R2 Paola Oliver Rengifo
Los
agentes inotrpicos son los frmacos que aumentan la fuerza de contraccin del corazn.
El aumento de la contractilidad miocrdica es una consecuencia directa del AMPc intracelular AMPc maximiza la liberacin de calcio desde el RS hacia el aparato contrctil, que en definitiva genera la fuerza de
Inotrpico
Facilita el calcio intracitoplsmico, el cual
interacta en la va final con el complejo de troponina la fuerza de contraccin
Vasodilatador (inodilatador)
Mediada por la accin del AMPc, que estimula la
accin de las bombas de Na+/K+ y Na+/Ca++ Na y Ca en citoplasma relajacin del msculo liso vascular
Lusitrpico:
AMPc facilita la fosforilacin de fosfolambn
rpido secuestro del Ca intracelular hacia RS acortando velocidad de contraccin y tiempo de relajacin (mejora la disfuncin diastlica)
Agonistas betaadrenrgicos o (simpaticomimticos):
Dopamina, dobutamina, isoproterenol, adrenalina,
noradrenalina, entre otros Promueven la sntesis de AMPc
Inhibidores de la fosfodiesterasa III:
Amrinona, milrinona, vesnarinona, enoximona, entre
otros
Disminuyen la degradacin del AMPc catalizada
precisamente por la enzima fosfodiesterasa III
Sensibilizadores del calcio:
Levosimendan, Pimobendan
Efecto
inotrpico y cronotrpico positivo. de desensibilizacin o regulacin a la baja de los receptores por estimulacin prolongada
la densidad del nmero de receptores
Fenmeno
(50-60%) como la calidad de las seales de transduccin.
Adrenalina
y noradrenalina: inotrpico y cronotrpicos (+), adems vasoconstrictores limita su uso en IC descompensada dosis dependiente, suele asociarse a dobutamina no produce mayor aumento de FC, adems P de
Dopamina:
Dobutamina:
Efecto: aumentan el gasto cardaco y reducen las presiones de llenado, adems de provocar vasodilatacin sistmica y pulmonar. Sinergia inotrpica asociada a dobutamina:
la sntesis de AMPc y los inhibidores de la
fosfodiesterasa reducen su catabolismo.
Indicacin:
Falta de respuesta a la dobutamina Bajo gasto asociado a P elevadas de llenado
con resistencia vascular sistmica normal o elevada e hipertensin pulmonar
Efecto inotrpico Mecanismo:
y vasodilatador
Se une a troponina C, acelera la interaccin
entre miosina y actina aumenta la fuerza contraccin Abre canales de K en msculo liso vascular (coronario y sistmico vasodilatador Inhibe fosfodiesterasa III a dosis altas aumenta disponibilidad de Ca Inhibicin de la endotelina-1 vasodilatacin pulmonar, reduciendo P capilar pulmonar y RVP.
Vida media: 1 hora Metabolismo: heptico y eliminacin renal Forma 2 metabolitos que alcanzan concentraciones mximas en 75-80h EFECTO hasta 7 DIAS Eliminacin: 3-7 das Dosis de carga: 3-12 g/kg/10 minutos, luego Infusin continua de 0.05 g/kg/min, hasta 0.02 g/kg/min. Titular durante 1
Efectos adversos: nuseas, hipotensin, taquicardia, o extrasistolia. Frecuencia: 6.8% vs 18.4% en placebo o dobutamina.
Precauciones:
Miocardiopata hipertrfica, insuficiencia renal y heptica grave y disminucin de volumen intravascular, taquicardias supraventriculares con conduccin aberrante
Milrinone:
Mecanismo:
Inhibicin electiva y competitiva de la isoforma intracelular fosfodiesterasa III, incrementando los niveles intracelulares del segundo mensajeroAMPc inotrpico positivo y vasodilatador ndice cardaco y RVS y RVP, sin modificar el consumo miocrdico de oxgeno
Efecto:
Metabolismo
escaso mediante oxidacin y glucoridacin hepticas Unin a protenas plasmticas es 70%; Excrecin: 80-85% en forma inalterada por va renal Vida media: 1-3 horas
de carga: 50 /kg; lento en 10 minutos. Dosis de mantenimiento: 0.375 a 0.75/kg/min, ajustar de acuerdo a la respuesta hemodinmica y clnica del paciente. Dosis mxima diaria de 1.13 m/kg. Inicio de efecto: 15 min precaucin con hipotensin severa
Dosis
Indicaciones:
Tratamiento a corto plazo de ICC grave, excepto luego de IMA y choque cardiognico. En IC de bajo gasto posterior a ciruga cardaca que se sometieron a circulacin extracorprea. En dosis bajas, por infusiones cortas (puente) en pcte que sern sometidos a trasplante cardaco.
Efectos adversos
Arritmias
19%, hipotensin 2.9% y angina 1.2%. Cefalea leve a moderada 2.9%. Hipocalemia 0.6%; temblor 0.4% y trombocitopenia 0.4%.
El
incremento intracelular del AMPc y Ca++ es beneficioso desde el punto de vista contrctil pero, de forma paradjica, puede producir efectos perjudiciales:
consumo metablico tisular
(taquicardia y mayor poscarga) Arritmias Exacerbacin de isquemia subyacente Cardiotoxicidad e incluso necrosis
Su
uso por va oral o de forma prolongada, se ha asociado a un incremento del riesgo de mortalidad total y cardiovascular, principalmente por arritmias
Digoxina:
nica opcin VO vigente
No ha demostrado disminucin de la
mortalidad En el DIG Trial, se constataron 1.181 muertes en el grupo digoxina y 1.194 en el grupo placebo (p=0,80)
Disminuye
riesgo de muerte y de hospitalizacin por empeoramiento The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and morbidity in de la IC. patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525-33
Endovenosos: Indicaciones
Tratamiento de la descompensacin, como puente para tto definitivo (trasplante, revascularizacin, recuperacin) o bien como recurso paliativo (no candidatos a trasplante). La dobutamina y la milrinona son los agentes ms utilizados, con mojores resultados con milrinona.
El
uso de inotrpicos endovenosos en pcte con IC aguda, debe limitarse a pcte con evidencia clnica de alteracin de la perfusin de rganos (<10% de pcte con IC aguda) restaurar le estabilidad hemodinmica y mejorar la funcin de rgano blanco.
Objetivo
Tratamiento inotrpico en la insuficiencia cardaca: aspectos generales y resultados clnicos Med Clin (Barc) 2004;122(7):269-74
Inotropes in the management of acute heart failure. Crit Care Med 2008; 36[Suppl.]:S106S111
Efficacy and safety of intravenous levosimendn compared with dobutamine in severe lowoutput heart failure (the LIDO study): a randomised trial. Lancet 2002;360:196-202.
