ESTUDIO DEL FACTOR N
IMPORTANCIA DE SU ESTUDIO
CONDUCTAS FRENTE A III A
IIIA por T3
N2
GRUPO MULTIDISCIPLINARIO (Neumonólogos ,
Cirujanos de Tórax , Oncólogos y Radioterapeutas)
TIENE DOS CAMINOS
CIRUGIA
FACTOR N
TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINARIO
QUIMIOTERAPIA ASOCIADA A CIRUGIA
ROSELL N=60 QT+Cir/ Cir . Sup. 17%/ 0%
ROTH N=60 QT+Cir/Cir 56%/15%
CONCLUYEN Es mejor QT+Cir y no
recomiendan la resección si hay N2 + en la
reevaluación.
ESTUDIOS CON N GRANDES
Berghmans N=590 Lung Cancer 2005
Burdett N=988 Cochrane Database 2007
Gilligan Lancet 2007
Tienen en común Hazard Ratio que entre 0 y 1
por lo tanto no significativo.
CONCLUSIONES
1) LOS DATOS ACTUALES NOS INDICAN UNA
LEVE TENDENCIA A FAVOR DE LA TERAPIA
NEOADYUVANTE EN ESTUDIOS INDIVIDUALES
NO DEMOSTRADO EN GRANDES SERIES
2) DOWNSTAGING CLINICO DE 40%-60% CON
TASAS DE RESPUESTA COMPLETA DE 5-10%
REPASO ANATOMICO
Limitaciones de la clasificación TNM de
2009
Las principales limitaciones derivan del carácter retrospectivo
de unas bases de datos que no fueron diseñadas para estudiar
dicha clasificación TNM y que carecen de detalles anatómicos
precisos sobre la extensión tumoral, el número y estaciones
ganglionares
afectadas o las diferencias entre las diversas formas de
enfermedad M1. Por este motivo, la propia IASLC ha puesto
en marcha
un proyecto prospectivo encaminado a actualizar de nuevo
la clasificación TNM en 2016
CAMBIOS EN LA LINEA MEDIA
LINEA MEDIA
La traslación de la línea media del mediastino superior
desde a línea media anatómica traqueal al margen
paratraqueal izquierdo. Esto afecta exclusivamente a las
estaciones paratraqueales superiores e inferiores
derechas e izquierdas. Esta modificación implica que los
ganglios afectados que estén a la izquierda de la línea
media anatómica, pero a la derecha de la
nueva línea paratraqueal izquierda, serán N2 para
tumores del pulmón derecho, pero N3 para los del
pulmón izquierdo.
Cambios 2011
ZONA SUPRACLAVICULAR
La creación de una zona ganglionar
supraclavicular que incluye los ganglios
supraclaviculares, los cervicales bajos (caudales
al borde inferior del cartílago cricoides) y los de
la fosa supraesternal. Si estos ganglios están
invadidos por tumor, se
clasifican como N3, independientemente del
lado del tumor
CAMBIOS EN ESTACION 1
ESTACION 7
• La ampliación de la estación ganglionar
subcarínica. Ahora incluye todos los ganglios
desde la bifurcación traqueal hasta el borde
superior del bronquio lobar inferior izquierdo y el
borde inferior del bronquio intermediario. Si están
afectados por tumor, estos ganglios se clasifican
como N2.
.
ESTACION 10
La incorporación de límites precisos para la
estación número 10 (pleura mediastínica) , la
hiliar, que facilitará la recogida prospectiva de
datos de cara a
dilucidar el papel pronóstico de esta estación,
cuya ubicación en
los otros mapas siempre ha sido controvertida.
Estadio clínico IA- IIIA potencialmente candidatos
a tratamiento radical, está indicada la realización
de
PET o PET/TC para la evaluación del mediastino y
detección de
posibles metástasis extratorácicas. Gr. R.:
consistente; Ev: moderada
(débil en estadio IA).
En ausencia de M1, si la PET muestra
hipermetabolismo en los ganglios mediastínicos,
es necesaria
la confirmación citohistológica (GrR: alta/Ev:
alta).
Si la PET es
negativa, puede procederse directamente a la cirugía, salvo en
las circunstancias siguientes:
a) ganglios mediastínicos de cuyo
menor diámetro es >15mm por TC con contraste;
b) se trata
de un tumor central (1/3 medial del hemitórax), habitualmente
en contacto con el mediastino;
c) el tumor tiene bajo SUVmax
(como algunos adenocarcinomas), o
d) existe sospecha de N1.
En estas circunstancias se recomienda confirmación citohistológica
de los ganglios mediastínicos previa a la intervención (GrR:
III A
• POR T3 Parrilla costal 59%
Bronquio Principal 7%
Pleura Mediastinica 7%
Pancoast -Tobías 15%
• POR N2
Tipos de N2
a) sintomático (insuficiencia respiratoria,
parálisis recurrencial o SVCS), la sobrevida a 5
años es inferior a 1 %,
b) Rx simple de tórax sin síntomas, su
expectativa de vida será inferior a 6 %.
c) TAC o mediastinoscopia, sin acompañarse de
ningún otro signo clínico, el pronóstico a 5
años es del 15 %.
Sobrevida según N
a) con afectación de una sola
zona N1 patológica (48%)
b) de múltiples zonas N1 patológicas (35%)
o una sola N2 patológica (34%)
c) múltiples zonas N2 patológicas (20%)
CONCLUSIONES de la SEPAR
• TAC o RM sintomáticos
Craneal
asintomáticos
Estadio III resecables estirpe no
epidermoide
CONCLUSIONES
del Consenso Argentino (2014)
Academia Argentina de Cirugía
A.A.C. ,
Asociación Médica Argentina
A.A.O.C ,
A.A. de Bronco-Endoscopia
A.A.M.R ,
Roffo ,
A.A. de Cancerología
S.A.C.T. ,
INDICACIONES DE MEDIASTINOSCOPIA
1) Todo paciente con sospecha o diagnóstico de CP y evidencia
por PET o TC de enfermedad mediastinal
2) Todo CP con Métodos no Invasivos (-) pero con
a)Tumor primario de + de 3 cm
b)Lesiones centrales
c)Adenocarcinoma
3) Se recomienda Bp. 4R, 4L, 7
MUCHAS GRACIAS
