LO QUE HEMOS VISTO
La historia
Relación La historia
Consentimiento clínica como
médico clínica
informado documento
paciente importancia
legal
DEFINICIONES IMPORTANTES
SIGNO
• Son las expresiones objetivas tangibles y aun
medibles de la enfermedad
• Manifestaciones subjetivas sentidas por el
SINTOMA
paciente y de los cuales el médico solo puede
tener conocimiento a través de la información
que le da el paciente o de algunas
manifestaciones indirectas.
CLASE 3
ANAMNESIS
Dra. Gardenia Valencia
Semiología
CUARTO SEMESTRE - C
PARA ESTA CLASE
• ANAMNESIS
• Datos de filiación
• Antecedentes patológicos personales
• Antecedentes patológicos familiares
• Habitos
• Motivo de consulta
• Enfermedad actual
RIST: ¨Nunca se aprecia mejor la experiencia clínica, la
ciencia, la penetración psicológica y la autoridad moral
de un médico que cuando se le escucha mientras
interroga a un enfermo ¨
DEFINICIÓN
Proceso de recopilación de
información sobre la historia clínica o
personal de un paciente. En medicina,
implica preguntas detalladas sobre
síntomas, antecedentes médicos,
tratamientos previos, alergias, estilo
de vida y cualquier otro factor
relevante para comprender la
condición actual del paciente.
SOBRE LA ANAMNESIS
PROPÓSITO
• Definir problemas con la información recopilada
Información
• Puede ser verídica o no
• Puede ser suprimida voluntaria e involuntariamente
Debe adaptarse a cada paciente
EL ENTORNO INFLUYE EN LA
ANAMNESIS
QUEJA PROBLEMA
PRINCIPAL ACTUAL
¿CUÁLES SON LOS PASOS?
Verifique la Diríjase a ellos
Muebles y
Preséntese identidad del de manera
artefactos
paciente educada
Paso inicial del
Póngase a las Escuche al
motivo de
órdenes paciente
consulta
NO IMPORTA TANTO EL
ORDEN, CUANTO LA
ANAMNESIS SEA COMPLETA
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE DATOS DE
FILIACIÓN
Nombre completo Edad Sexo/genero Lugar de nacimiento
Religión/orientación
Lugar de residencia Viajes frecuentes Estado civil
espiritual
Lateralidad/grupo
Instrucción Ocupación
sanguíneo
PATOLOGÍAS MAS COMUNES SEGÚN
LA EDAD
PATOLOGÍAS MÁS COMUNES SEGÚN
EL SEXO
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE DATOS DE
FILIACIÓN
Nombre completo Edad Sexo/genero Lugar de nacimiento
Religión/orientación
Lugar de residencia Viajes frecuentes Estado civil
espiritual
Lateralidad/grupo
Instrucción Ocupación
sanguíneo
RESIDENCIA Y LOCALIZACION
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE DATOS DE
FILIACIÓN
Nombre completo Edad Sexo/genero Lugar de nacimiento
Religión/orientación
Lugar de residencia Viajes frecuentes Estado civil
espiritual
Lateralidad/grupo
Instrucción Ocupación
sanguíneo
NO SE LE DA LA
IMPORTANCIA NECESARIA
Importante para el
paciente?
Importante para el
médico?
1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE DATOS DE
FILIACIÓN
Nombre completo Edad Sexo/genero Lugar de nacimiento
Religión/orientación
Lugar de residencia Viajes frecuentes Estado civil
espiritual
Lateralidad/grupo
Instrucción Ocupación sanguíneo
TRANSFUSIONES
ENFEMERDADES OCUPACIONALES
2. ANTECEDENTES PERSONALES
• Enfermedades diagnosticadas
• Hospitalizaciones
CLÍNICOS • Uso de medicación (con
prescripción o
automedicación)
• Tipo de cirugía
• Fecha estimada
QUIRÚRGICOS • Complicaciones
LESIONES Y DISCAPACIDADES SECUELARES
2. ANTECEDENTES PERSONALES
ALERGIAS
MEDICAMENTOSAS
Y OTRAS
3. HÁBITOS
FISIOLÓGICOS
• Micción: frecuencia, apariencia, cantidad, continuidad,
molestias
• Deposición: frecuencia consistencia, molestias,
estreñimiento
• Alimentación: numero de comidas, composición de las
comidas (Veganismo voluntario o involuntario)
• Sexualidad
3. HABITOS Y EXPOSICIONES LESIVAS
• Alcohol: edad de incio, frecuencia, tipo de alcohol, predominio horario,
cantidad, embriaguez, problemas sociales.
• Tabaco: edad de inicio, numero de tabacos o vapes, IPA (Índice paquetes año)
• Drogas recreativas: edad de inicio, frecuencia.
• Exposiciones ambientales: gases, sustancias químicas, humo
• Animales: domésticos o en el entorno
4. ANTECEDENTES FAMILIARES
5. CONDICIÓN SOCIOECONÓMICA
ALGUNAS
PARTICULARIDADES
PACIENTES FEMENINAS
• ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
Ciclos menstruales:
regulares, Gestas, abortos, PAP-TEST y
Menarquia Anticoncepción
dolorosos, uso de partos G:3 A:1 P:2 Mamografía
medicación
PACIENTES PEDIÁTRICOS
1.Antecedentes Perinatales:
1. Peso al nacer.
2. Término de la gestación.
3. Método de parto (vaginal, cesárea).
4. Complicaciones durante el parto.
5. Estado de salud al nacer.
6. Apgar score.
2.Desarrollo y Crecimiento:
1. Hitos del desarrollo (control cefálico, sentarse, gatear, caminar, hablar).
2. Patrones de crecimiento (peso, talla, perímetro cefálico).
3. Alimentación (lactancia materna, fórmula, inicio de alimentos sólidos).
3. Vacunas SE OMITEN ALGUNOS ITEMS
EJEMPLO DE VARIACIONES DE LA
ANAMNESIS
6. MOTIVO DE
CONSULTA
Es UNO, el más importante
REQUIERE
EXPERIENCIA
¿Qué le molesta?
¿Por qué ha venido a esta cita?
¿En que puedo ayudarle?
¿Qué es lo que más le molesta?
7. ENFERMEDAD O PROBLEMA
ACTUAL
Tomado de:
Semiología de
Guarderas
Tomado de:
Semiología de
Guarderas
ESCALAS INTENSIDAD DEL DOLOR
TIPO DE DOLOR
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
Tomado de:
Semiología de
Guarderas
Tomado de:
Semiología de
Guarderas
Tomado de:
Semiología de
Guarderas
Tomado de:
Semiología de
Guarderas
ALGUNAS
RECOMENDACIONES
CASOS ESPECIALES
Pacientes
Pacientes
Adultos con Emergencias
con Niños Estado etílico
mayores diagnósticos médicas
discapacidad
neurológicos
PUNTOS DIFÍCILES EN EL
INTERROGATORIO
GRUPOS VULNERABLES
PROTOCOLOS EXISTENTES PARA
MANEJO
Páginas
18-29
LA ANAMNESIS NO SE ESCRIBE EN
PIEDRA
Puede
Recopile la Interprete y
interrogar a
información resuma lo
los
faltante escuchado
familiares
PUEDE TENER UN FIN
PREVENTIVO
Si identifica factores de riesgo potencialmente corregibles menciónelos al paciente.
NO IMPONGA.
