Síndrome
coronario agudo
Dr. Adriel Ismael Alonso Batun
Residente primer año medicina interna
Universidad Autónoma de Yucatán
DEFINICIÓN
Afección aguda en los vasos coronarios que genera isquemia
INFARTO AGUDO DE INFARTO AGUDO DE
MIOCARDIO SIN MIOCARDIO CON
AINGINE INESTABLE ELEVACION DE ST ELEVACION DE ST
(NSTEMI) (STEMI)
FISIOPATOLO
GÍA
Nabel, E. G., & Braunwald, E. (2012). A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of Medicine, 366(1), 54-63.
Aguiar-Souto, P., & González-Juanatey, J. R. (2010). Angina crónica estable: fisiopatología y formas de manifestación clínica. Revista española de cardiología suplementos, 10, 11B-21B.
¿ANGINA?
Task Force Members, Montalescot, G., Sechtem, U., Achenbach, S., Andreotti, F., Arden, C., ... & Zamorano, J. L. (2013). 2013 ESC guidelines on the management of stable
coronary artery disease: the Task Force on the management of stable coronary artery disease of the European Society of Cardiology. European heart journal, 34(38), 2949-
3003
• Prolongada >20 minutos en reposo.
¿ANGINA
• De novo (<3 meses) de gran intensidad (CCS
INESTABLE? II o III)
• In crescendo (paso a CCS III en angina
previamente estable)
• Pos-infarto.
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CLASIFICACIÓN SEVERIDAD ANGINA
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¿ANGINA INESTABLE O IAM ?
LESION MIOCARDICA AGUDA
CURVA TROPONINA
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TIPO I RUPTURA DE LA PLACA ATEROMATOSA
TIPO II DESBALANCE ENTRE APORTE Y DEMANDA DE
0XIGENO
EJEMPLO: ARRITMIA, SEPSIS, CORE
ANEMICO…..
¿TIPOS DE TIPO III MUERTE SUBITA
IAM?
TIPO IV A– ANGIOPLASTIA
B—TROMBOSIS DEL STENT
C--- REESTENOSIS DEL STENT
TIPO V BY PASS
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• DOLOR RETRO ESTERNAL
• OPRESIVO
PRESENTACI
• IRRADIADO A MANDIBULA Y MIEMBROS
ÓN CLÍNICA SUPERIORES
• COMPLICACIONES (ARRITMIA, PARO O
FALLA CARDIACA)
EQUIVALENTES ANGINOSOS
• ANCIANOS, MUJERES, DM, ERC, DEMENCIA,
REVASCULARIZADOS.
PRESENTACI
ÓN ATÍPICA 1. NAUSEA
2. DISNEA
3. ALT. ESTADO CONCIENCIA
4. FATIGA
5. ¿EPIGASTRALGIA?
CLÍNICA
EKG TROPONINAS
-30% PUEDEN SER NORMALES. - RULE IN / RULE OUT
- a las 0-1 hora es ideal
DIAGNÓSTIC -NO CAMBIA CON RESPECTO A
- 0/2 h o 0/3h
- ¿OTROS
O 4A DEFINICION
-infradesnivel >0.05 mv -
BIOMARCADORES?
No de rutina
-supradesnivel transitorio - CK-MB posible uso en reinfarto
-BLOQUEOS DE RAMA NO SON
IAM
-bcri se considera solo si alta
sospecha.
EKG
3
NECROSIS
DOS DERIVACIONES
LESIÓN
CONTIGUAS
1
ISQUEMIA
EKG CRITERIOS
INVERSION ONDA T AISLADA INVERSION DE LAS ONDAS T >1 MM EN ≥ SIMETRIA
5 DERIVACIONES CONSIDERANDO I,II,AVL
Y V2-V6
INFRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST DEPRESION DEL PUNTO J
≥ 0.05 MM EN V2-V3
≥ 0.1 MV (1 MM) EN TODAS LAS DEMAS
SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST ELEVACION DEL PUNTO J HOMBRES
>0.1 MV (1MM) EN TODAS LAS 1. MENOR 40 AÑOS= 0.25 MV (2.5 MM)
DERIVACIONES EXCEPTO EN V2-V3 2. MAYOR 40 AÑOS= 0.2 MV (2 MM)
MUJERES
1.SIN IMPORTAR EDAD= 0.15 MV (1.5MM)
ONDA Q PATOLOGICA >25% DE LA AMPLITUD DEL QRS
>1 MM DE DURACION
PRESENCIA EN V1-V3
ALTERACIONES EN EL ST
NSTEMI
MAYOR GRAVEDAD STEMI
PATRONES ADICIONALES
PATRONES ADICIONELES
ENFERMEDAD MULTIVASO ELEVACION DEL ST EN aVR y V1
DEPRESION GENERALIZADA DEL ST
STEMI POSTERIOR DEPRESION AISLADA DEL ST EN V1-V3
*TOMAR DERIVACIONES POSTERIORES V7-V8-V9.
SI CUMPLE CON ELEVACION ST >0.05 MV (0.5MM)
STEMI VENTRICULO ELEVACION DEL ST EN aVR y V1 AISLADO
DERECHO
*SOSPECHARLO CUANDO TENEMOS STEMI INFERIOR ESPECIALMENTE SI ST EN
DIII>DII.
*tomar V3R-V4R SI ELEVACION >0.05 MV IAM VD.
PATRON DE WINTERS DESCENSO DEL PUNTO J, SEGUIDO DE UN SEGMENTO ST ASCENDENTE CON
ST-T POSTERIOR ONDA T DE BASE ANCHE PICUDA SIMETRICA.
OCLUSION SEVERA DESCENDENTE ANTERIOR.
PATRON DE WELLENS A V1-V4 ONDA T ISOBIFASICA
B V1-V4 ONDA T INVERTIDA SIMETRICA
OCLUSION SEVERA DESCENDENTE ANTERIOR.
CRITERIOS DE SGARBOSSA
ENZIMAS
MANEJO STEMI
MANEJO AGUDO
BETA-BLOQUEADOR
UNICO QUE HA DEMOSTRADO
DISMINUIR MORTALIDAD BLOQUEADOR rADP (inh. P2Y12) ESTATINAS
1. CLOPIDOGREL. 1. EFECTO PLEIOTROPICO
SUCCINATO DE METOPROLOL 12.5-25 MG 600 mg de carga y 75 mg/dia
2. TICAGREROL -Mejora tolerancia a la hipoxia.
*contraindicado en falla cardiaca aguda o 180 mg de carga y 90 mg/dia -Estabiliza la placa.
BAV de alto grado. 3. PRASUGREL
60 mg de carga y 10 mg/dia Atorvastatina 40 mg-80 mg
MORFINA Y OXIGENO
- MORFINA UNICAMENTE SI HAY DOLOR NITRATO ASPIRINA
SEVERO.
1. NO DISMINUYE MORTALIDAD 1. 300 MG Y 100 MG/DIA.
- OXIGENO UNICAMENTE SI HAY 2. UNICAMENTE SI EL PACIENTE ESTA
HIPOXIA. (ST02 <90%, PO2 <60 SINTOMATICO.
MMHG) 3. NO SE RECOMIENDA SUBLINGUAL.
4. SE RECOMIENDA IV.
MANEJO ELECCIÓN
• EL MANEJO FARMACOLOGICO NO ES SUFICIENTE
• SE REQUIERE UN MANEJO AGRESIVO = REPERFUSIÓN
TROMBOLISIS ANGIOPLASTIA CORONARIA PERCUTANEA
TIEMPO ES MIOCARDIO
RESOLUCIÓN ST EN >50%
PUERTA-AGUJA < 30 MIN
PUERTA-BALON < 90 MIN
VENTANAS DE INTERVENCIÓN
PCI ANTICOAGULACION DURANTE EL
PROCEDIMIENTO
PRIMERA LINEA= HNF
SEGUNDA LINEA= ENOXAPARINA O
BIVALIURDIN
ANTICOAGULAC FIBRINOLISIS ANTICOAGULACION POR 8 DIAS.
PRIMERA LINEA=HBPM
IÓN *FONDAPARINUX SI NO SE VA A REALIZAR
PCI.
MÉDICO (FUERA DE VENTANA) ANTICOAGULACION POR 8 DIAS.
PRIMERA LINEA= HBPM
SEGUNDA LINEA=HNF
MANEJO MEDIATO
• UCI 24 HORAS.
• ALTA 72 HORAS.
• ECOCARDIOGRAMA INTRAHOSPITALARIA
• PRUEBA DE ESFUERZO (?)
• EDUCACION
-TABAQUISMO
-OBESIDAD
-EJERCICIO
MANEJO CRÓNICO
• ANTIAGREGACION DUAL POR UN AÑO (TICAGRELOR >CLOPIDOGREL)
-RIESGO DE SANGRADO= 6 MESES
-RIESGO DE TROMBOSIS= 3 AÑOS
• ASPIRINA 100 MG/DIA POSTERIOR AL AÑO
• B-BLOQUEADORES ESPECIALMENTE SI HAY FALLA CARDIACA O DISFUNCION
VENTRICULAR
• ESTATINAS ALTA INTENSIDAD DE POR VIDA LDL <70 (LDL<54)
• SI QUEDO CON FALLA CARDIACA IECA / ANTAGONISTA ALDOSTERONA.
CONTROL A LAS 6-10 SEMANAS.
• NO SE ANTICOAGULA DE MANERA CRONICA.
MANEJO NSTEMI
MANEJO AGUDO
NO P2Y12
BETA-BLOQUEADOR ESTATINAS MORFINA Y OXIGENO
UNICO QUE HA DEMOSTRADO 1. EFECTO PLEIOTROPICO
DISMINUIR MORTALIDAD - MORFINA UNICAMENTE SI HAY DOLOR
-Mejora tolerancia a la hipoxia. SEVERO.
-Estabiliza la placa.
SUCCINATO DE METOPROLOL 12.5-25 MG - OXIGENO UNICAMENTE SI HAY
Atorvastatina 40 mg-80 mg HIPOXIA. (ST02 <90%, PO2 <60
*contraindicado en falla cardiaca aguda o MMHG)
BAV de alto grado.
NITRATO ASPIRINA
1. NO DISMINUYE MORTALIDAD 1. 300 MG Y 100 MG/DIA.
2. UNICAMENTE SI EL PACIENTE ESTA
SINTOMATICO.
3. NO SE RECOMIENDA SUBLINGUAL.
4. SE RECOMIENDA IV.
• NO REQUIERE UNA TERAPIA TRAN AGRESIVA
COMO STEMI
• NO SE REALIZA TROMBOLISIS
• DOS PASOS
1. ANTICOAGULACION
2. ESTRATIFICAR
PCI ANTOCOAGULACION DURANTE
PROCEDIMIENTO
PRIMERA LINEA= HNF
SEGUNDA LINEA= ENOXAPARINA O
ANTIACOAGULACI BIVALIRUDIN
ÓN
MÉDICO ANTICOAGULACION POR DOS DIAS
PRIMERA LINEA= ENOXAPARINA Y
FONDAPARINUX
ESTRATIFICACIÓN ¿RIESGO?
PROBABILIDAD ALTA ANGIOGRAFIA
PROBABILIDAD INTERMEDIA ANGIOGRAFIA COMPUTARIZADA POR TC
ECO STRESS EKG DE EJERCICIO
REALIZAR TROPONINA A LAS 3 HORAS
PROBABILIDAD BAJA DESCARTAR
GRACIAS………
