un cojín bajo las piernas dejando los talones sin contacto con la cama. Las
piernas deben quedar ligeramente separadas.

 Mantener los pies en ángulo recto poniendo un cojín entre las plantas y los pies de
la cama, se evita el equino.

 Poner almohadas entre los brazos, manteniéndolos paralelos al cuerpo, evitando la

rotación externa de la cadera
Decúbito lateral

 Poner al paciente en decúbito lateral.

 Colocar la almohada bajo la cabeza y cuello del paciente.

 Colocar ambos brazo ligeramente flexionados.

 Colocar una almohada paralela a la espalda y girando al paciente apoyarlo sobre

ella; sacar el hombro sobre el que se apoya.

 Colocar una almohada entre las piernas, desde la ingle hasta el pie.

De esta forma se consigue una posición Oblicua de 30º o decúbito lateral parcial, para
intentar evitar la presión sobre el hueso de la cadera que apoya en la cama
Decúbito prono

 Girar al paciente sobre sí mismo hasta quedar en decúbito prono, colocando la

cabeza de lado sobre una almohada pequeña.

 Colocar otra almohada pequeña sobre el abdomen.

 Colocar una almohada bajo la porción inferior de las piernas situando los pies en
ángulo recto.

 Colocar los brazos en flexión.

 Dejar libres de presión los dedos del pie, rodillas, genitales y mamas
Sentado

 Debe utilizarse un sillón adecuado, cómodo, con el respaldo un poco

inclinado.

 Colocar un cojín o almohada pequeña en la región cervical, en la

zona lumbar y bajo las piernas.

 Mantener los pies en ángulo recto.

 Cuidar la posición de los brazos, el alineamiento del cuerpo, y la

ubicación de sondas y bolsa colectoras.
o Superficies especiales de apoyo

Las superficies especiales del manejo de la presión (SEMP) son aquellas superficies que han sido diseñadas específicamente para el manejo de la
presión, reduciéndola o aliviándola. Incluyen cojines especiales de aire, colchones de plumas, colchonetas y cojines viscoelásticos.

Dependiendo del riesgo del paciente se aconseja:

 Riesgo Moderado/Alto: Superficies dinámicas de pequeñas, medianas y grandes celdas. Varían de manera continuada los niveles de presión de zonas
de contacto del paciente con superficie de apoyo.
En riesgo moderado se puede utilizar una superficie estática como el colchón de viscoelástica.

 Medidas preventivas como observar señales de alarma, la nutrición del paciente, inspección de la piel y su cuidado, métodos de alivio y reducción de la
presión, etc.

 Tratamiento de UPP si las hubiera.

Posteriormente se evalúa la capacidad del paciente y su familia (conocimientos, actitudes y habilidades) tras la educación recibida para conocer en qué
aspectos es necesario insistir. Todo ello se registra en el sistema de información SI-CUN.
Al alta del paciente se entrega un informe de enfermería con las pautas y recomendaciones necesarias.
 Cuidados específicos en la prevención de UPP

CUIDADOS Sin riesgo Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto (<12)

(15-16 en < 75 años y moderado (13-
15-18 en > 75 años) 14)

Valoración riesgo del c/7 días c/7 días c/3 días Diario

Cambios posturales - c/4 horas c/2-3 horas c/2 horas

Protección de zonas de - c/24 horas c/12 horas c/8 horas

riesgo (AGHO)

Superficies apoyo de - Estáticas: cojines, colchón poliuretano y Dinámicas: Colchón Dinámicas: Colchón de
(SEMP) viscoelástica, espuma alta densidad, de pequeñas y grandes celdas
colchoneta fibra siliconada medias celdas
Estáticas Colchón
viscoelástico
Valoración de la lesión

La valoración integral al paciente con UPP abarca tanto la lesión, como el estado general del paciente y su entorno de cuidados.
Cabe señalar que un paciente con una UPP también puede desarrollar otras por lo que se deben seguir teniendo en cuenta las
medidas preventivas.

La valoración de una UPP es fundamental para conocer su evolució[Link] diversas herramientas que ayudan a la
valoración:
 La fotografía digital constituye un documento gráfico muy útil
 El uso de la regla permite medir la extensión de la UPP.

Por último, la valoración de la UPP a través del registro de todos los aspectos relevantes constituye una base de datos a través de
la cual se extraen indicadores y se obtiene información para estudios posteriores.

La lesión se debe valorar siempre que se realice la cura. En todos los casos, es importante mantener la piel limpia, seca e
hidratada.

Alivio de la presión

Aliviar la presión supone evitar la anoxia y la isquemia tisular, incrementando de esta manera la viabilidad de tejidos blandos
y manteniendo la lesión en condiciones óptimas para su curación.
 Técnicas de apoyo

Con el fin de evitar el rozamiento y el cizallamiento, es útil la utilización de

dispositivos de ayuda (grúas, trapecios etc.) y/o personas para que los pacientes
ejerzan la menor fuerza posible (Ver apartado de medidas de prevención)

o Pacientes sentados
De modo general se debe evitar posiciones que ejerzan presión sobre la UPP.

o Pacientes encamados
 Los pacientes encamados no deben apoyarse sobre la UPP.
 Los cambios posturales en pacientes con UPP deben ser frecuentes (cada 2-3
horas). Si no es posible que el paciente permanezca en una postura que evite
la presión sobre la UPP, se debe aumentar la frecuencia de los cambios
posturales.

 Superficies de apoyo
Existen dispositivos de espuma, aire y/o líquido, como cojines, almohadas,
colchones, etc., que ayudan a desplazar los puntos de presión aumentando la
superficie de apoyo y manteniendo al paciente en una posición correcta. Sin
embargo, aunque las superficies de apoyo alivian la presión, nunca deben sustituir a
los cambios posturales.
 . Cuidados y tratamiento de las UPP según estadio

El tratamiento específico depende del estadío y características de la lesión.

 Estadío I

El cuidado local de una úlcera en estadio I se basa en:

o Valorar la lesión una vez por turno.

o Mantener la zona afectada, seca e hidratada.
o Aplicar ácidos grasos hiperoxigenados (AGHO) de forma tópica cada 8 horas en las lesiones.
o Aliviar la presión en la zona afectada mediante:
 La movilización o realización de cambios posturales cada 4 horas mínimo.
 La utilización de SEMPs. En el Área [Link]íticos se recomienda la cama TOTAL CARE.
 En caso de necesitar que el paciente se apoye sobre la lesión, se recomienda utilizar un apósito hidrocelular (apósito efectivo en el manejo de la presión, que
reduzca la fricción, que no dañe la piel sana y que sea compatible con la utilización de productos tópicos para el cuidado de la piel) que se mantendrá sin
levantar 3 –7 días.

 Estadío II

El cuidado de una úlcera en estadío II se basa en:

o Medidas preventivas
 Valorar la lesión y la piel una vez por turno.
 Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
 Aplicar AGHO de forma tópica cada 8 horas (SÓLO en la zona perilesional)
 Aliviar la presión en la zona afectada mediante:

o La movilización o realización de cambios posturales cada 2-3 horas.

o La utilización de SEMPs. En el Área de Críticos se debe utilizar la cama TOTAL
CARE.
 o Cura de la lesión
 Limpiar la zona con suero salino fisiológico.
 Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera.
 Si presencia deflictenas, pinchar y aspirar contenido.
 Secar minuciososamente la zona.
 Colocar apósito hidrocoloide, que se mantendrá sin levantar 3 –7 días.

 Estadío III y IV

El cuidado de las UPP de grado III y IV debe contemplar:

o Las medidas preventivas para la zona perilesional,
o La preparación del lecho de la herida y
o La cura de la misma

Medidas preventivas

o Valorar la lesión cada vez que se realice la cura.

o Mantener la piel limpia, seca e hidratada.
o Aplicar AGHO de forma tópica cada 8 horas (sólo en la zona perilesional)
o Aliviar la presión en la zona afectada mediante:
 La movilización o realización de cambios posturales cada 2-3 horas.
 La utilización de SEMPs: colchones de aire de presión continua y alternante de grandes celdas. En el Área de Críticos se recomienda utilizar la cama TOTAL
CARE.

Preparación del lecho de la herida:

o Limpiar la zona con suero fisiológico o agua destilada y cepillado quirúrgico.

o Usar la mínima fuerza mecánica para la limpieza de la úlcera. Utilizar una presión de lavado efectivo para facilitar el arrastre de detritus, bacterias y restos de curas
anteriores, evitando traumatismos en el tejido sano. La presión de lavado más eficaz es la proporcionada por la gravedad o por ejemplo la que realizamos a través de
una jeringa de 20 cc con aguja de 19 x 1/5”G (aguja de frasco)
o Irrigar el suero en espiral, del centro de la lesión hacia los bordes, hasta que la lesión esté limpia. No limpiar la herida con antisépticos locales (povidona yodada,
clorhexidina, agua oxigenada, ácido acético, solución de hipoclorito,etc). El yodo destruye al neutrofilo, (célula fundamental en el proceso de cicatrización). El resto
son productos químicos citotóxicos para el nuevo tejido y en algunos
 Productos genéricos para la cura de UPPy heridas crónicas

La evidencia científica disponible demuestra la efectividad clínica y eficiencia de la técnica de la cura húmeda (espaciamiento de curas, menor manipulación de
las lesiones, etc.) frente a la cura tradicional.
El apósito ideal debe ser biocompatible, proteger la herida de agresiones externas físicas, químicas y bacterianas, mantener el lecho de la úlcera continuamente
húmedo y la piel circundante seca, eliminar y controlar exudados y tejido necrótico mediante su absorción, dejar la mínima cantidad de residuos en la lesión, ser
adaptable a localizaciones difíciles, respetar la piel perilesional y ser de fácil aplicación y retirada.

I. ACIDOS GRASOS HIPEROXIGENADOS

DESCRIPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS

Los ácidos hiperoxigenados (AGHO) son productos de uso tópico para la prevención de UPP y tratamiento de UPP de estadio I,
compuestos fundamentalmente por ácidos grasos esenciales. Algunos preparados llevan Equisetum arvense e Hypericum
perforatum.
Características:
Actúan restaurando el film-lipídico protector de la piel, facilitan la renovación de las células epidérmicas, mejoran la elasticidad
y tonicidad cutánea y protegen la piel.

INDICACIONES CONSIDERACIONES

 Prevenciones de UPP.  Realizar una pulverización 2 ó 3 veces al día sobre las zonas de riesgo.
 Tratamiento de UPP de estadio I  Extender el producto con la yema de los dedos hasta su total absorción suavemente y sin
frotar.
 Aplicar sobre la piel íntegra.
 PRODUCTOS BARRERA
DESCRIPCIÓN Y CARACTERÍSTICAS
La principal función de los productos de barrera es proteger la piel de la acción de los agentes irritantes externos. Existen
diversas presentaciones, entre las que se destacan las películas cutáneas y las cremas y pastas.
Las películas cutáneas de barrera no irritantes (PCBNI) forman una película protectora libre de alcohol sobre la piel,
produciendo un engrosamiento de la capa córnea, y están compuestas por
copolímeros acrílicos, polifenilmetilsiloxano y hexametildisiloxano. No contienen ningún principio activo que actúe sobre
la piel. No penetra ni se absorbe. Es transparente, hipoalergénico, estéril, no
es citotóxico y crea una película transpirable al oxígeno y permeable al vapor húmedo.

INDICACIONES CONSIDERACIONES

 Prevención y tratamiento de  Se puede aplicar en piel intacta e incluso sobre piel lesionada.
dermatitis por incontinencia.  No es necesario retirar la película entre aplicaciones, permaneciendo hasta 72
 Irritación de la piel periestomal. horas.
 Prevención de maceración e irritación  Protección frente a traumatismos en la retirada de adhesivos.
de la piel en úlceras.  Favorece la adhesión de apósitos y sistemas de ostomías.
 Protección de la piel perilesional de  Protege la piel frente a la acción de fluidos corporales (orina, heces, sudor,
cualquier tipo de herida, tubos de exudado de heridas, …)
drenaje, ...  En incontinencia profusa, aplicar después de cada aseo, o bien una vez al día.
 Aplicar en la zona deseada y esperar 30 s. para que se seque antes de colocar
apósito o pañal.
Presentación del caso clínico
•Sexo: Hombre
•Edad: 71 años
•Alergias: No AMC
•Antecedentes: Diabetes Mellitus Tipo II, HTA, Dislipemia, FA permanente, Miocardiopatía isquémica, portador de DAI, Ingreso por HDA,
Retinopatía diabética fotocoagulada, Amputación infracondililea de MID en junio 2021.
•Tratamientos farmacológicos: Insulina Mix50 Humalog, Seguril 40 mg, Pradaxa 110mg, Entresto 24.26mg, Synjardy, Bisoprolol 5mg, Aldactone
25mg, Atozet 10.40 mg, Omeprazol 20mg, Humalog mix 50.
•Observaciones: Exfumador desde hace 2010, No refiere hábitos tóxicos, es dependiente parcial para las actividades básicas de la vida diaria y
colaboradora.

Valoración Inicial
Paciente que acude a nuestro servicio de enfermería en septiembre de 2021 para valoración de úlcera en talón del pie izquierdo con una evolución
de 2 meses aproximadamente, seguido por cirugía vascular. A su llegada presenta una úlcera en talón izquierdo en cara interna de 4.5cm de alto y
5.8cm de ancho. En el lecho de la herida presenta placa necrótica en lecho de la herida y piel perilesional sana.

En la exploración física se palpan pulsos en tibial posterior, pedio y poplíteo en miembro inferior izquierdo.
Señal doppler realizado en pedio y tibial posterior del miembro inferior izquierdo positiva.
Su Índice tobillo-brazo es miembro inferior izquierdo es de 0,95 (grado de oclusión normal).
En la escala Fedpalla presenta Grado II, que indica buen pronóstico para la cicatrización.
En la escala de dolor EVA la paciente indica un 0 en reposo y 0 al tacto.
UPP de categoría no clasificable
Escala Resvech: 14
Debido a que presenta placa necrótica no se le realiza cultivo hasta retirarla.
Tratamientos aplicados y evolución clínica
Iniciamos el tratamiento de la úlcera realizando curas en ambiente húmedo y complementando, en cuanto se ha retirado la placa necrótica, con sesiones de
terapia de ozono gas local en días alternos y un vendaje de sujeción.

Tras la retirada de la placa necrótica podemos clasificarla como categoría II, además presenta un exudado de tinción compatible con infección, se le realiza
cultivo siendo positivo en Pseudomonas aeruginosa. Su médico de atención primaria le pauta antibioterapia durante dos dias.
Pasados unos días tras la finalización de la antibioterapia, sigue presentando el exudado con tinción por lo que se repite cultivo volviendo a ser positivo en
Pseudomonas aeruginosa; dado que su médico de atención primaria decide no darle más antibioterapia seguimos con fomentos bactericidas, terapia de ozono
gas local y cura en ambiente húmedo.
Se ha realizado cura en ambiente húmedo según las necesidades de la lesión.
Para el cuidado de la piel hemos utilizados productos ozonizados; lavamos el miembro inferior con jabón y agua ozonizados para eliminar restos de cremas,
aplicamos aceite ozonizado en la piel perilesional y para la hidratación de la piel, crema ozonizada.

En enero de 2021, tras 19 semanas de tratamiento, el talón se encuentra totalmente epitelizado.