UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD

CARRERA DE MEDICINA

GINECOLOGÍA

z AMENORREA
- LLumitasig Pamela

- Tenorio Soraya

Dr. Patricio Gavilanez

 Amenorrea Ausencia de la menstruación
z

Menstruación normal Hipotálamo

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 Amenorrea primaria Amenorrea secundaria
z
Ausencia de menstruación a la
edad de 13 años, cuando no hay Ausencia de menstruación
desarrollo visible de caracteres en tres ciclos menstruales
sexuales secundarios, o a los 15
años, cuando estos caracteres
normales
están presentes

Clasificación
Grupo I Grupo II Grupo III
• Mujeres sin pruebas de • Estrógenos normales. • FSH sérica elevada
producción estrogénica • Prolactina normal
endógena. • FSH normal
• FSH normales o bajas.
• Prolactina normal.
• Sin lesiones en la zona del
hipotálamo-hipofisario.
Insuficiencia
gonadal

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
z
Árbol de decisión
para el estudio de
amenorrea

Berek JS. Berek y Novak.

Ginecología. 15th ed. Barcelona:
Wolters Kluwer; 2012
Berek JS. Berek y Novak. Ginecología.
15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer;
2012
z

z
Amenorrea sin
caracteres sexuales
secundarios
Causas de amenorrea
z
primaria
Hipogonadismo hipergonadótropo
asociado a ausencia de caracteres
sexuales

Retraso fisiológico: De la Otras causas: Tumores del

pubertad, la amenorrea Síndrome de Kallman: Es SNC, más frecuente es el
puede ser el resultado de la secreción pulsátil craneofaringioma
falta de desarrollo físico insuficiente de GnRH, (tumoraciones
provocando la reactivación provocando deficiencia de extracelulares que
retrasada del generador de FSH y LH. interfieren en la síntesis y
pulsos GnRH. secreción de GnRH).

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed.
Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 Síndrome de Turner Cromosoma X anómalo

Insuficiencia gonadal Buscar y Insuficiencia gonadal

tratar

Amenorrea

*Infantilismo sexual
*Estatura baja *Apariencia eunucoide.
*pterigión del cuello *Retraso del cierre
*tórax en escudo epifisario.
*Cubito valgo Pacientes con
(aumento del ángulo cromosoma x en anillo
cubital) presentan:
*Inserción baja de la *Insuficiencia ovárica.
línea del pelo. *Retraso mental.
*Paladar ojival *Sindactilia.
*Múltiples nevos
pigmentados.
*Cuarto metacarpiano
corto. Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 • La amenorrea primaria se asocia a varios mosaicismos, el
más frecuente es 45,X/46,XX
Mosa • 80% de las pacientes tienen baja estatura, 66% alteraciones
icism somáticas y 20% menstruaciones espontaneas.
o

• Infantilismo sexual, amenorrea primaria, estatura normal,

Disge ausencia de alteraciones cromosómicas.
nesia • Disgenesia gonadal pura XX.
gona
dal
pura

• La mayoría de los pacientes serán XY,

Disge • Tendrán genitales ambiguos.
nesia
gona • Mutaciones en el gen SRY.
dal
mixta

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 Deficiencias enzimáticas raras
z

Hiperplasia • Trastorno autosómico recesivo

• Incapacidad de convertir el
suprarrenal
lipoidea congénita colesterol en pregnenolona.

Deficiencia de 17 • Mutaciones del Gen CYP17

α-hidroxilasa y de • Actúa en las vías esteroidógenas
suprarrenal y ovárica.
17,20-desmolasa.

• Impide que las personas

Deficiencia de afectadas aromaticen los
aromatasa andrógenos a estrógenos.

• En las niñas existe una

asociacion entre galactosemia y
Galactosemia la insuficineica ovárica primaria.

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 Otras causas de insuficiencia ovárica primaria
z
sin caracteres sexuales secundarios

Radiación de los
Lesión grave en los
ovarios,
ovarios antes del
quimioterapia con
inicio de la
fármacos
pubertad.
alquilantes.

Combinación de
radioterapia con
otros fármacos
citotoxicos

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 z
Trastornos genéticos

Mutaciones en
Deficiencia de Deficiencia de
el recetor de
5α-reductasa folitropina
gonadoliberina

No tendrán
desarrollo de las Varias
mamas en la mutaciones en el
pubertad. gen del receptor
Retraso de la
Concentraciones de GnRH
pubertad y la
bajas de provocan
amenorrea
gonadotropinas alteración en la
debido a las función de la
concentraciones GnRH.
de testosterona.

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 z Evaluación y diagnostico Buena anamnesis y
exploración física

4.- Cariotipo normal, Progesterona >

1. Estudios iniciales:
pero 3ng/ml, o 17α
Concentraciones de
concentraciones hidroxi-progesterona
FSH
FSH elevadas (0,2 ng/ml).

5.FSH baja, se
establece
FSH elevados: 3. Cariotipo anormal,
diagnóstico de
realizar cariotipo. con cromosoma Y.
hipogonadismo
hipogonadótropo.

6. Retraso
2. Ecocardiografía Estudio anual de la fisiológico:
cada 3 a 5 años. función tiroidea. diagnóstico de
exclusión.

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 z Tratamiento
Si se confirma la Los craneofaringiomas
Tratamiento cíclico con deficiencia de 17α- pueden extirparse con
estrógenos y hidroxilasa. Tratamiento abordaje transesfenoidal
progesterona sustitutivo con o mediante
esteroides y estrogenos. craneotomia.

Prolactinomas y la
Los estrógenos puede
hiperprolactinemia con
Iniciar, madurar y administrarse con
agonistas
mantener los caracteres progestágenos para
dopaminérgicos
sexuales secundarios. evitar la hiperplasia
(bromocriptina o
endometrial.
cabergolina).

Dosis: 0,3 mg/día a Si la paciente tiene baja

0,625 mg/día de estatura no dar dosis Síndrome de Kallman:
estrogenos conjugados altas para intentar evitar tratamiento hormonal
o 0,5 mg/día de el cierre precoz de las restitutivo.
estradiol. epífisis.

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
z

Amenorrea con caracteres

sexuales secundarios y
z alteraciones en la anatomía
pélvica.
Obstrucción del conducto de salida y anomalías de müller
z

Existirá amenorrea si hay obstrucción

del conducto de salida, si esta falta o
si no hay útero funcional.

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th

ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 Ausencia de
Bloqueos Malformaciones
endometrio
transversos de Müller
funcional

Cualquier bloqueo
transverso del sistema Incluye: Puede presentarse amenorrea si
del conducto de Müller • Agenesia vaginal no hay un endometrio funcional.
provocara amenorrea. • Con alteraciones Sindrome de Asherman: puede
Estas obstrucciones variables de los presentarse con amenorrea
incluyen: conductos de Müller secundaria o hipomenorrea y
• Himen imperforado • Acompañadas de puede producirse en pacientes
• Tabiques vaginales alteraciones renales, con factores de riesgo para
transversos. esqueléticas y cicatrices endometriales o
• Ausencia de cuello auditivas. cervicales.
uterino o vagina.

Berek JS. Berek y

Novak. Ginecología.
15th ed. Barcelona:
Wolters Kluwer; 2012
 Insensibilidad a los
Hermafroditismo verdadero
andrógenos

Hay tenido gonadal

masculino y femenino
Los sujetos que son fenotípicamente
mujeres con insensibilidad completa
a andrógenos.

*El 15% de los

hermafroditismos
verdaderos tienen
translocaciones del
Desarrollaran caracteres gen SRY.
sexuales secundarios, *10% mosaicismo del
pero no tendrán cromosoma Y dentro
menstruaciones. de la gónada.
*Son pseudohermafroditas
masculinos
*La vagina puede estar
ausente o ser corta.
*Habrá testículos y no
ovarios. Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012
 z

Evaluación de la mujer con

amenorrea, caracteres
z sexuales secundarios y
sospecha de anomalías
anatómicas

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012​
 z • Se diagnóstica por la presencia de una
membrana abultada
Himen Imperforado • Ecografía o RM útil para diagnosticar la
alteración de los conductos de Muller

• Se diagnosticará una insensibilidad a

Tabique Transverso andrógenos cuando no haya vello púbico o
o ausencia de axilar.
• Cariotipo, para ver si existe un cromosoma Y.
cuello uterino

• Alteración del conducto de salida que no puede

diagnosticarse mediante una exploración física.
Ausencia de • Prueba de progestágenos
endometrio • Ecográfia transvaginal: para evaluar el grosor
endometrial.

• Preciso realizar una histerosalpingografía

Síndrome de
Asherman

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer;
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 z

Tratamiento de la mujer
con amenorrea, caracteres
z secundarios normales y
alteración en la anatomía
pélvica

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012​​
 z • Realizar una incisión circunferencial para

Himen abrir el orificio vaginal

Imperforado

• Es necesario realizar escisión quirúrgica.

Tabique • Se deben utilizar dilatadores de Frank

para distender la vagina hasta que

Transverso cicatrice y evitar adherencias vaginales.

Hipoplasia o • En presencia de un útero funcional, es

más difícil de tratar que otras

ausencias del obstrucciones de salida.

• Histerectomía

cuello uterino
Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer;
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 z • Normalmente tienen éxito las
dilataciones progresivas para hacerla
funcional
Vagina ausente o corto • Intervención de McIndoe con injerto
de espesor parcial

• Deben extirparse los testículos tras el

desarrollo puberal para evitar la
Insensibilidad completa degeneración maligna.
• Desarrollan virilización y tienen
a adrógenos
cariotipo tipo XY, los testículos deben
extirparse de inmediato para
preservar el fenotipo femenino.

• Pueden eliminarse mediante resección

histeroscópica con tijeras o
electrocauterización.
Síndrome de Asherman

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer;
2012​​
 z

Amenorrea con caracteres

z
sexuales secundarios y
anatomía pélvica normal

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 SÍNDROME DEL OVARIO
HIPERPROLACTINEMIA
POLIQUÍSTICO

Asociada a Causa habitual de anovulación

Disfunción ovulatoria
hiperandrogenismo
La liberación de dopamina suprime la
Ovarios poliquísticos liberación de prolactina.

National Institutes of
Criterios de Rotterdam
Health CAUSAS
• Hiperandrogenismo • Hiperandrogenismo • Adenomas hipofisarios productores de
• Oligomenorrea o • Oligomenorrea o prolactina
amenorrea amenorrea • Lesiones del SNC que interrumpe el
• Ovarios poliquísticos por transporte normal de dopamina, a través
ecografía del tallo hipofisario.

Medicamentos:
EL SOP causa más sangrado
irregular que amenorrea
• Antidepresivos
• Antipsicóticos: risperidona,
En pacientes con hirsutismo y amenorrea metoclopramida
que parecen tener SOP también debe • Opiáceos
considerarse la posibilidad de
tumoraciones suprarrenales e hiperplasia
suprarrenal congénita
Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012​​
 INSIFICIENCIA OVÁRICA Trastornos de los
PRIMARIA cromosomas sexuales

Insuficiencia ovárica prematura o menopausia

prematura
• Portadoras del X frágil:
Se define como la presencia de amenorrea por 4 meses Delección del
inactivación del gen
o más acompañado de dos determinaciones séricas de cromosoma X (Síndrome
FMR1, expansión del
de Turner)
FSH, en una mujer con menopausia menor de 40 años triplete CGG
de edad.

Causas Iatrogénicas:
CAUSAS Radioterapia, Infecciones: parotiditis,
quimioterapia (fármacos VIH pérdida
alquilantes: prematura de la función
• ciclofosfamida), perdida ovárica
Disminución de la
• Bochorno precoz de folículos.
dotación folicular o
• Sudores nocturnos
• Atresia folicular acelerada
• Labilidad emocional
Trastornos
autoinmunitarios: ovaritis
 Disminuye la posibilidad de concebir sus linfocítica autoinmunitaria
propios ovocitos

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 LESIONES HIPOFISIARIAS SECRECIÓN ALTERADA
E HIPOTALÁMICAS DE GONADOLIBERINA

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 PÉRDIDA DE PESO EJERCICIO

• Amenorrea inducida por el

• La pérdida de un 10% de masa ejercicio, disminuye la
corporal en 1 año se ha frecuencia de los pulsos de la
relacionado con amenorrea GnRH, disminución de pulsos
de LH.

ESTRÉS OBESIDAD

• Alteraciones en la • Trastorno menstrual más

neuromodulación hipotalámica frecuente son sangrados
de secreción de GnRH irregulares con anovulación, más
que la amenorrea.
• El exceso de estrógeno de estas
mujeres genera mayor riesgo de
cáncer de endometrio

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012​​
 z

Evaluación de la mujer con

z
amenorrea

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012​​
  Realizar prueba de embarazo (en orina o en sangre)
 Si sale negativo, el estudio de amenorrea se hará como
sigue:
1. Determinación clínica
de las concentraciones de
estrógeno

 Concentraciones de folitropina
6. Imagen de Hipófisis y
el hipotálamo. Si la
determinación de
2. TSH sérica
prolactina esta elevada o
si se sospecha de una Para determinar si la paciente tiene
amenorrea hipotalámica amenorrea hipergonadótropa
FSH 25- 40 mUI/ml en al menos dos
muestras de sangre

5. Ecografia vaginal: para

determinar el número de
3. Prolactina Sérica
folículos antrales en los
ovarios.

4. FSH sérica

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012​​
 z

Tratamiento de la mujer con

z
amenorrea con anatomía
pélvica normal y caracteres
sexuales secundarios
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 HIRSUTISMO

La causa más común es el Síndrome de ovario

poliquístico

ANTICONCEPTIVOS
ORALES: Disminuye la ANDRÓGENOS:
producción de Espironolactona
andrógenos ováricos

HIDROCLORURO DE
EFLORNITINA: Crema
AGONISTAS
tópica mejora el
GnRH:Producción de
hirsutismo facial, 4 a 8
estrógenos ováricos
semanas tras el
tratamiento.

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 INDUCCIÓN DE LA OVULACIÓN

La gestación y el tratamiento con anticonceptivos orales antes o después de

tener hijos pueden proteger frente al cáncer de ovario

Indicado en pacientes con

Contraindicado:
concentraciones
CITRATO DE Embarazo,, enfermedad
adecuadas de estrógeno y
CLOMIFENO hepática y presencia de
valores normales de FSH y
quistes ováricos
prolactina.

Mujeres con SOP, que no

Complicaciones
ovule o no quede
Pauta utilizada 5mg diarios principales: Gestación
embarazada , tratamiento
durante 5 días múltiple y Síndrome de
con gonadotropinas
hiperestimulación ovárica.
exógenas.

GnRH será efectiva en

pacientes con anovulación
crónica asociada a bajas
concentraciones de
estrógenos y
gonadotropinas

Berek JS. Berek y Novak. Ginecología. 15th ed. Barcelona: Wolters Kluwer; 2012​​
z

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