• LADIMIR BERMUDEZ
• MEDICINA INTERNA
MUJER DE 23 AÑOS DE EDAD QUE PRESENTA CUADRO CLINICO
CARACTERIZADO POR PRESENTA CAIDA DEL CABELLO, FATIGA MAS
TRISTEZA DE 6 MESES DE EVOLUCION CON RESULTADO DE EXAMEN
TSH 14 MUL/L (0.4- 4 .5 ) T4 0.87 (0.7-1.48 ) PESO :56 KG
CONDUCTA
A. OBSERVA POR QUE T4 ESTA NORMAL
B. INICIAR 112 MCG LEVOTIROXINA
C. . INICIAR 50 MCG LEVOTIROXINA
D. . INICIAR 75 MCG LEVOTIROXINA
PACIENTE QUE PRESENTA CUADRO CLÍNICO DE HIPOTIRODISMO 4
AÑOS DE DIAGNOSTICO REFIERE TAQUICARDIA SUDORACIÓN CON DOSIS
DE LEVOTIROXINA DE 100MCG CON RESULTA DE TSH 0.1 MUL/L (0.4-
4 .5 )
CONDUCTA A SEGUIR
A . REDUCION DE LA DOSIS 50 MCG LEVOTIROXINA
B . REDUCION DE LA DOSIS 75 MCG LEVOTIROXINA
C. REDUCION DE LA DOSIS 88 MCG LEVOTIROXINA
D AUMENTAR DE LA DOSIS 112 MCG LEVOTIROXINA
OBJETIVOS ACADÉMICOS
Definición de hipotiroidismo
Clasificación del hipotiroidismo
Hipotiroidismo primario Causas
Diagnóstico
Tratamiento
DEFINICIÓN
• El hipotiroidismo es un trastorno endocrino
resultante de la deficiencia de hormona tiroidea.
Epidemiología
• Prevalencia: 0,1%–2%
• Más común en mujeres que en hombres: rango, 5-8 veces mayor
• Hipotiroidismo congénito:
• Incidencia anual: 1 en 4000 nacimientos en los Estados Unidos
• Alta incidencia en síndrome de Down (trisomía 21)
• Hipotiroidismo secundario: 1 en 20 000–80 000 en la población general
Hipotiroidismo
Clasificación
Severidad
Tiempo de inicio
Clínico: Manifiesto, Subclínico
Congénito Adquirido coma mixedematoso
Nivel de disfunción endócrina
Transitorio Permanente
Primario
TIPOS DE HIPOTIROIDISMO
• Primario: por alteración en la función de la glándula tiroides (TSH
alta y hormonas tiroideas bajas).
• Central: por alteración en la función de la hipófisis lo que
disminuye el estímulo de TSH sobra la tiroides (TSH baja y
hormonas tiroideas bajas).
• Periférico: consecuencia de mutaciones en genes que intervienen
en la respuesta a las hormonas tiroideas en los órganos diana.
ETIOLOGÍA
• La causa más frecuente es la tiroiditis crónica autoinmune (tiroiditis de
Hashimoto). Otras formas autoinmunes de hipotiroidismo transitorio son
las tiroiditis subaguda postparto y la tiroiditis subaguda silenciosa.
• También puede ser resultado del tratamiento del hipertiroidismo o de la
enfermedad nodular tiroidea con cirugía, drogas antitiroideas y yodo
radiactivo.
La deficiencia de yodo es otra causa importante en algunas
regiones del mundo, al igual que el exceso de yodo y el uso de
algunos fármacos
ETIOLOGÍA TABLA 1
• Autoinmune:
Tiroiditis crónica autoinmune (tiroiditis de Hashimoto)
Tiroiditis subaguda silente, postparto
• Iatrogénica:
Postquirúrgica
Post yodo radiactivo Post
drogas antitiroideas
• Misceláneos
Deficiencia o exceso de yodo
Fármacos
Enfermedades infiltrativas Resistencia
a hormonas tiroideas.
DISMINUYEN SECRECIÓN DE TSH
Glucocorticoides, opioides, dopamina, BEC, fentolamina, octreótido, hormona de crecimiento.
AFECTAN SÍNTESIS Y SECRECIÓN DE HORMONAS TIROIDEAS
Yodo, amiodarona, tionamiadas, tiocianato, aminoglutemida, perclorato, litio, citocinas (IFN- , IL-2,
[Link]).
ALTERAN EL METABOLISMO DE HORMONAS TIROIDEAS
Rifampicina, fenitoína,Carbamacepina, barbitúricos, inhibidores tirosin cinasa, hormona
de crecimiento, PTU, glucocorticoides, β-bloqueadores, agentes de contraste iodados,
clomipramina.
INCREMENTAN GLOBULINA FIJADORA DE HT (TBG)
Estrógenos, SERMS, opiáceos, mitotano, clofibrato, perfenazina, 5 - fluorouracilo .
AFECTAN ABSORCIÓN EXÓGENA DE HORMONAS TIROIDEAS
Calcio, sucralfato, hidróxido de aluminio, hierro, colestiramina, colesevelam, inhibidores de
bomba de protones, bloqueadores H2, café.
CUADRO CLÍNICO
• El hipotiroidismo se manifiesta a través de una gran variedad de
síntomas, muchos de los cuales no son específicos.
• Los hallazgos más específicos son intolerancia al frío (sentir frío
cuando otros no) y fase de relajación de los reflejos retardada.
• En general los signos aparecen cuando el hipotiroidismo tiene un
tiempo considerable de evolución y cuando son muy claros el
paciente tiene una “apariencia mixedematosa”.
Endocrine Reviews 2010;31:139 –170
Síntomas Signos
Intolerancia al frío. Lentitud en la fase de relajación de los reflejos.
Letargia, fatiga Piel seca.
Modesta ganancia de peso Edema facial o periorbitario.
(x retención de líquidos) Bradicardia.
Piel seca Disminución en la memoria, datos de demencia.
Constipación Edema sin godete (mixedema).
Mialgias, artralgias Derrame pleural o pericárdico.
Menorragia Sx de túnel del carpo.
Voz ronca o gruesa Hipoacusia.
Hipoventilación.
Hipotermia.
Infertilidad.
Endocrine Reviews 2010;31:139 –170
CUADRO CLÍNICO
• Algunos datos poco frecuentes son la hipoventilación, la
hipotermia, el derrame pericárdico, el derrame pleural y el síndrome
de túnel del carpo.
• Las alteraciones de laboratorio y gabinetes que pueden presentarse
son:
- Hiponatremia. - de colesterol y triglicéridos.
- Hiperprolactinemia - CPK
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLíNICA
EXAMEN FíSICO
CORPORAL LABORATORIO
PALPACIÓN
GLÁNDULA TIROIDES
Pruebas de función tiroidea:
• Prueba inicial:
• Obtener TSH
• Si está elevado, repita y verifique FT 4
• Hipotiroidismo primario:
• ↑ TSH
• ↓ T4
• Hipotiroidismo subclínico:
• ↑ TSH
• Normal FT3/FT4
• Hipotiroidismo secundario/terciario:
• ↓TSH
• ↓ FT3/FT4
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
• Resolución de signos y síntomas de hipotiroidismo,
incluyendo marcadores biológicos y fisiológicos.
• Normalización de TSH y de la concentración de hormonas
tiroideas.
• El inicio de tratamiento puede ser completo o parcial, la dosis debe ser ajustad
en base al peso, edad, embarazo.
• Evitar sobretratamiento (tirotoxicosis iatrogénica)
especialmente en el anciano.
INDICACIONES DE TRATAMIENTO
• En hipotiroidismo manifiesto.
• En hipotiroidismo subclínico:
– TSH > 10 mU/L.
– Embarazo cuando la TSH es > 4.
– Mujer con infertilidad en protocolo de reproducción asistida
cuando la TSH es > 2.5.
En estos dos últimos ejemplos es muy recomendable que la paciente sea
atendida por un equipo multidisciplinario.
TRATAMIENTO: LEVOTIROXINA
• Dosis 1.6 μg/k/d en jóvenes sin comorbilidad.
• Ancianos con enfermedad arterial coronaria: comenzar con 25 a 50 μg /día.
• Si es necesario: incrementos de 12.5 a 25 μg cada 1 o 2 semanas hasta normalizar TSH.
• Vida media: 7 días = 1 vez por día = 6 semanas para T3 y T4 estable.
FACTORES QUE AFECTAN LA ABSORCIÓN
• La levotiroxina debe ser ingerida con el estómago vacío
(ayuno), idealmente 60 minutos antes del desayuno o 3 horas
después de la cena, dado que es absorbida en yeyuno hasta
en un 70%.
• El calcio en sus dieferentes presentaciones, suplementos de hierro,
antiácidos, inhibidores de bomba de protones, anticonvulsivantes,
raloxifeno, colesteramina, NO deben ser ingeridos en el momento
de ingerir la levotiroxina, ya que afectan su absorción.
MONITOREO DEL TRATAMIENTO
• TSH debe ser medida cada 4 a 6 semanas después de iniciada la
terapia hasta lograr el eutiroidismo.
• Rango: 0.4 a 4 mU/L o 0.5 a 5.0 mUI/l.
• En jóvenes y sanos 0.4 a 2.0 mUI/l.
• Una vez que se alcanza la meta de TSH, es prudente medir tanto TSH
como T4L una vez por año; si se añade un medicamento al tratamiento
del paciente es importante reevaluar la meta de TSH.
• En pacientes en quienes los requerimientos son más altos de lo
esperado, se debe considerar la evaluación de alteraciones
gastrointestinales (gastritis por Helicobacter pylori, gastritis atrófica o
enfermedad celiaca).
TRATAMIENTO
• Aquellos pacientes que permanecen sintomáticos a pesar
de una adecuada sustitución con levotiroxina pueden
beneficiarse de la combinación de levotiroxina/liotironina
LT4/LT3; aunque aun no existe evidencia convincente, las
guías de la ATA y ETA la consideran en casos selectos y
debe ser prescrita por un experto en tiroides
