Cinemática del trauma
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hacer un repaso general de todo el capitulo
CINEMATICA DEL TRAUMA
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Recomendado: Webinar: "Cinemática del trauma... el comienzo de todo"
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INTRODUCCIÓN
En Estados Unidos, las armas de fuego son una causa El manejo exitoso de los pacientes con trauma depende de la
principal de muerte, y explican 33 594 fallecimientos en identificación tanto de las lesiones obvias como de las ocultas,
2014. Las dos principales causas de muerte relacionadas y demanda el uso de buenas destrezas de valoración.
con armas de fuego fueron el suicidio, que representa casi Entender el proceso de intercambio de energía permite a los
dos tercios de los decesos, y el homicidio. proveedores de atención prehospitalaria anticipar un alto
porcentaje de las potenciales lesiones encontradas.
La comprensión de estos principios aumentará el nivel de sospecha para ciertas lesiones que quizá se
encuentren dado un mecanismo específico. En la escena y en ruta, estas posibles lesiones pueden manejarse
para proporcionar la atención más adecuada al paciente y “no hacer daño”.
Energía
Los pasos iniciales para obtener una historia incluyen la evaluación de los eventos que ocurrieron al
momento del choque, estimar la energía que se intercambió con el cuerpo humano y hacer una
aproximación general de las condiciones específicas que resultaron
Leyes de energía y movimiento
La primera ley de movimiento de Newton afirma que: un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un
cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que sobre él actúe una fuerza exterior.
En la Figura 4.2, el esquiador está estacionario hasta que la energía de la gravedad lo mueve cuesta
abajo. Una vez en movimiento, aunque él deja el suelo, sigue en movimiento hasta que golpea algo o
regresa al suelo y llega a detenerse.
Como se mencionó antes, en cualquier colisión, cuando el cuerpo del paciente potencial está
en movimiento, hay tres colisiones:
- El vehículo del choque que golpea un objeto, en movimiento o estacionario
- El potencial paciente que golpea el interior del vehículo, choca con algún objeto o es
golpeado por la energía en una explosión
- Los órganos internos que interactúan con las paredes de un compartimiento del cuerpo o
son desprendidos de sus estructuras de apoyo
Un ejemplo es un ocupante sentado en el asiento delantero de un vehículo que no usa algún dispositivo de
restricción. Cuando el vehículo golpea un árbol y se detiene, el ocupante no restringido sigue en
movimiento, con la misma velocidad, hasta que golpea el volante, el tablero o el parabrisas.
El impacto con estos objetos detiene el movimiento hacia adelante del torso o la cabeza, pero los órganos
internos del ocupante siguen en movimiento hasta que golpean el interior de la pared torácica, la pared
abdominal o el cráneo, lo que detiene el movimiento hacia adelante.
Como describen la ley de conservación de la energía y la segunda ley de movimiento de Newton, la
energía no se puede crear ni destruir, pero puede cambiar de forma.
El movimiento del vehículo es una forma de energía. Para detener el vehículo, la energía de su
movimiento debe cambiar a otra forma, como el calentamiento de los frenos o chocar con un objeto y
doblar el chasis.
Cuando un conductor aplica los frenos, la energía del movimiento se convierte en el calor de fricción
(energía térmica) por las pastas sobre el disco en el sistema de frenos y por los neumáticos sobre la
carretera. En consecuencia, el vehículo desacelera.
La tercera ley de movimiento de Newton es acaso la más conocida de las tres leyes de Newton.
Dicha ley afirma que, para cada acción o fuerza, existe una reacción igual y opuesta.
Conforme uno camina sobre el piso, la tierra ejerce una fuerza contra uno igual a la fuerza que se aplica sobre
la tierra.
Quienes han disparado un arma de fuego han sentido la tercera ley como el impacto de la culata del arma
contra su hombro.
Así como la energía mecánica de un vehículo que choca contra una pared se disipa mediante el doblado del
chasis u otras partes del vehículo, la energía de movimiento de los órganos y las estructuras dentro del
cuerpo debe disiparse para que estos órganos detengan su movimiento hacia adelante.
Los mismos conceptos aplican al cuerpo humano cuando está estacionario y entra en contacto e interactúa
con un objeto en movimiento, como un cuchillo, una bala o un bate de béisbol.
Dicho de manera simple, el cuerpo tiene tres tipos de densidades de tejido: densidad de aire (gran parte del
pulmón y algunas porciones del intestino), densidad de agua (músculos y la mayoría de los órganos sólidos;
por ejemplo, hígado, bazo) y densidad sólida (huesos). La cantidad de intercambio de energía (con lesión
resultante) dependerá de cuál tipo de tejido es impactado.
Cavitación
Cuando un objeto sólido golpea el cuerpo humano o cuando este último está en movimiento y golpea un
objeto estacionario, las partículas de tejido del cuerpo humano son golpeadas fuera de su posición normal,
lo que crea un orificio o cavidad. Por ende, a este proceso se le llama cavitación.
Se crean dos tipos de cavidades:
- Una cavidad temporal: se produce mediante el estiramiento de los tejidos que ocurre al momento del
impacto. Debido a las propiedades elásticas de los tejidos corporales, parte o todo el contenido de la
cavidad temporal regresa a su posición previa. La extensión de esta cavidad usualmente no es visible
cuando el proveedor de atención prehospitalaria u hospitalaria examina al paciente, incluso segundos
después del impacto.
- Una cavidad permanente: queda después de que la cavidad temporal colapsa y es la parte visible de
la destrucción de tejido. Además, se produce una cavidad de aplastamiento por el impacto directo del
objeto sobre el tejido.
Estas dos cavidades pueden verse cuando se examina al paciente.
Contusiones y traumatismo penetrante
Por lo general, el traumatismo se clasifica o como contuso o como penetrante.
En ambos ocurre cavitación. La única diferencia real es la penetración de la piel.
Si toda la energía de un objeto se concentra sobre una pequeña área de piel, probablemente ésta se
desgarrará y el objeto entrará al cuerpo y creará un intercambio de energía más concentrado a lo largo de
su trayectoria. Esto puede resultar en mayor poder destructivo a un área.
Un objeto más grande, cuya energía se disperse sobre un área más grande puede no penetrar la piel. El
daño se distribuirá sobre un área más grande del cuerpo y el patrón de lesión estará menos localizado.
La cavitación en los traumatismos contusos
frecuentemente sólo es una cavidad
temporal y se aleja del punto de impacto.
Los traumatismos penetrantes crean tanto
una cavidad permanente como una
temporal.
Trauma contuso
Los factores a valorar son:
(1) dirección del impacto
(2) daño externo al vehículo (tipo y severidad)
(3) daño interno (por ejemplo, intrusión en el compartimiento del ocupante, doblado del volante, fractura
en el parabrisas, daño en el espejo, impactos tablero-rodilla)
(4) ubicación de los ocupantes dentro del vehículo
(5) dispositivos de restricción empleados o desplegados al momento del choque.
En las contusiones, dos fuerzas están involucradas en el impacto —cizallamiento y compresión—, las
cuales pueden resultar en cavitación.
El cizallamiento (o corte) Un ejemplo clásico es la ruptura de la aorta torácica.
La compresión, un ejemplo: común involucra el intestino que es comprimido entre la columna vertebral y
el interior de la pared abdominal anterior en un paciente que sólo usa un cinturón de seguridad.
Colisiones por vehículos automotores
Las CVA (incluidos choques de motocicletas) son las más comunes. En Estados Unidos, durante 2015, 36
092 personas murieron y un estimado de 2.6 millones resultaron lesionadas en CVA.
Las CVA pueden dividirse en los cinco tipos siguientes:
- Impacto frontal
- Impacto trasero
- Impacto lateral
- Impacto rotacional
- Volcamiento
Impacto frontal
En la Figura 4.11, el vehículo golpea un poste eléctrico en el centro del automóvil. El punto de impacto
detiene su movimiento hacia adelante, pero el resto del automóvil continúa hacia adelante hasta que la
energía es absorbida por el doblado del automóvil.
El mismo tipo de movimiento afecta al conductor, lo que resulta en lesión. La bara de la dirrección estable
del volante es impactada por el tórax, quizás en el centro del esternón.
Conforme el esternón detiene su movimiento hacia adelante contra el tablero, la pared torácica posterior
continúa hasta que la energía es absorbida por el doblamiento y posible fractura de las costillas.
Este proceso también puede aplastar el corazón y los pulmones, que están atrapados entre la columna
vertebral y la pared torácica posterior.
La cantidad de daño al vehículo se relaciona con la velocidad aproximada del automóvil al momento del
impacto.
Mientras más grande sea la velocidad del vehículo, mayor será el intercambio de energía y más
probable que los ocupantes sean lesionados.
Aunque el vehículo súbitamente deje de moverse hacia adelante en un impacto frontal, el ocupante
continúa moviéndose y seguirá una de dos posibles trayectorias: arriba y sobre y abajo y debajo.
El uso de un cinturón de seguridad y el despliegue de una bolsa de aire o sistema de restricción
absorberán parte o la mayoría de la energía, lo que en consecuencia reduce la lesión a la víctima.
Trayectoria hacia arriba y por encima
En esta secuencia, el movimiento hacia adelante del cuerpo lo lleva hacia arriba y sobre el volante.
Por lo general, la cabeza es la primera porción corporal que golpea el parabrisas, el marco del parabrisas o el
techo. Después la cabeza detiene su movimiento hacia adelante.
El torso sigue en movimiento hasta que su energía/fuerza es absorbida a lo largo de la columna vertebral.
Después el tórax o el abdomen chocan con la barra de la dirección, dependiendo de la posición del torso.
El impacto del tórax contra la barra de la dirección produce lesiones en la caja torácica, cardíacas,
pulmonares y aórticas (consulte la sección Efectos regionales del trauma contuso).
El impacto del abdomen contra la columna del volante puede comprimir y aplastar los órganos sólidos, lo
que produce lesiones por sobrepresión (especialmente al diafragma) y ruptura de órganos huecos.
Riñones, bazo e hígado también están sujetos a lesión por cizallamiento conforme el abdomen golpea el
volante y se detiene abruptamente.
Un órgano puede desprenderse de sus restricciones anatómicas y tejidos de soporte normales.
Trayectoria hacia abajo y por debajo
En una trayectoria hacia abajo y por debajo, los ocupantes se mueven hacia adelante, hacia abajo y afuera
del asiento hacia el tablero. La importancia de entender la física del trauma se ilustra por las lesiones
producidas a la extremidad inferior en esta trayectoria. Puesto que muchas de las lesiones son difíciles de
identificar, es importante comprender la mecánica de la lesión.
El pie, si está plantado sobre el panel del suelo o sobre el pedal del freno con una rodilla recta, puede girar,
pues el movimiento continuo del torso angula y fractura la articulación del tobillo. Las rodillas golpean el
tablero.
La rodilla tiene dos posibles puntos de impacto contra el tablero, la tibia y el fémur.
Si la tibia golpea el tablero y se detiene primero, el fémur sigue en movimiento y le pasa por encima. Puede
resultar una rodilla dislocada, con desgarre de ligamentos, tendones y otras estructuras de soporte. Puesto
que la arteria poplítea yace cerca de la articulación de la rodilla, la dislocación de la articulación
frecuentemente se asocia con lesión a este vaso.
La arteria puede cercenarse por completo o sólo puede dañarse el recubrimiento (íntima). En cualquier caso,
puede formarse un coágulo de sangre en el vaso lesionado, lo que resulta en reducción significativa del flujo
sanguíneo hacia los tejidos de la pierna por abajo de la rodilla.
El reconocimiento temprano de la lesión en la rodilla y el potencial de lesión vascular alertarán al médico de la
necesidad de valorar el vaso en esta área.
La identificación y el tratamiento tempranos de tal lesión a la arteria poplítea reduce significativamente las
complicaciones de isquemia a la extremidad distal.
La perfusión a este tejido debe restablecerse dentro de más o menos 6 horas.
Aunque la mayoría de estos pacientes tienen evidencia de lesión a la rodilla, una marca sobre el tablero
donde la rodilla impactó es un indicador clave de que energía significativa se enfocó sobre esta articulación
y estructuras adyacentes.
Cuando el fémur es el punto de impacto, la energía es
absorbida por la diáfisis del hueso, que entonces
puede romperse (Figura 4.18). Si el fémur permanece
intacto, la continuación del movimiento hacia adelante
de la pelvis sobre el fémur puede dislocar la cabeza
femoral del acetábulo (Figura 4.19).
Impacto trasero
Las colisiones de impacto trasero ocurren cuando un vehículo con movimiento más lento o estacionario es
golpeado por detrás por un vehículo que se mueve con mayor rapidez.
Para facilitar la comprensión, al vehículo con movimiento más rápido se le llama “vehículo bala”, y al
vehículo con movimiento más lento o parado se le llama “vehículo diana”.
En tales colisiones, la energía del vehículo bala en el momento del impacto se convierte en aceleración del
vehículo diana, y resulta daño a ambos vehículos.
Mientras mayor sea la diferencia en la cantidad de movimiento de los dos vehículos, mayor será la fuerza
del impacto inicial y más energía estará disponible para crear daño y aceleración.
Impacto lateral
Los mecanismos de impacto lateral entran en juego cuando el vehículo está involucrado en una colisión en
intersección (en T) o cuando el vehículo sale del camino e impacta de lado contra un poste, árbol u otro
obstáculo al lado del camino.
Si la colisión es en una intersección, el vehículo diana es acelerado desde el impacto en la dirección que se
aleja de la fuerza creada por el vehículo bala. El lado del vehículo o la puerta que es golpeada es lanzada
contra el lado del ocupante. La lesión causada por el movimiento del vehículo es menos severa si el
ocupante está restringido y se mueve con el movimiento inicial del vehículo.
- Clavícula: La clavícula puede comprimirse y fracturarse si la fuerza es contra el hombro.
- Tórax: La compresión de la pared torácica hacia adentro puede resultar en costillas fracturadas,
contusión pulmonar o lesión por compresión de los órganos sólidos bajo la caja torácica, así como
lesiones por sobrepresión (por ejemplo, neumotórax). Por la aceleración lateral pueden resultar lesiones
por cizallamiento (25% de las lesiones de cizallamiento aórtico ocurren en colisiones de impacto lateral).
- Abdomen y pelvis: La intrusión comprime y fractura la pelvis y empuja la cabeza del fémur a través del
acetábulo. Los ocupantes en el lado del conductor son vulnerables a lesiones del bazo porque este
órgano está en el lado izquierdo del cuerpo, mientras que los ocupantes en el lado del pasajero son más
proclives a recibir una lesión en el hígado.
- Cuello: El torso puede moverse afuera bajo la cabeza en las colisiones laterales, así como en los
impactos traseros. El lado contralateral de la columna vertebral se abrirá (distracción) y el lado
ipsilateral se comprimirá. Este movimiento puede fracturar las vértebras o, más probablemente,
producir facetas saltadas (luxadas) y posible dislocación, así como lesión de la médula espinal.
- Cabeza: La cabeza puede impactar el marco de la puerta y la ventana lateral. Los impactos en el lado
cercano producen más lesiones que los impactos del lado lejano.
Impacto rotacional
Las colisiones con impacto rotacional ocurren cuando una esquina de un vehículo golpea un objeto
inmóvil, la esquina de otro vehículo o uno que se mueve más lento o en la dirección opuesta del
primero.
Las colisiones con impacto rotacional resultan en lesiones que son una combinación de las vistas en los
impactos frontales y las colisiones laterales. El ocupante continúa moviéndose hacia adelante y después
es golpeado por el lado del vehículo (como en una colisión lateral) conforme el vehículo gira en torno del
punto de impacto.
Con múltiples ocupantes, el paciente más cercano al punto de impacto probablemente tendrá las peores
lesiones, porque toda la energía del impacto se transferirá a su cuerpo.
Volcamiento
Durante un volcamiento, un vehículo puede experimentar varios impactos en muchos ángulos diferentes, tal
como pueden sufrirlos el cuerpo y los órganos internos de un ocupante no restringido.
En los volcamientos, un ocupante restringido está en riesgo de lesiones del tipo cizallamiento debido a las
fuerzas significativas creadas por un vehículo que vuelca. Aunque los ocupantes se mantienen asegurados
por las restricciones, los órganos internos todavía pueden moverse y desprenderse en las áreas de tejido
conectivo.
Las lesiones más serias resultan al estar sin restricción. En muchos casos, los ocupantes son expulsados del
vehículo mientras rueda o son aplastados conforme el vehículo los arrolla o sufren lesiones por el impacto
con el suelo.
Si los ocupantes son expulsados hacia la carretera, pueden ser golpeados por otros vehículos que se
aproximan.
Sistemas protectores y de restricción para los ocupantes
Cinturones de seguridad
La expulsión de los vehículos explica aproximadamente 25% de las 44 000 muertes vehiculares en 2002.
Aproximadamente 77% de los ocupantes de los vehículos de pasajeros que fueron totalmente expulsados
murieron; 1 de 13 víctimas de expulsión sufrió fractura de columna vertebral.
Después de la expulsión del vehículo, el cuerpo está sujeto a un segundo impacto conforme golpea el
suelo (u otro objeto) afuera del vehículo.
Este segundo impacto puede resultar en lesiones incluso más severas que el impacto inicial.
El riesgo de muerte para las víctimas expulsadas es seis veces mayor que para quienes no son expulsados.
Claramente, los cinturones de seguridad salvan vidas.
La investigación ha encontrado que los cinturones de seguridad, cuando se usan, reducen 45% el riesgo de
lesión mortal para los ocupantes del asiento delantero, y 50% el riesgo de lesión seria.
Sólo en 2014 se estima que los cinturones de seguridad salvaron 12 802 vidas.
¿Qué ocurre cuando los ocupantes están restringidos?
Si un cinturón de seguridad se coloca de forma adecuada, la presión del impacto es absorbida por la pelvis y
el tórax, lo que resulta en riesgo reducido de lesiones serias.
Los cinturones de seguridad deben usarse de manera adecuada para que sean efectivos.
Un cinturón que se usa de forma incorrecta puede no proteger contra lesión en el evento de un choque, e
incluso puede causar lesión.
Cuando los cinturones abdominales se usan holgadamente o se sujetan arriba de la pelvis, pueden ocurrir
lesiones por compresión de los órganos abdominales blandos.
Las lesiones de los órganos intraabdominales blandos (bazo, hígado y páncreas) resultan por la compresión
entre el cinturón de seguridad y la pared abdominal posterior o columna vertebral.
La creciente presión intraabdominal puede producir ruptura diafragmática y hernias de los órganos
abdominales.
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Bolsas de aire
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Las bolsas de aire (además de los cinturones de seguridad) proporcionan protección complementaria al
ocupante del vehículo.
Las bolsas de aire absorben energía lentamente al aumentar la distancia de frenado del cuerpo.
Son extremadamente efectivas en la primera colisión de impactos frontales y casi frontales (65 a 70% de los
choques que ocurren dentro de 30 grados de los faros).
Sin embargo, las bolsas de aire se desinflan de inmediato después del impacto y, por tanto, no son efectivas en
colisiones de impactos múltiples o traseros.
Una bolsa de aire se despliega y desinfla en 0.5 segundo.
Cuando las bolsas de aire se despliegan pueden producir lesiones menores, pero apreciables, que el proveedor
de atención prehospitalaria debe identificar. Estas lesiones incluyen abrasiones de brazos, tórax y cara, cuerpos
extraños en el rostro, ojos y lesiones causadas por las gafas del ocupante
Choques de motocicleta
Los choques de motocicletas representan un número significativo de muertes por automotores cada
año. Aunque las leyes de la física para choques de motocicleta son las mismas, el mecanismo de lesión
varía de los choques de automóviles y camiones. Esta variación ocurre en cada uno de los siguientes
tipos de impactos: frontal, angular y expulsión. Un factor adicional que conduce al aumento de
muertes, discapacidad y lesión es la falta de un marco estructural alrededor del piloto que sí está
presente en otros vehículos automotores.
Impacto frontal
Impacto angular
En una colisión con impacto angular, la motocicleta
golpea un objeto con cierto ángulo. Entonces la
motocicleta colapsará contra el piloto o hará que
éste sea aplastado entre la motocicleta y el objeto
que golpeó.
Pueden ocurrir lesiones a las extremidades
superiores o inferiores, lo que resulta en fracturas y
extensas lesiones de tejido blando. También pueden
ocurrir lesiones a órganos de la cavidad abdominal
como resultado del intercambio de energía.
Impacto de expulsión
Debido a la falta de restricción, el piloto es susceptible de expulsión.
Éste seguirá en vuelo hasta que la cabeza, los brazos, el tórax, el abdomen o las piernas golpeen otro
objeto, como un vehículo automotor, un poste telefónico o el camino.
La lesión ocurrirá en el punto de impacto y se propagará hacia el resto del cuerpo conforme se absorba
la energía.
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Lesiones a peatones
Un escenario común en las colisiones en las que vehículos automotores impactan peatones involucra tres
fases separadas, cada una con su propio patrón de lesión, a saber:
- El impacto inicial es en las piernas y en ocasiones la cadera.
- El torso rueda sobre el capó del vehículo (y puede golpear el parabrisas).
- Después el peatón cae del vehículo hacia el suelo, por lo general la cabeza cae primero, con posible
traumatismo en la columna cervical.
Las lesiones producidas en los choques de peatones varían de acuerdo con la estatura del peatón y la altura del
vehículo. Un niño y un adulto de pie frente a un vehículo presentan diferentes puntos anatómicos de impacto al
vehículo.
Efectos regionales de las contusiones
El cuerpo puede dividirse en varias regiones: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis y extremidades.
Cada región corporal se subdivide en:
(1) la parte externa del cuerpo, por lo general compuesta de piel, hueso, tejido blando, vasos y nervios,
(2) la parte interna del cuerpo, usualmente órganos internos vitales.
Cabeza
El único indicio externo de que han ocurrido lesiones de compresión y cizallamiento en la cabeza del
paciente pueden ser una lesión de tejido blando en el cuero cabelludo, una contusión del cuero cabelludo
o una fractura en forma de telaraña en el parabrisas
Compresión
Cuando el cuerpo cae hacia adelante con la cabeza abriendo camino, como en un choque vehicular frontal o
una caída con la cabeza primero, ésta es la primera estructura en recibir el impacto y el intercambio de
energía. La cantidad de movimiento continua del torso comprime entonces la cabeza. El intercambio de
energía inicial ocurre en el cuero cabelludo y el cráneo. Este último puede comprimirse y fracturarse, y
empujar los segmentos óseos rotos del cráneo hacia el cerebro.
Cizallamiento
Cuello
Compresión
Tórax
Compresión
