ENFERMEDAD
HIPERTENSIVA
DEL EMBARAZO
DR. JOSÉ JAVIER RODRIGUEZ LARA
R2A
HOSPITAL REGIONAL ISSSTE LEON
■ Los trastornos hipertensivos del embarazo constituyen una de las principales causas de mortalidad
materna y perinatal en todo el mundo.
■ Se ha estimado que la preeclampsia complica entre el 2% y el 8% de los embarazos en todo el
mundo.
■ En América Latina y el Caribe, los trastornos hipertensivos son responsables de casi el 26% de las
muertes maternas.
Definición Preeclampsia
■ La preeclampsia es un trastorno del embarazo asociado con hipertensión de nueva aparición, que
ocurre con mayor frecuencia después de las 20 semanas de gestación y frecuentemente cerca del
término.
■ Puede haber proteinuria de nueva aparición.
■ Pacientes con hipertensión gestacional con ausencia de proteinuria se recomienda diagnosticarlas
con Preclamsia si presentan alguna de las siguiente condiciones:
– Trombocitopenia (recuento de plaquetas inferior a 100,000 ;
– Función hepática alterada caracterizado por concentraciones sanguíneas anormalmente
elevadas de enzimas hepáticas (hasta el doble del límite superior de la concentración
normal)
– Dolor severo persistente en el cuadrante superior derecho o epigástrico y no explicado por
diagnósticos alternativos.
– Insuficiencia renal (concentración de creatinina sérica superior a 1,1 mg/dl o una
duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal)
– Edema pulmonar; o dolor de cabeza de nueva aparición irreparable.
Definición hipertensión gestacional
■ Presión arterial sistólica de 140 mm Hg o más o una presión arterial diastólica de 90 mm Hg o
más, o ambas, en dos ocasiones con al menos 4 horas de diferencia después de 20 semanas de
gestación en una mujer con una presión arterial previamente normal.
■ Mujeres con hipertensión gestacional con presiones arteriales en rangos severos (una presión
arterial sistólica de 160 mm Hg o más, o presión arterial diastólica de 110 mm Hg o más) se les
debe diagnosticar preeclampsia con datos de severidad.
■ No subestimar la hipertensión sin proteinuria, puede ser igual de grave o mas que la preeclmasia
sin datos de severidad
Factores de riesgo Preeclampsia
■ Nuliparidad ■ Indice de masa corporal previo al embarazo superior a
30
■ Gestaciones multifetales
■ Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos
■ Preeclampsia en un embarazo anterior
■ Edad materna 35 años o más
■ Hipertensión crónica
■ Enfermedad renal
■ Diabetes pregestacional
■ Tecnología de reproducción asistida
■ Diabetes gestacional
■ Apnea obstructiva del sueño
■ Trombofilia
■ Lupus eritematoso sistémico
Criterios diagnósticos para preeclamsia
■ Hipertensión: PAS> 140 mm Hg o más o PAD > de 90 mm Hg en mas en dos ocasiones con al
menos 4 horas de diferencia después de 20 SDG en una mujer con TA previamente normal.
■ PAS > 160 mm Hg o más o PAD > de 110 mm Hg o más. Severidad
■ Proteinuria: 300 mg o más por recolección de orina de 24 horas
■ o Relación proteína/creatinina de 0,3 mg/dL o más
■ o lectura de tira reactiva de 2+ (se usa solo si no hay otros métodos cuantitativos disponibles)
■ En ausencia de proteinuria: hipertensión de nueva aparición con la aparición de cualquiera de
los siguientes:
– Trombocitopenia: recuento de plaquetas inferior a 100.000 x10*3
– Insuficiencia renal: concentración sérica de creatinina superiores a 1,1 mg/dL o una
duplicación de la concentración de creatinina sérica en ausencia de otra enfermedad renal.
– Función hepática deteriorada: concentración sanguínea elevada. Concentraciones de
transaminasas hepáticas al doble de la concentración normal.
– Edema pulmonar
– Dolor de cabeza de nueva aparición que no responde a la medicación y no se explica por
diagnósticos alternativos o síntomas visuales.
Definición síndrome de HELLP
■ Hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y síndrome de recuento bajo de plaquetas
■ Hemolisis
■ Eleveted Liver enzymes
■ Low Plaquets
■ Es una de las formas más graves de preeclampsia porque se ha asociado con mayores tasas de
morbilidad y mortalidad materna
Criterios diagnósticos Síndrome de
HELLP
■ Lactato deshidrogenasa (LDH) elevada a 600 UI/L o más,
■ Aspartato aminotransferasa (AST) y alanina aminotransferasa (ALT) elevado más del doble del
límite superior normal recuento plaquetario menor a 100,000
Definición Eclampsia
■ Es la manifestación convulsiva de los trastornos hipertensivos del embarazo y se encuentra entre
las manifestaciones más graves de la enfermedad.
■ La eclampsia se define por convulsiones tónico-clónicas, focales o multifocales de nueva
aparición en ausencia de otras condiciones causales como epilepsia, isquemia arterial cerebral e
infarto, hemorragia intracraneal o consumo de drogas.
■ La eclampsia a menudo (78 a 83% de los casos) está precedida por signos premonitorios de
irritación cerebral, como cefaleas occipitales o frontales intensas y persistentes, visión borrosa,
fotofobia y alteración del estado mental. Sin embargo,
■ La eclampsia puede ocurrir en ausencia de signos o síntomas de advertencia.
■ Una proporción significativa de mujeres (20 a 38%) no presenta los signos clásicos de
preeclampsia (hipertensión o proteinuria) antes del episodio convulsivo.
■ No tiene precisamente una progresión lineal desde Preeclamsia sin datos de severidad hasta
eclamapsia.
Fisiopatología
■ Se han propuesto varios mecanismos de enfermedad en la preeclampsia, incluidos los siguientes:
– Isquemia uteroplacentaria crónica
– Mala adaptación inmune
– Toxicidad por lipoproteínas de muy baja densidad
– Impronta genética
– Aumento apoptosis o necrosis del trofoblasto
– Respuesta inflamatoria materna exagerada a los trofoblastos
– Desequilibrios de los factores angiogénicos en la patogénesis de la preeclampsia
Cambios en el sistema cardiovascular
■ Las mujeres con preeclampsia o eclampsia normalmente carecen de la hipervolemia asociada con
el embarazo normal; por tanto, la hemoconcentración es un hallazgo frecuente.
■ La interacción de varios agentes vasoactivos, como la prostaciclina (vasodilatador), el
tromboxano A2(potente vasoconstrictor), óxido nítrico (potente vasodilatador) y endotelinas
(potentes vasoconstrictores) dan como resultado otro cambio significativo descrito en
preeclampsia: el vasoespasmo intenso.
■ La fluidoterapia agresiva puede provocar una elevación de la presión de enclavamiento de los
capilares pulmonares y un mayor riesgo de edema pulmonar.
Cambios hematológicos, hepáticos,
renales.
■ La trombocitopenia resulta del aumento de la activación, agregación y consumo de plaquetas y es
un marcador de la gravedad de la enfermedad.
■ Cambios hepáticos: Puede verse alterada la función en mujeres con preclamsia grave. Suelen
elevarse ALT y AST por aumento de presión portal.
■ Cambios renales: En mujeres con preeclampsia, la contracción del espacio intravascular
secundaria al vasoespasmo conduce a un empeoramiento de la retención renal de sodio y agua
Consecuencia fetales.
■ Entre las mujeres con preeclampsia, las manifestaciones clínicas que se derivan de esta isquemia
uteroplacentaria incluyen restricción del crecimiento fetal, oligohidramnios, desprendimiento de
placenta y estado fetal no tranquilizador demostrado en la vigilancia antes del parto.
■ En consecuencia, los fetos de mujeres con preeclampsia tienen un mayor riesgo de parto
prematuro espontáneo o indicado.
Predicción y prevención
■ No se han encontrado factores o métodos de predicción o prevención de padecer
preeclampsia que estén avalados y respaldados.
Parto VS Manejo expectante
■ El punto de corte serán las 34 SDG. Si en este momento la embarazada monitorización
continua hasta el parto a las 37 0/7 semanas de gestación en ausencia de parto prematuro. Rotura
prematura de membranas o sangrado vaginal, para beneficio neonatal.
■ En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves a las 37 0/7
semanas de gestación o más, se recomienda el parto en lugar de un manejo expectante al
momento del diagnóstico.
■ Se recomienda el parto cuando se diagnostica hipertensión gestacional o preeclampsia con
características graves las 34 0/7 semanas de gestación o más, después de la estabilización materna
o con parto o ruptura de membranas antes del parto.
■ El parto no debe retrasarse por la administración de esteroides en el período prematuro tardío.
■ En mujeres con preeclampsia con características graves en menos de 34 0/7 semanas de gestación,
con condición materna y fetal estable, se puede considerar el manejo expectante.
■ Si el parto está indicado antes de las 34 0/7 semanas de gestación, se recomienda la
administración de corticosteroides para la maduración pulmonar del feto; sin embargo, no siempre
es aconsejable retrasar el parto para lograr una exposición óptima a los corticosteroides.
■ Pacientes con datos de severidad o inestables deberán de ser de majeo intrahospitalario
■ Para el manejo ambulatorio:
– En mujeres con hipertensión gestacional o preeclampsia sin características graves, se
recomienda una evaluación semanal del recuento de plaquetas, creatinina sérica y niveles de
enzimas hepáticas.
– Las mujeres con hipertensión gestacional, se recomienda una evaluación semanal de la
proteinuria.
Manejo intraparto
■ Se basa en 2 pilares: Prevención de las convulsiones y control de la presión arterial
■ Prevención de las convulsiones: Sulfato de magnesio dosis carga de 4 a 6 g durante 20 a
30 minutos, seguida de una dosis de mantenimiento de 1 a 2 g/hora).
■ Cesárea lo ideal es que la infusión comience antes de la cirugía y continúe durante la cirugía, así
como durante las 24 horas posteriores.
■ Parto vía vaginal: infusión debe continuar durante 24 horas después del parto
■ Si no tenemos vía IAV se pueden administrar sulfato de magnesio 10 Gr (5 en cada glúteo)
seguido de 5 Gr cada 4 horas.
■ Efectos adversos del sulfato de magnesio
■ Los reflejos tendinosos profundos se pierden con un nivel sérico de magnesio de 9 mg/dL (7
mEq/L), la depresión respiratoria ocurre con 12 mg/dL (10 mEq/L) y el paro cardíaco con 30
mg/dL (25 mEq/L). ).
Tratamiento antihipertensivo
■ El tratamiento antihipertensivo debe iniciarse rápidamente en caso de hipertensión grave de inicio
agudo (presión arterial sistólica de 160 mm Hg o más o presión arterial diastólica de 110 mm Hg
o más, o ambas) que se confirme como persistente (15 minutos o más).
■ El agente antihipertensivo debe administrarse tan pronto como sea posible.
■ Labetalol con 200 mg por vía oral cada 12 horas y aumentar la dosis hasta 800 mg por vía oral
cada 8 a 12 horas según sea necesario (máximo total 2400 mg/día). Si la dosis máxima es
inadecuada para lograr el objetivo de presión arterial deseado, o la dosis está limitada por efectos
adversos, entonces .se puede agregar gradualmente nifedipino oral o hidralazina IV
Cesárea vs Parto
■ Se puede intentar parto en pacientes con hipertensión gestacional o preeclampsia sin
datos de severidad de mas de 28 SDG. Menor a esta edad gestacional es mas difícil al
conducción del trabajo de parto. Y casi siempre terminaran en cesárea.
CONSIDERACIONES
ANESTESICAS
■ El bloqueo neuroaxial ha resultado ser la técnica de elección en pacientes con
Preclamsia tanto con datos de severidad como sin ellos
■ No se ha asociado el BNA a aumento en la tasa de riesgos o complicaciones de estas
pacientes..
■ La anestesia subaracnoidea presenta mayores tazas de hipotensión que la peridural, lo
cual no seria relevante ante pacientes bien controladas y pudiera ser poco conveniente
en las descompensadas al no tener control de la hipotensión.
■ Debe de controlarse primero la hipertensión
■ Uno de los benéficos de la analgesia obstétrica es que al disminuir el dolor puede haber
mayor control de la tensión arterial
■ Las pacientes embarazadas con Preeclampsia o Eclampsia tendrá una respuesta
aumentada a los vasopresores, por lo que debemos de tener cuidado al utilizarlos. Sobre
todo la efedrina.
■ Las dosis máximas de anestésicos locales deben de reducir en estas pacientes de un 25-
30% ya que la hipoperfusión hepática disminuirla la velocidad de excreción de los
anestésicos locales,
■ La trombocitopenia también aumenta el riesgo de hematoma epidural. No existe consenso con
respecto al límite inferior seguro para el recuento de plaquetas y la anestesia neuroaxial.
■ 70,000x10*3 siempre y cuando no exista evidencia de sangrado activo, o alteraciones en tiempos
de coagulación.
■ Un rango mas seguro seria mayor o igual a 100 000x10*3
■ Solicitar como mínimo
– Bh completa con conteo te trombocitos
– QS
– PFH
– EGO con medición de proteínas
– Perfil de coagulación
– Grupo y RH
■ En caso de hemorragia transparto o transquirurgica evitar la hemotrasfusión,
■ El momento ideal para colocarla y en casos estrictos de HB menor a 8 g/dl será cuando
se controle en su totalidad la hemorragia. Llegando a ser administrada posterior al
evento quirúrgico
Anestesia general en Preeclampsia-
Eclampsia
■ Se considera que esta técnica conlleva incluso mas riesgos que el abordaje neuroaxial
por la dificultad de la vía aérea.
■ Durante la preinducción, inducción, mantenimiento, reversión y finalización de la
anestesia se deben de evitar los fármacos taquicardizantes o simpaticomiméticos.
■ Recordar no usar CAM hasta 1.5 en halogenados por riesgo de hipotonía uterina
■ El sulfato de magnesio tiene importantes implicaciones anestésicas porque prolonga la duración
de los relajantes musculares no despolarizantes.
■ Las mujeres con preeclampsia que requieren parto por cesárea deben continuar la infusión de
sulfato de magnesio durante la cesárea.
■ La inducción de anestesia general y el estrés del parto pueden incluso reducir el umbral
convulsivo y aumentar la probabilidad de eclampsia en el período posparto inmediato si se
suspende la infusión de sulfato de magnesio durante el parto.
Tratamiento optimo para la eclampsia
■ Los pasos iniciales en el tratamiento de una mujer con eclampsia son medidas básicas de apoyo,
como pedir ayuda, prevención de lesiones maternas, colocación en decúbito lateral, prevención de
la aspiración, administración de oxígeno y monitorización de los signos vitales, incluida la
saturación de oxígeno.
■ El sulfato de magnesio no es necesario para detener las convulsiones, pero sí para prevenir
convulsiones recurrentes.
■ El sulfato de magnesio es superior a cualquier otro fármaco anticonvulsivo.
■ Las mujeres con eclampsia deben tener un parto o cesárea oportuno.
■ La eclampsia por sí sola no es una indicación de parto por cesárea.
Tratamiento en el síndrome de HELLP
■ Se debe de terminar el embarazo lo antes posible.
■ No se recomienda el uso de corticoesteroides como antes se creía
■ Las enzimas hepáticas tienden a aumentar y los valores de plaquetas a disminuir
■ El recuento de plaquetas más bajo observado se produce en promedio 23 horas después del parto
PREGUNTAS
1.- punto de corte en SDG para diagnosticar preeclampsia
2.- Cifra de tensión arterial para diagnosticar Preeclampsia
3.- Valores de Preeclampsia con datos de severidad
4.- Diferencia entre Preeclampsia y Eclampsia
5.- Tratamiento pilar en la Eclampsia
PREGUNTAS
1.- Punto de corte en SDG para diagnosticar preeclampsia
20 SDG
2.- Cifra de tensión arterial para diagnosticar Preeclampsia
Mas 140/90 mmHg
3.- Valores de Preeclampsia con datos de severidad
TA mayor a 160/110 mmHg, trombocitopenia, alteraciones hepáticas, alteración renal
4.- Diferencia entre Preeclampsia y Eclampsia
La Eclampsia convulsiona
5.- Tratamiento pilar en la Eclampsia
Sulfato de magnesio
Bibliografía
■ -Gropper, M. A., Miller, R. D., Cohen, N. H., Eriksson, L. I., Fleisher, L. A., Leslie, K.,
& Wiener-Kronish, J. P. (2021). Miller, anestesia.
■ Anestesia obstétrica. Canto A. 2da Ed. Mexico.
■ Gestational Hypertension and Preeclampsia ACGO 2020
