NEURO

MONITORIZACIÓN
MR1. ANGELA VICTORIA BARRIENTOS CAYO
 CONTROL DEL ESTADO ENCEFÁLICO
DURANTE LA ANESTESIA GENERAL Y LA
SEDACIÓN

La anestesia general es un proceso

reversible provocado por fármacos. El estado fisiológico del paciente
Compuesto por cuatro estados con anestesia general se controla
fisiológicos y conductuales: habitualmente mediante el
inconsciencia, amnesia, analgesia, electrocardiograma y el manguito
inmovilidad. de presión arterial o mediante un
Estabilidad de los sistemas catéter arterial, para controlar el
autónomo, cardiovascular, sistema cardiovascular.
respiratorio y termorregulador.
La ecocardiografía transesofágica puede usarse de
manera intermitente para obtener información
visual directa de la anatomía y la función cardíaca.

El termómetro hace un seguimiento de la

temperatura corporal.

La relajación muscular se controla principalmente

con un dispositivo de estimulación en series de
cuatro, y de manera más somera observando los
cambios del tono muscular o del movimiento
 INDUCCIÓN DE LA ANESTESIA
GENERAL

El seguimiento del estado

El control del grado de encefálico del paciente, se
consciencia del paciente La inconsciencia se produce realiza mediante control de
empieza en la inducción de en 10-30 s habitualmente. los signos fisiológicos del
la anestesia general. paciente y del índice de
EEG.
 SIGNOS FISIOLÓGICOS DE
PÉRDIDA DE LA CONSCIENCIA
Esta transición a la
Se pide al paciente que cuente inconsciencia puede Las excursiones laterales de los
atrás desde 100, el paciente no comprobarse con facilidad ojos durante la persecución
llega, por lo general más de allá pidiendo al paciente que persiga suave disminuyen, puede
de 90-85. con suavidad el dedo del aparecer nistagmo.
anestesiólogo.

Los reflejos oculocefálico y

Aumenta el parpadeo y los ojos El paciente habitualmente
corneal quedan abolidos, pero la
se fijan bruscamente en la línea queda apneico, atónico e
respuesta pupilar a la luz se
media. insensible.
mantiene intacta.
La pérdida de Efectos de los anestésicos en los

consciencia:
centros de vigilia cercanos.

La abolición de los
reflejos oculocefálico y
Efectos inhibidores del anestésico
corneal, la apnea y la
atonía se producen al
La apnea:
en los grupos respiratorios
posteriores y anteriores en el
bulbo raquídeo y en la
mismo tiempo que la
protuberancia, respectivamente. pérdida de la
consciencia.

Acción anestésica en diversas

zonas de las vías motoras entre las

La atonía:
áreas motoras primarias y la
médula espinal. Las zonas más
probables del tronco encefálico
son los núcleos reticulares
protuberanciales y bulbares.
 SIGNOS FISIOLÓGICOS Y VÍA
AUTÓNOMA-BULBAR-NOCICEPTIVA
Cambios de la frecuencia cardíaca, de la presión arterial y del movimiento son las mediciones utilizadas
habitualmente para hacer un seguimiento de la anestesia.

Cuando el estado de anestesia general es inadecuado para el grado de estimulación (nociceptiva) quirúrgica, la
frecuencia cardíaca y la presión arterial suben mucho.

Los cambios pueden explicarse en términos del circuito autónomo-bulbar-nociceptivo (ABN), formado por la
vía espinorreticular, los circuitos de vigilia del tronco encefálico, y las vías eferentes simpáticas y
parasimpáticas.
 Si el estímulo nociceptivo
También se ha estudiado la es suficientemente intenso
Otros signos de
respuesta cutánea y la administración de
antinocicepción inadecuada
galvánica como medida anestésicos es inadecuada
son sudoración, lagrimeo,
posiblemente más objetiva para mantener la
dilatación pupilar, y
de la antinocicepción. Sin inconsciencia, los cambios
recuperación del tono
embargo, no se utiliza de en el EEG o en el índice
muscular y del
manera generalizada en la EEG pueden avisar de la
movimiento.
práctica clínica. recuperación de la
consciencia.
 La incidencia
global de despertar
intraoperatorio en
adultos = 0.1 a
los monitores de anestesia 0.7%, y en niños = Disminución de 8.5% en la
reduce hasta un 32% el consumo 0.8% presencia de delirio
de anestésico, disminuye la postquirúrgico y una menor
incidencia de despertar disfunción cognitiva tres
intraoperatorio y minimiza el semanas después de la
tiempo de emersión anestesia.

La alta incidencia
Cirugías de
motivó el diseño de
trauma= 11 al 43%,
estrategias y
en cirugía cardíaca=
tecnología que
14 al 23%, y en
permitieran
obstétrica = 0.9 al
eliminar este
5%.
fenómeno.
MONITORIZACIÓN DE LA
SEDACIÓN la valoración del nivel de conciencia
ante estímulos externos.

Sedación superficial:

Las escalas de Ramsay y RASS

(Richmond Agit at ion-Sedat ion
Scale) son las más difundidas.

En la actualidad hay varios

dispositivos de monitorización de la
Sedación profunda: sedación profunda basados en sistemas
de interpretación
electroencefalográfica
 TIPOS DE MONITORES DE
PROFUNDIDAD ANESTÉSICA
Monitorización activa: Monitorización pasiva:

En la cual se mide una respuesta

específica del EEG a estímulos acústicos
En la cual se analizan parámetros calculados a partir de
definidos. la actividad espontánea del EEG.

NARCOTREND
PEA PEA con A-
(evaluar la PSI (índice de
(potenciales Línea índice de BIS (índice
ENTROPIA Profundidad de estado del
evocados autorregresión biespectral)
la Anestesia en paciente)
auditivos) (AAI)
Niños)
 ÍNDICE BIESPECTRAL
El 100 corresponde a estar
El algoritmo procesa el EEG casi
El índice biespectral (BIS) es una completamente despierto y el 0
instantáneamente y computa un
escala para controlar el grado de corresponde a un estado profundo
valor de índice entre 0 y 100 que
consciencia en los paciente con de coma o de inconsciencia que
indica el grado de consciencia del
anestesia general y sedación. se refleja en un EEG isoeléctrico
paciente.
o plano.

El algoritmo BIS mide Sin embargo, se sabe que el BIS

características específicas y usa combina información de tres El algoritmo BIS está patentado y
un método de ponderación análisis EEG: el espectrograma, la informatización utilizada para
predeterminado para convertir el biespectro y una evaluación en obtener el índice no es de
estas características en el valor el dominio tiempo de brote- conocimiento público.
índice. supresión.
FUNCIÓN:
El BIS detecta cambios producidos por factores que
modifican la actividad metabólica cerebral:

Enfermedad
Anestesia Temperatura Sueño natural Isquemia
neurológica
 En la educción se
Durante el produce una subida
Durante la inducción mantenimiento de la rápida y constante del
de la anestesia se anestesia se debe BIS hasta producir un
produce un descenso mantener un índice estado compatible con
brusco del BIS. estable entre 40 y 60. la extubación

El momento de la Con valores mayores

intubación produce una puede producirse
estimulación = despertar
pequeña elevación del intraoperatorio y con
BIS. menores conseguir una
hipnosis muy profunda
depresión
cardiovascular y
respiratoria.
ELEMENTOS DEL EQUIPO BIS
Monitor BIS®: valor y la tendencia BIS y datos adicionales como
índice de calidad de señal, electromiografía, tasa de supresión o
EEG

Convertidor digital de señal (DSC): Recibe, amplifica y digitaliza la señal

del EEG en bruto para su procesamiento y análisis posterior.

Sensor BIS: adulto o Standard, Pediatric y Quatro. Este sensor consta de

cuatro electrodos numerados y Sensor Bilateral® consta de 6 electrodos
con los que se monitorizan ambos hemisferios cerebrales.
 PREPARACIÓN Y
COLOCACIÓN DEL SENSOR
Preparación minuciosa de la piel, En primer lugar, se sitúa el
Elección de la zona antes de
se limpia con una gasa mojada en electrodo número 4 con la
colocar el sensor.
alcohol y se deja secar. curvatura paralela a la ceja.

Finalmente, se pone el electrodo

Los electrodos 2 y 1 número 3, a la altura de la línea
respectivamente, este último quede imaginaria que une ambos ojos y a El sensor debe quedar oblicuo y no
aproximadamente 5 cm sobre el media distancia entre el ángulo paralelo a las cejas.
puente de la nariz. externo del ojo y la parte anterior
de la raíz del pelo.

Posteriormente, conectaremos el
Presión en el centro durante 2-5 sensor a la unidad DSC y ésta al
segundos. monitor. Situar en la cabecera del
paciente
 El óxido nitroso aumenta Dexmedetomidina, las
Ketamina se acompaña la amplitud de la oscilaciones lentas son
de oscilaciones de actividad EEG de prominentes, pero el
frecuencia alta frecuencia alta y paciente puede Los valores BIS son El monitor BIS se usa
prominentes en vez de disminuye la amplitud de despertarse con facilidad menos fiables también en para prevenir el despertar
oscilaciones de ondas la actividad EEG de mediante órdenes la infancia. intraoperatorio.
lentas, inconscientes y frecuencia baja, pero su verbales o sacudida
tener un índice alto. efecto en el BIS es escaso ligera, no produce
o nulo. inconsciencia profunda.
PATIENT SAFETY INDEX
El Patient Safety Index (PSI), un
algoritmo patentado que valora el
Sin embargo, el intervalo del PSI que
grado de consciencia basándose en el
indica que el paciente está
EEG de los pacientes que reciben
inconsciente es de 25 a 50.
anestesia general o sedación. Se
gradúa también entre 0 y 100.

Este monitor se ha estudiado con

Puede proporcionar también
menos frecuencia en investigaciones
información ambigua con ketamina,
clínicas y no ha alcanzado el mismo
óxido nitroso, dexmedetomidina y en
grado de uso clínico que el monitor
los pacientes pediátricos.
BIS.
NARCOTREND
Es un dispositivo EEG ideado
El estado A corresponde a un
para controlar el grado de
paciente despierto, mientras que
consciencia, usa un algoritmo
el estado F corresponde a brote-
patentado que convierte el EEG
supresión progresiva hasta
en diferentes estados
alcanzar un estado isoeléctrico.
denominados de A a F.

La versión nueva del monitor

Narcotrend incorpora un índice Su eficacia ha sido variable. El
Narcotrend, graduado entre 0 y uso clínico del Narcotrend ha sido
100. Además, el monitor más limitado que el del BIS y el
Narcotrend muestra la señal EEG PSI.
sin procesar y su espectrograma.
 ENTROPÍA
El algoritmo del dispositivo de GE
La entropía mide el grado de utiliza el análisis del dominio
alteración, o la falta de sincronía o frecuencia, combinado con brote-
de regularidad en un sistema. supresión para medir la entropía del
EEG.

Una característica evidente de

inmediato en el EEG, cuando los
El algoritmo de entropía utilizado
pacientes pasan a través de grados
en el dispositivo de entropía de GE
de inconsciencia más profundos, es
es de dominio público
que los patrones se vuelven más
regulares y ordenados.
 El primero es la entropía de respuesta
El monitor Entropy muestra dos
(ER), y el segundo, la entropía de
números de entropía.
estado (EE).

La ER hace un seguimiento de los

cambios de potencia EEG en el Cuando un paciente está más
intervalo superior de frecuencia de 0,8- profundamente inconsciente, la ER baja
47 Hz, mientras que la EE hace un más rápido que la EE, lo que permite
seguimiento de los cambios de potencia distinguir la inconsciencia de los
EEG en el intervalo inferior de artefactos por movimiento.
frecuencia de 0,8-32 Hz.

El monitor Entropy, igual que el BIS y

Las puntuaciones Entropy pueden ser
el PSI, pueden mostrar lecturas
engañosas cuando un paciente recibe
paradójicamente altas con ketamina o
Dexmedetomidina
con óxido nitroso.
 La ES tiene una
El monitor de Una anestesia escala adimensional
entropía adquiere insuficiente, y si la de 0 a 91 y la ER 0
señales de EEG y estimulación a 100 y el valor
EMG de un sensor continúa es muy para anestesia
desechable probable que tenga general
colocado en la tendencia a la recomendado es de
frente del paciente. emersión. 40 a 60.

Este monitor La ES se calcula

incluye EMG para considerando
identificar algunos principalmente el
estímulos externos EEG y la ER
como el dolor considera también
producido por el el EMG.
procedimiento
quirúrgico.
RANGOS DE ENTROPÍA
USO CLÍNICO DE LA ENTROPÍA

Tras colocar el sensor, el monitor Durante el estado de vigilia e inducción Una disminución en la medición de la
iniciará la medición comprobando la hay una diferencia entre ambas Entropía permite al médico observar el
integridad del sensor y el nivel de Entropías que indica la presencia de momento en el que el paciente pierde la
impedancia. actividad muscular facial. capacidad de reacción
 Ambas Entropías se estabilizan durante la
En la pantalla se puede seleccionar la tasa de
intervención. Los picos puntuales de la RE Al final de la intervención, se observa un
supresión (BSR) para indicar la cantidad de
durante la cirugía están provocados aumento de ambas Entropías.
períodos silenciosos en la señal cruda de EEG
principalmente por la activación de la FEMG.
OTROS MÉTODOS PARA CONTROLAR
EL GRADO DE CONSCIENCIA

El Cerebral State Monitor, el Snap Index y el AEP

Index son otros métodos EEG estudiados y
aplicados en la práctica clínica.
SIGNOS FISIOLÓGICOS Y RECUPERACIÓN
DE LA CONSCIENCIA

Estos signos fisiológicos

aparecen con el descenso El retorno del tono
progresivo de los efectos muscular de las
El retorno de la
hipnóticos y extremidades superiores
respiración espontánea,
antinociceptivos de los e inferiores es otro signo
deglución, arcada,
anestésicos y el tubo clínico importante,
hipersalivación, lagrimeo
endotraqueal se convierte posturas defensivas
y gesticulación.
en un estímulo como para quitarse el
progresivamente más tubo endotraqueal.
nocivo.
No es necesario que el paciente responda a las órdenes para extubarlo. recuperando los
reflejos de las vías respiratorias y la función motora para ventilar y oxigenar con
respiración espontánea.

Responder correctamente a las órdenes verbales significa que el paciente está

interpretando bien la información auditiva.

La apertura de los ojos es, por lo general, uno de los últimos signos fisiológicos
observados en los pacientes que se despiertan de la anestesia general.
 alteración en el sueño (38.9% vs. 8.7%), 2) cefalea (27.8% vs. 4.8%), 3)
alteración del estado de ánimo (11.1% vs 4.8%), 4) alteración de la
memoria (11.1% vs 0%) y 5) muerte (5.6% vs 0%)
 El Índice Biespectral debe implementarse como monitoreo de rutina en
pacientes que tengan factores de riesgo para presentar complicaciones:
pacientes en edad senil, pacientes con patología neurológica, alteraciones
hemodinámicas, etc.
 Sin lugar a dudas la anestesia profunda acumulativa podría repercutir de
manera negativa en los pacientes que presentan factores de riesgo,
quedando claro que a mayor tiempo y mayor profundidad, el riesgo de
complicaciones se incrementa.
BLIBLIOGRAFIA:
 Miller, R. D., & Afton-Bird, G. (2020). Miller anestesia (9a. ed.). Madrid.
 Morgan, Edward G.; Mikhail M.S. y Murray M.J. Anestesiología Clínica. Ed. Manual
moderno. 6ª edición. 2018.
 Monitores de profundidad anestésica Dra. Ana Gabriela Gallardo-Hernández,* Dra. Ana Luisa
Hernández-Pérez,** Dr. José Antonio Sánchez-López,*** Dr. Germán Ordoñez-Espinosa,***
Dr. Sergio Islas-Andrade,* Dra. Cristina Revilla-Monsalve*, ARTÍCULO DE REVISIÓN Vol.
39. No. 3 Julio-Septiembre 2016 pp 201-204.
 Monitorización de la sedación profunda. El monitor BIS® S. Saboya Sánchez a , A. Martín
Vivas b , J.A. Silva Obregón c,*, M.Á. Romera Ortega a , C. Chamorro Jambrina a , I. La
Torre Marco a y E. Camarero Jorge, Enferm Intensiva. 2009;20(4):159-166.