UNIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE ENFERMERÍA
TEMA- ACV
CURSO- ADULTO CRITICO III
DOCENTE- Mg. Erika Alfaro
INTEGRANTES:
1. Beteta Tumbalobos Flavio Alberto
2. Córdova Chamba María Roxana
3. Lalupu chuquihuanca kriss dina
4. Gutiérrez Ríos Rosa Elizabeth
5. Ramos Silva María Lucy
6. Rumiche Fiestas Cusy
7. Uriol Paredes Olivia Yessenia
DEFINICION
Es la manifestación clínica
neurológica consecuencia de la
alteración en una arteria o vena
cerebral, la cual se obstruye o se
rompe y genera la manifestación.
ACV HEMORRAGICO
DEFINICION
Derrame de sangre dentro del parénquima
encefálico producido por una rotura vascular, los
cuales suponen entre el 10 al 20% del total de
ECVs.
Hemorrágico es el tipo de accidente cerebral hemorrágico
menos común.
EPIDEMIOLOGÍA
• Es una de las Enfermedades Neurológicas mas temidas
por su mortalidad y generación de dependencia. Posee
una incidencia de 9/100,000 habitantes.
• 1/20 casos de HSA es aneurismático.
• En los casos de HSA aneurismático , la
• localización mas frecuente es del aneurisma :
• Arteria Comunicante Anterior (40%)
• Arteria Cerebral Media (34%)
• Arteria Comunicante Posterior (20%)
• Arteria Carótida Interna (10%)
• Arteria Basilar (4%)
FISIOPATOLOGIA DE ACV HEMORRAGICO
FACTORES DE RIESGO ACV HEMORRÁGICO
HIPERTENSIÓN ARTERIAL
EMPLEO DE ANTICOAGULANTES
ALCOHOL
TABAQUISMO
TIPOS SEGÚN SU CLINICA
HEMORRAGIA La mayoría de las veces se trata de hemorragias profundas
INTRACEREBRAL FOCAL causadas por la rotura de microaneurismas de Charcot-Bouchard
HIPERTENSIVA localizados en las pequeñas arterias perforantes.
La sintomatología y hallazgos exploratorios de una hemorragia
cerebral está condicionada a su localización anatómica y áreas
cerebrales afectadas, tal y como refleja la siguiente tabla:
(PPT,SIGUIENTE)
MALFORMACIONES Las malformaciones vasculares (aneurismas y malformaciones
VASCULARES arteriovenosas) son la segunda causa de hematoma
intraparenquimatoso espontáneo y deben sospecharse
fundamentalmente en pacientes jóvenes no hipertensos con
hemorragias superficiales, en especial si presenta con
antecedentes de cefalea o crisis epilépticas.
ANGIOPATÍA AMILOIDE O Es la causa más frecuente de hemorragia espontánea no
CONGÓFILA hipertensiva en pacientes ancianos, y suelen ser de localización
lobar subcortical. Se presentan clínicamente como hematomas
espontáneos recurrentes
OTRAS CAUSAS Distintas coagulopatías, tratamientos anticoagulantes y
trombolíticos, abuso de drogas
HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA
CLÍNICA
• Evento agudo y fulminante
• Trastorno de la conciencia
• Náuseas
• Vómitos
• Crisis convulsivas
• Hematomas pueden ser
indistinguibles
MANEJO TRATAMIENTO
HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA
CLÍNICA
• Cefalea súbita
intensa
• Trastorno de
conciencia
• Vómitos
• Oftalmoparesia
• Meningismo
• Convulsiones
SÍNDROME DE TERSON
-Hemorragia subhialoidea
EXÁMENES AUXILIARES
TRATAMIENTO
• Sedación: Diazepam Antagonista de calcio: NIMODIPINO
• Antiemético: Terapia triple H ○
Diminhidrinato •Hipertensión (>160/90 mmHg)
• Analgesia: Diclofenaco •Hemodilución
•Hipervolemia
• Anticomicial: Fenitoína
• Agente osmótico: Manitol
• Laxantes
Aneurisma NO excluido
Labetalol, captopril
Aneurisma excluido
Drogas vasoactivas
MANEJO DE VASOESPASMO SEVERO
• Hipervolemia
Líquidos
• Hipertensión
Presores
• Hemodilución
Expansión del
volumen
Accidente Cerebrovascular Isquémico
Es la reducción del
flujo sanguíneo
durante unos
segundos, que da
como resultado
daño tisular
Factores de Riesgo
Causas
FISIOPATOLOGIA
Patología Microscópica
Patología Macroscópica
CLINICA
ARTERIA CEREBRAL MEDIA
DIAGNOSTICO
Examen
físico
Pruebas de
laboratorio
Manejo
Objetivo: Evitar o revertir
el daño encefálico
Caso Clínico
El paciente ingresa con familiar refiriendo tener dolor de cabeza hemiplejia derecha de
inicio brusco. A su llegada a emergencias presenta Glasgow de 10 Somnoliento se evidencia
paciente portador de TQT ventilando espontaneamente 21% , con SNG siliconada recibiendo
dietas licuadas y recetadas por su nutricionista, piel integras y normotérmicas.
Antecedente: HTA controlada con losartán
Funciones Vitales al ingreso
• P/A: 210/100
• ECG: RS 100 lpm
• Rx Tórax: sin patología pleuroparenquimatosa de curso agudo
• TAC Craneal: Hematoma talámico-parietotemporal izquierda abierto a ventrículos.
• Diagnóstico: ACV Hemorragia talámica izquierda
Comentado con Neurocirugía se ingresa en UCI para colocación de drenaje ventrículo +
sensor PIC. (SE DERIVA PARA MEJOR MONITOREO)
e infusión de Nitroglicerina titulable
ESCALA DE
COMA DE
GLASLOW
PUNTUACION
FINAL
10 puntos
Trauma
moderado
A su ingreso en UCI :
Paciente se considera un Glasgow de 7 (trauma grave)
• Pupilas isocóricas normorreactivas mióticas, desviación conjugada de la mirada a
la izquierda.
• Presenta Plejia de EID (extremidad inferior derecha) y paresia ESD (extremidad
superior derecha)
• P/A: 210/80 tras haber necesitado bolos de Labetalol se inicia Perfusión contínua
de Nitroglicerina IV.
• ECG: RS a 70 lpm. ACP: Rítmico son soplos
• SO2 de 95% a 2L TQT fio 24% Tº: 36,8ºC
• Tratamiento: Primero se mantuvo la NPO de la paciente en las primeras 48 horas..
La cabecera 30° y se le infundió soluciones isotónicas
• Dexametasona: 8 mg c/h IV
• Manitol para prevenir hipertensión intracraneal. 1-2 mg/kg/d IV Se indicó
ESCALA DE
COMA DE
GLASLOW
PUNTUACION
FINAL
07 puntos
Trauma grave
Se identifica las sgtes necessidades en el momento de su ingreso
a UCI
• Respiración: Precisa la ayuda de oxígeno debido al bajo nivel de
conciencia y disminución progresiva en la escala Glasgow . Se
brinda soporte portador de TQT a fio tolerable
• Alimentación: El paciente pesa 90kg y talla 183 cm. Presenta un
IMC 26,87 (sobrepeso grado I). El paciente está en dieta absoluta.
Portador de una Sonda nasogástrica
• Eliminación: Portador de una sonda vesical permeable. Buen
ritmo de diurésis de aspecto normal. No deposición desde su
ingreso.
• Moverse y mantener la postura: Limitación importante de la
movilidad. Índice de Barthel 0 en la actualidad
• Dormir y descansar: Sus hábitos de sueño son normales
• Vestir/Desvestirse: imposibilidad de realizarlo por el mismo. Dependiente y
necesidad de ayuda total por parte de los profesionales sanitarios.
• Mantener la temperatura corporal: Presenta una temperatura de 36,8ºC Debido
a su proceso patológico existe un gran riesgo de desequilibrio en su regulación
• Higiene/Estado de la piel: Presenta una adecuada higiene corporal. Piel, mucosa
y añejos hidratados y normo-coloreados. Escala Norton: presenta una
puntuación de 7. Paciente con alto riesgo de presentar UPP. Se coloca colchón
anti-escaras.
• Seguridad: A su ingreso presenta un nivel de conciencia disminuido Escala
Glasgow 7
• Comunicación: No valorable debido a su estado.
• Autorrealización: No valorable debido a su estado.
• Realización personal/Autoestima: Jubilado.
• Actividades recreativas/Ocio: No valorable debido a su estado.
• Aprendizaje: Presenta la necesidad de aprender conocimientos nuevos
derivados su proceso, relacionado con el tratamiento farmacológico y medidas
higiénico-dietéticas.
Dx de Enfermería
DIAGNOSTICO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y
esfuerzos respiratorias.
Anotar el movimiento torácico, mirando la
simetría, utilización de músculos accesorios y
Patrón respiratorio ineficaz (r/c) retracciones de músculos intercostales y
deterioro neurológico (m/p) supraclaviculares.
disminución de la ventilación por Observar si se producen respiraciones ruidosas
minuto. como cacareos o ronquidos.
Controlar el esquema de respiración
Auscultar los sonidos respiratorios anotando las
aéreas de disminución / ausencia de ventilación y
presencia de sonidos adventicios.
DIAGNOSTICO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Estado neurológico.
Monitorización Neurológica.
Perfusión titular inefectiva
Evaluación de la función neurológica debe
cerebral (r/c) reducción mecánica
del flujo arterial o venoso, (m/p) hacerse de forma periódica para permitir un
alteración del estado mental, correcto control neurológico.
cambios en las reacciones
pupilares, escala Glasgow 7 Identificar posibles cambios que pudiesen ocurrir
trauma grave. para poder actuar de manera precoz y eficiente.
Valorar el nivel de conciencia a través de la Escala
Glasglow: La respuesta pupilar; valorar la simetría,
el tamaño de ambas pupilas, la respuesta a
fotomotor a la luz, valoraríamos el reflejo corneal.
DIAGNOSTICO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Cambio deposicion del paciente de 2 a 3 horas.
Proporcionar seguridad y confort.
El paciente deberá estar en decúbito supino con el
Deterioro de la movilidad cabecero a 25-30º.
física (r/c) afectación Uso de dispositivos adaptativos para incrementar la
neurológica (m/p) movilidad.
presentar Plejia de EID Aplica medidas de seguridad para minimizar el potencial
(extremidad inferior de lesión(UPP).
derecha) y paresia ESD Terapia física y respiratoria.
(extremidad superior Evalúa el dolor y la calidad del tratamiento.
derecha) Evitar períodos prolongados de estar sentado o acostado
en la misma posición.
Cambiar posición de las articulaciones del hombro cada 2
a 4 horas.
Usar una almohada pequeña en la posición de Fowler.
colocar una toalla enrollada o una almohada pequeña
bajo la curvatura lumbar o bajo el extremo de la caja
torácica.
Colocar un rollo trocantéreo a lo largo de las caderas y la
parte superior de las piernas.
DIAGNOSTICO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
Vigilar la posición y el punto de inserción del
catéter.
Realizar la curación del CVC cada 24h y siempre
Riesgo de infección (r/c) que el apósito esté manchado o deteriorado bajo
procedimientos invasivos. condiciones de máxima asepsia.
Manejo de infecciones:
Enrojecimiento, hinchazón, aumento del dolor,
secreción purulenta de incisiones, lesiones y sitios
de salida de tubos (tubos intravenosos), drenajes
o catéteres.
Color de las secreciones por el TQT.
Temperatura elevada.
Colocación de sonda Foley: Aparición de orina.
turbia, maloliente con sedimento visible es
indicativo de una infección del tracto urinario o de
la vejiga .
DIAGNOSTICO INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
ACTIVIDADES:
Prevención de las úlceras por presión.
Vigilancia de la piel
Riesgo de deterioro de la Cambio de posición
integridad tisular (r/c) deterioro Mantenimiento de la salud bucal.
de la movilidad y deterioro de la Realizar una valoración del estado piel y mucosas
circulación. al ingreso, y realizar su seguimiento a lo largo de
su estancia en UCI.
Colocación de colchón anti-escaras.
Realizar una correcta higiene, secado de pliegues
e hidratación de piel.
Comprobar la correcta alineación del cuerpo y
extremidades, y los puntos de presión.
Realizar la higiene ocular y bucal una vez al turno
y siempre que sea necesario.
