Trauma vascular abdominal

R1CG Vicente Piñon Arreola

ANATOMIA AORTA ABDOMINAL
EPIDEMIOLOGIA

 El hallazgo de una lesión vascular en la laparotomía es más frecuente en pacientes con traumas penetrantes
en comparación con los traumatismos cerrados.
 El trauma vascular abdominal es raro, letal y se asocia principalmente con mecanismos penetrantes.
 La mortalidad por este daño vascular en las series modernas siguen siendo altas, entre el 20% y el 60%, con
muertes tempranas por desangramiento y tardías por falla orgánica multisistémica.
 La presentación depende de si la lesión resultó en taponamiento (hematoma retroperitoneal) o ruptura libre
en la cavidad peritoneal.
 Si el hematoma se ha roto, es probable que los pacientes presenten choque hemorrágico que no responde a
volumen
 si la lesión permanece contenida en el retroperitoneo, el paciente puede permanecer estable o responder de
manera transitoria a la reanimación con líquidos.
SANGRADO INTRAPERITONEAL LIBRE

 Pacientes que presentan sangrado intraperitoneal libre son típicamente inestables y se deben tomar medidas
rápidas
 El abdomen se abre desde el xifoides hasta el pubis
 Empaquetamiento rápido de los cuatro cuadrantes
 El taponamiento del hígado y el bazo debe realizarse tanto por encima como por debajo para crear un
taponamiento máximo.
 Una vez controlada la hemorragia con taponamiento, se debe permitir que el anestesiólogo resucite al
paciente, restableciendo el volumen sanguíneo circulante,
 Si el taponamiento de los cuatro cuadrantes no logra controlar la pérdida de sangre, o si el paciente cae en
paro, puede ser necesario el control supracelíaco de la aorta.
 La aorta se puede comprimir manualmente con una mano, una esponja o un oclusor aórtico.
 Para pinzar la aorta a nivel del hiato, se debe dividir claramente el pilar derecho del diafragma y eliminar el
exceso de tejido de ambos lados de la aorta con una disección roma.
 Debe evitarse la disección posterior de la aorta para evitar lesiones en las ramas arteriales
 Otra opción para el control aórtico es la Oclusión endovascular aortica con balón (REBOA)
 El catéter REBOA se coloca en el aorta a través de la arteria femoral mediante un corte directo o de forma
percutánea
 El globo se posiciona mediante fluoroscopia o rayos X, y la oclusión aórtica puede ser colocada dependiendo
de la ubicación del sangrado.
 Hay tres zonas de insuflación: la zona 1 es de la subclavia izquierda al tronco celiacol, la zona 2 es del
tronco celíaco a la arteria renal y la zona 3 es desde las arterias renales hasta la bifurcación ilíaca.
 un catéter de 7 Fr ahora está aprobado para su uso, evitando la necesidad de cortar la arteria femoral
HEMATOMA RETROPERITONEAL
CONTENIDO

 El retroperitoneo es la región visceral abdominopélvica, limitada superiormente por el músculo diafragma,

inferiormente por el periné, anteriormente por el peritoneo parietal posterior, y posteriormente por la pared
posterior del abdomen.
 El abordaje de los hematomas retroperitoneales contenidos depende
del mecanismo de lesión, la ubicación y la sospecha de lesión vascular.
 En general, la sospecha de lesión aórtica y/o mesentérica o lesiones de la zona 2 izquierda se abordan a
través de rotación visceral medial izquierda, mientras que si se sospecha de lesiones en la vena cava inferior
y/o la zona 2 derecha se .aborda mediante una rotación visceral medial derecha.
MANIOBRA DE CATTELL
MANIOBRA DE MATTOX
MANOBRA DE KOCHER
LESIONES ZONA 1

 Aorta abdominal
 La lesión de la aorta abdominal está asociada a alta morbilidad y una mortalidad de 50 a 78%,. las lesiones de la aorta
abdominal se clasifican en diafragmáticas, suprarrenal e infrarrenales,
 LESIONES AORTA DIAFRAGMATICA

 Las lesiones de la aorta diafragmática se presentan con mayor frecuencia con hematoma contenido debido al
denso tejido conectivo que rodea esta porción de la aorta.
 Lesiones a la aorta diafragmática puede exponerse mediante laparotomía y, toracotomía anterolateral
izquierda o con maniobra de mattox
 LESIONES DE LA AORTA SUPRARENAL
 Las lesiones de la aorta abdominal suprarrenal se asocian con peores resultados en comparación con las
lesiones de la aorta infrarrenal
 La aorta inicialmente puede ser controlada manualmente aplicando presión, con la mano o con un
dispositivo de compresión aórtica en el hiato del diafragma.
 Otra opción es ganar control proximal a nivel del pecho, mediante toracotomía anterolateral
 El control distal de la aorta con una pinza aórtica debe ser logrado antes de la reparación de la lesión
 Las pequeñas lesiones de la aorta deben repararse principalmente con una sutura de Prolene 3-0 o 4-0.
 Si el defecto en la pared aórtica es lo suficientemente grande como para que la reparación primaria resulte en
daños significativos y si no se produce un estrechamiento de la luz aórtica, se puede realizar una angioplastia
con parche. utilizando con politetrafluoroetileno (PTFE), Dacron o un vena autóloga
 LESIONES DE LA AORTA INFRARENAL
 El control proximal se puede lograr colocando una pinza aórtica justo debajo de la vena renal izquierda
 Las lesiones de la aorta infrarrenal deben repararse, utilizando una sutura de Prolene 3-0 o 4-0 para lesiones
pequeñas y un parche venoso de PTFE, Dacron o injerto de interposición para lesiones más grandes.
LESIONES DE LA VENA CAVA INFERIOR

 De manera similar a las lesiones aórticas, las lesiones de la VCI conllevan una alta morbilidad y mortalidad
(36 a 75%) y las lesiones se clasifican según su ubicación en infrarrenales, suprarrenales o
retrohepáticas/suprahepáticas.
 VENA CAVA INFRARRENAL
 La VCI infrahepática se expone mediante una maniobra de Cattell-Braasch
 Las lesiones de la VCI infrarrenal conllevan la tasa de mortalidad más baja.
 Las lesiones que abarcan <50% de la pared del vaso y aquellas que pueden cerrarse transversalmente deben
repararse con venorrafia lateral utilizando una sutura de Prolene 4-0 o 5-0.
 Los defectos mayores al 50% de la circunferencia del vaso, aquellos cuya reparación primaria produce un
estrechamiento significativo y múltiples lesiones adyacentes pueden repararse. con angioplastia con parche
de vena safena o prótesis, ya que se debe evitar el estrechamiento de >40% de la luz.
 En situaciones de control de daños, se puede considerar la ligadura de la VCI infrarrenal. Se deben realizar
de inmediato fasciotomías de las extremidades inferiores y elevación bilateral de las extremidades inferiores
para disminuir el edema.
 LESIONES VENA CAVA SUPRERENAL
 Las lesiones infrahepáticas y suprarrenales de la VCI también quedan expuestas a través de la maniobra de cattel,
 De suma importancia para exponer las porciones yuxtarrenal y suprarrenal de la VCI es una maniobra de Kocher
completa
 Lesiones vena cava retrohepatica/ suprahepática
 La exposición quirúrgica y la reparación de lesiones de la VCI retrohepática y suprahepática requieren la
división de todos los ligamentos hepáticos y la movilización completa del lóbulo derecho del hígado.
 En pacientes con lesión hepática asociada, puede ser necesaria una hepatectomía parcial o un agrandamiento
de la laceración hepática existente para controlar la hemorragia, así como para exponer la lesión de la VCI
retrohepática.
 Las derivaciones auriculocava se han descrito como una ayuda en la reparación de lesiones de la VCI
retrohepática
 La técnica se realiza con una maniobra de Pringle
 Debe tenerse en cuenta que la mortalidad asociada con la derivación auriculocava es extremadamente alta
del 70 al 90%, y si se utiliza debe realizarse muy temprano para que haya alguna posibilidad de
supervivencia
 Una alternativa a la colocación de la derivación auriculocava es aislamiento hepático total (maniobra de
Heaney)
LESIONES DEL TRONCO CELIACO

 La arteria celíaca puede exponerse mediante rotación visceral medial izquierda

 El control proximal y distal se puede obtener con pinzas vasculares atraumáticas
 Las pequeñas lesiones no destructivas se pueden reparar de forma primaria.
 En lesiones mayores o situaciones de control de daños, la arteria celíaca se puede ligar debido a la
circulación colateral extensa de la AMS
 Sin embargo, se ha observado isquemia de la vesícula biliar; por tanto, la colecistectomía es obligatoria.
LESIONES DE LA ARTERIA
MESENTERICA SUPERIOR

 La AMS proximal se puede exponer mediante una rotación visceral medial izquierda
 Se debe utilizar la reparación primaria siempre que sea posible; en lesiones grandes o destructivas, se puede
considerar la angioplastia con parche venoso
 En pacientes inestables, si es posible, se debe realizar una reparación primaria; de lo contrario, la lesión se
puede ligar o derivar.
 Se observó que la ligadura de la AMS fue bien tolerada en dos series grandes, pero puede ocurrir isquemia
intestinal, particularmente cuando hay lesiones múltiples, y los pacientes pueden beneficiarse del cierre
abdominal temporal y una exploración repetida.
LESIONES DE LA VENA PORTA

 son raras y generalmente se deben a traumatismos penetrantes

 El abordaje quirúrgico de las lesiones PV/SMV debe comenzar con la aplicación de una maniobra de Pringle
con la colocación de una pinza vascular grande.
 Las lesiones de las VP pueden tratarse mediante reparación, reconstrucción o ligadura. La ligadura puede
tolerarse siempre que la arteria hepática esté permeable.
 La ligadura se debe realizar lo más pronto posible en situaciones de control de daños, ya que la ligadura
temprana se ha asociado con una mejor supervivencia.
 La ligadura de la VP puede provocar congestión venosa mesentérica y reducción del retorno venoso
sistémico, causando shock y posible paro, una condición conocida como hipervolemia
esplácnica/hipovolemia sistémica
LESIONES DE LAS ARTERIAS RENALES

 La exposición de la zona 2 incluye la división del peritoneo lateral y la rotación medial de las vísceras para
exponer la fascia de Gerota
 La cápsula de Gerota se abre en la cara lateral permitiendo la elevación del riñón y la exposición del hilio
renal para compresión manual o control proximal con asas vasculares o clamps
 Algunos autores proponen que se debe lograr el control proximal del hilio renal antes de abrir el hematoma
perinéfrico.
 Las lesiones arteriales pueden repararse o resecarse principalmente mediante la colocación de un injerto. Las
lesiones pequeñas pueden repararse principalmente con una sutura de prolene 5-0 o 6-0, mientras que las
lesiones más grandes requerirán movilización y reparación de extremo a extremo sin tensión.
 En general, el grado de lesión vascular renal y el estado fisiológico del paciente determinarán si la
nefrectomía es la mejor opción
 Es obligatorio verificar la presencia de un riñón contralateral antes de la nefrectomía, ya sea con palpación
manual, pielografía intravenosa o imágenes preoperatorias.
LESIONES DE LAS ARTERIAS ILIACAS

 Es obligatorio verificar la presencia de un riñón contralateral antes de la nefrectomía, ya sea con palpación
manual, pielografía intravenosa o imágenes preoperatorias.
 La exposición de la arteria ilíaca se logra eviscerando el intestino delgado hacia el lado derecho del paciente
 El control proximal inicial se puede lograr comprimiendo la arteria con una mano mientras se diseca la
arteria proximal libre
 Se debe tener cuidado de identificar y preservar el uréter durante la disección, que cruza la arteria ilíaca al
nivel de la bifurcación bilateralmente
 Las lesiones pequeñas se pueden reparar principalmente con una sutura de Prolene 4-0 o 5-0.
 Las lesiones más grandes se pueden resecar con reparación de extremo a extremo después de una
movilización adecuada.
 Los injertos de interposición de PTFE o vena safena también se pueden considerar para lesiones más grandes
en las que no se puede realizar una anastomosis primaria libre de tensión adecuada después de la
movilización.
 La oclusión endovascular temporal con balón puede ser una medida temporal para limitar el sangrado hasta
que se pueda obtener la exposición del vaso lesionado. La embolización angiográfica de la arteria ilíaca
interna o sus ramas con espirales o espuma de gel es común y generalmente se tolera bien.